Kılavuz

Giriş;

Bir anestezist için, havayolu zorluğu sıkıntılı bir durumdur.Bu bir çocuksa, olay daha da zorlaşabilir. Çeşitli doğumsal veya edinsel havayolu patolojilerinden kaynaklanan havayolu sorunları, çocuklardaki morbidite ve mortaliteyi de arttıracaktır.Zor havayolunun yönetiminde erişkinler için hazırlanmış kılavuzlar bulunmasına karşın, çocuklar için hazırlanmış kapsamlı bir kılavuz yoktur.

2012 yılında Difficult Airway Society (DAS)’nin destekleriyle, The association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APA) yaptığı bir konsensusa dayalı kılavuz yayınlanmıştır (1). 1-8 yaş arası çocuklarda zor havayolu için oluşturulan bu kılavuz, yeterli geniş randomize çalışmalar olmadığından, Delphitekniği kullanılarak İngiltere ve İrlanda’da 25 değişik hastanede çalışan gönüllü anestezistlerin, oluşturulan 3 ayrı senaryoda havayolu algoritmasının her adımını derecelendirmeleri ile elde edilmiştir. Kullanılan senaryolar;

1) Zor maske ventilasyonu

2) Zor entübasyon

3) Ventile edilemez, entübe edilemez başlıkları altında toplanmiştır.

Bu kılavuz,APA ve DAS tarafından 2012’de kendi sitelerinde yayınlanan  kılavuza dayanarak hazırlanmıştır.

Terminoloji;

Zor maske ventilasyonu, normal solunum fonksiyonu olan bir hastada maske ve saf oksijenle %90 O2 satürasyonunun devam ettirilmesinin imkansız olmasına denir.

Zor entübasyon, deneyimli bir anestezistin en azından 3 deneme sonucu entübasyonu gerçekleştirmesidir.

Zor havayolu iki büyük başlık altında toplanır;

1)  Beklenen zor havayolu

2)  Beklenmeyen zor havayolu; bu da iki alt gruba ayrılır,

I)  Ventile edilebilen/Entübe edilemeyen zor havayolu

II)  Ventile edilemeyen/ Entübe edilemeyen zor havayolu

İnsidans;

Erişkinlerde zor entübasyon oranı %5.8 (2), zor ventilasyon oranı ise %0.15 (3) olarak verilmektedir. Çocuklarda zor ventilasyon/zor entübasyon oranını araştıran geniş kapsamlı araştırmalar olmamasına karşın, Philadelphia Çocuk Hastanesinde yaklaşık 8800 çocuk olgudan elde edilen Zor Entübasyon Kayıtları’nın değerlendirilmesinde zor entübasyon oranı % 0.42, zor ventilasyon ise %0.02 olarak bulunmuştur (4). Erişkinle karşılaştırıldığında, çocuklarda zor entübasyon olasılığı daha az görünmekle beraber, 1 yaşın altındaki çocuklarda, daha büyük çocuklara göre daha fazladır (%0.24) (5).

Bebek ve çocuk havayolunun anatomik ve fizyolojik farklılıkları;

Bu farklar çocuğun yaşına ve ayına göre de değişmektedir. Bebeklerde daha küçük burun delikleri, sekresyonlar, ödem ve kan ile kolaylıkla tıkanabilir ve bir burun soluyucusu olan bebeğin solunum işini arttırabilir. Bebeklerde nazofarinkste adenoidler küçük, nazal septum daha dardır (6). Bebeklerin dilleri erişkine göre daha büyüktür, orofarinksi kaplar. Larinks ise daha küçük ve daha yüksektir, epiglottis daha sert ve omega şeklinde uzamış görünür. Oral kaviteyi dolduran dilin desteğiyle epiglottis ve yumuşak damak birbirine kenetlenir, larinksin yüksekte oluşuyla da bebek meme emerken aspire etmeden nefes alır. Yaşamın birinci yılında larinksin aşağıya inmesi insana has bir özelliktir (7). Yenidoğan, bebek ve küçük çocuklardaki yaşa bağlı bu anatomik farklılıklar, teknik olarak direkt laringoskopiyi erişkinden daha zor hale getirir. Yüz ileri ve düz bakacak şekilde başa (pozisyon verildiğinde, büyük kafa ve oksiput kemikleri) glottisin görüntüsünü daha kolaylaştırır. Bu, başın koklama pozisyonudur; bununla beraber boynun üzerinde başın  ekstansiyonu larinksin öne doğru yer değiştirmesine sebep olur ve larinksin görüntüsü zorlaşır. Göreceli olarak büyük dil ve genişlemiş tonsil ve adenoidler, özellikle ağzın kapalı olduğu balon-maske ventilasyonu esnasında havayolu obstrüksiyonunu arttırır. Valleküla daha sığ olduğundan, laringoskop bleydinin ucuna daha az uyumludur. Daha kısa ve arkaya doğru yönlenen epiglot ekseni, laringoskopi esnasında epiglotun kaldırılmasını daha zorlaştırır. Aritenoidlerin çıkıntısı, daha aşağı anterior komissür girişi ve dar krikoid halka, endotrakeal tübün kolayca girişini engeller. Balon-maske ventilasyonu esnasında ortaya çıkabilecek gastrik distansiyon, diyaframın yukarı doğru hareketine neden olabilir ve ventilasyon ve oksijenizasyon daha zor hale gelebilir.

Bebek Ve Çocukta Zor Havayolunun Değerlendirilmesi

1) Öykü; Öncelikle ebeveynlerden iyi bir öykü alınmalıdır. Çocuğun doğumu ve gelişiminin detayları öğrenilmeye çalışılmalı, miyadında veya prematüre doğum, doğum sonrası solunum sıkıntısı, apne varlığı, ventilatör tedavisi görüp görmediği, yapılmışsa süresi sorulmalıdır. Yine bebeklerde ve küçük çocuklarda beslenme esnasında solunum zorluğu koanal atrezi, fonasyon bozuklukları ise laringomalazi ve vokal kord paralizisi nedeniyle olabilir (8). Çocuklarda büyük tonsil ve adenoidler, horlama ve burundan konuşmaya sebep olabilir. Özellikle şişman çocuklarda obstrüktif uyku apnesi sorulmalıdır. Çok önemli bir belirti olan öksürük, üst solunum yolu enfeksiyonları ile olabildiği gibi, krup tipi öksürük subglottik stenozu da gösterebilir (6).

Bütün bunlara ilaveten, çocuğun sahip olduğu fark edilebilen doğumsal sendromların yanı sıra, fark edilmeyen, fakat ailenin bildiği sendromlar da soruşturulmalıdır. Geçirilmiş travma, juvenil romatoid artrit, obezite gibi edinsel sorunlar da zor entübasyon nedeni olabilirler (9). Çocuk daha önce bir operasyon geçirmişse, entübasyonu ve ventilasyonuyla ilgili bir zorluğun olup olmadığı araştırılmalıdır.

2) Havayolunun Muayenesi; Havayolunun muayenesi erişkinde genel bir inspeksiyonla başlar, hastanın yüzünün ön ve yandan görünüşüne bakılır, havayolu zorluğuna neden olabilecek işaretler aranır. Üst kesici dişlerin uzunluğu, çenenin normal kapanmasında ve volonter protrüzyonla mandibular ve maksiller ön dişlerin ilişkisi gözden geçirilir. Hastanın dişlerinin protez olması veya eksik, sallanan dişler de havalanmayı ve entübasyonu zorlaştırabilir. Uvulanın görünümü, damağın şekli, mandibular boşluğun uygunluğuna bakılır. Kesici dişler arasındaki mesafenin, tiromental, sternomental mesafelerin ölçümleri yapılır. Boynun uzunluğu, kalınlığı, baş-boyun hareketliliği kontrol edilir. Bu testlere en son üst dudağı ısırma eklenmiştir (10). Bebek ve küçük çocuklarda havayolunun muayenesi, kooperasyon kurulamadığı için zordur.

Çocuklarda yüzün önden ve yandan gözlenmesi, zor entübasyon olasılığı hakkında çoğunlukla fikir verir (Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar sendromları, hemifacial   mikrosomi,   mukopolisakkaridoz).   Yüzün   ifadesi   önemlidir.   Burun kenarlarının genişlemesi, solunum sıkıntısını düşündürür, buna siyanoz eşlik edebilir. Görünüşündeki nöromusküler hastalık, mandibular hipoplazi, mikrognati, yüzde asimetri gibi anomaliler ve dismorfik özellikler kaydedilmeli, burun deliklerinin açıklığı, nazal sekresyon kontrol edilmelidir. Mümkün olursa, dil, diş, farinks, sert ve yumuşak damak değerlendirilmelidir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, erişkinlerde kullanılan ve damak görünümünün derecesini gösterenMallampati sınıflamasına bakılamaz, ancak “ağzını aç” ve “dilini çıkar” gibi emirlere uyabilen daha büyük çocuklarda uygulanabilir. Bu sınıflama, uvulanın tam olarak  görünmesinden, yumuşak damak görünmeyene kadar, 4 evreye ayrılır. 6-12 yaşları arasındaki çocuklarda diş kayıpları olağandır. Ağız açıklığı kontrol edilmelidir. Boynun yapısı, hareketliliği, lenfadenopati ve boyun kitleleri açısından muayenesi önemlidir. Boyun hareketinin ve kesici dişler arasındaki açıklığın kısıtlı olması entübasyonu zorlaştıracaktır. Erişkinde minimal 3 cm olan hiyomental mesafe, yeni doğanda 1.5 cm’dir. Emirlere uyabilen çocuklarda, kendi ellerinin işaret, orta ve yüzük parmaklarını çene altına koymaları istenerek tiromental mesafeleri ölçülebilir. Göğsün şekline de bakılmalıdır. Stridor varsa kaydedilmelidir. Yeni bir araştırmada 1 yaş altı çocukların alt dudak kenarı ve çenenin ucu (mentum), kulak tragusu ve ağız köşesi, kulak memesi ve ağız köşesi arasındaki mesafe denklikleri ile zor laringoskopi arasında ilişki bulunmuştur (11).

Premedikasyon

Zor entübasyon olasılığı olan çocuklarda, solunum depresyonuna neden olmayacak fakat çocuğun anksiyetesini ve korkusunu azaltacak sedasyon faydalı olacaktır (12). Benzodiazepin grubundan midazolam, kısa etkisi ile tercih edilecek bir sedatiftir. Antikolinerjikler, sekresyonları ve laringospazm olasılığını azaltarak faydalı olabilir, aynı zamanda ortaya çıkabilecek bradikardiyi de engeller. Kusma ve regürjitasyon olasılığı olan hastalarda H2 reseptör blokörleri ve metoklopramid kullanılması düşünülebilir (13).

KILAVUZ 1: ZOR MASKE VENTİLASYONU

Basamak A

Başa pozisyon verilmesi; Başa ‘koklama’ pozisyonu verilir, çene angulus mandibuladan 3.ve 4. Parmaklar yardımıyla öne çekilerek ileri itilir, havayolu açıklığı sağlanır. Eğer çocukta havayolu obsrüksiyonu varsa yan pozisyona alınır.

2 yaş altı çocuklarda omuz altına bir rulo koyulabilir.

Krikoid basının derecesi iyi ayarlanarak laringeal girişin distorsiyonu ve oklüzyonu önlenebilir.

İki el tekniği, tek el tekniğine göretidal volümü daha fazla düzeltebilir.

Ekipman; Kullanılan ekipmanla ilgili bir şüphe varsa ambu kullanımına geçilmelidir. Zor maske ventilasyonu nedenleri arasında anestezi derinliğininyetersiz oluşu,laringospazm veya gastrik distansiyon olabilir. Bu durumda anesteziyi derinleştirmek ve CPAP uygun olacaktır.

Basamak B

Anestezi Derinliği; İlk girişim orofaringeal havayolunun konmasıdır. Zor maske ventilasyonunun nedenleri yetersiz anestezi derinliği, laringospazm, kötü pozisyon, bilinmeyen anatomik anomalilerdir.

Laringospazm ortaya çıktığında çocukta iv yol olup olmaması yaklaşımı değiştirir, eğer   yoksa;   %100   O2veCPAP,   anestezinin   derinleştirilmesi,  gerekirse im.

süksinilkolin (bu konuda konsensus     yok) yapılır.Eğer iv. yol varsa ; %100 O2 ile CPAP, propofol, O2 satürasyonu <%70 in altına düşüyorsa süksinilkolin yapılabilir.

Roküronyumda, süksinilkolin kullanmamış anestezistler tarafından tercih edilebilir. Gastrik  Distansiyon;  Pediyatri  pratiğinde  sık  görülür.  Zor  ve  uzayan,  inflasyon basınçları yüksek maske ventilasyonlarında görülür. İyi yerleştirilmiş supraglottik havayolu ve endotrakeal tüp arasında gastrik distansiyon miktarı açısından bir fark yoktur.

Kas gevşeticiler maske ventilasyonunu kolaylaştırır, fakat yapıldıktan sonra trakeal entübasyon düşünülmelidir.

Zor Maske Ventilasyonu- 1-8 yaş arası çocuklarda rutin anestezi indüksiyonu  esnasında

Basamak C

Supraglottik havayolu aygıtları; Bunlar ikinci basamak havayolu aygıtlarıdır.

Nazofaringeal havayolu, ağızın açılamadığı ve supraglottik havayolu yerleştirilemediği durumlarda kullanılır.

İkinci nesil supraglottik havayolu aygıtları düşük PIP ile daha iyi ventilasyon sağlar. Üç yerleştirme teşebbüsüne rağmen yapılamıyorsa, daha fazla Supraglottik havayolu yerleştirmekten vazgeçilmelidir.

Eğer çocukta malpozisyon,ekipman malfonksiyonu, bronkospazm ve pnömotoraks varsa oksijen satürasyonuna bakılır; %80’in üstündeyse çocuk uyandırılır. % 80’in altındaysa kas gevşeticiler ile entübe edilir.

Eğer entübasyon yapılamazsa, 3. senaryoya geçilir (EE/VE=entübe edilemez,ventile edilemez).

KILAVUZ 2; BEKLENMEYEN ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON

Delphi grubu direkt laringoskopi esnasında iyi görüntü elde etmek içinentübasyon teşebbüsünden önce güvenli venöz /intraossöz girişim, tam monitorizasyon, orogastrik/nazogastrik tüp, vokal kordlarda yeterli gevşeme,veiyi anestezi derinliğiniönemli görmektedir.

Basamak A

Maske ventilasyonu yeterli olduğunda ilk entübasyon planı; MV yeterli olduğunda ilk teşebbüs başarısız ise ( genellikle 1-3 yaşındaki çocuklarda 3-4 laringoskopi derecelerinde) hemen daha uzman biri yardıma çağırılmalıdır.

Entübasyon teşebbüs sayısı; Bu sayı uzman veya asistan, total olarak dördü geçmemelidir.

Baş ve boynun pozisyonu; İlk laringoskopi zorsa, baş ve boynun pozisyonu, laringoskopi tekniği, eksternal laringeal manüplasyon değiştirilmeli, omuz altına bir rulo konmalıdır. Delphi yöntemine göre 2 yaş üzeri çocuklarda koklama pozisyonu, altındakilerde de baş yükseltilmeden ekstansiyona alınmalıdır.

Laringoskopi tekniği; Paraglossal yaklaşım bazı durumlarda başarılı olmuştur. Eksternal laringeal manipülasyon; laringeal görüntünün bozuk olduğu ilk entübasyon teşebbüsünde yapılmalıdır. Aşırı eksternal basınç çocuklarda larenks ve trakeayı distorsiyona uğratabilir, krikoid basıncın erken kaldırılması önerilir.

Laringoskop ve yardımcı ekipmanlar; 1-8 yaşları arasında Macintosh laringoskopunun kullanılması Delphi grubu tarafından desteklenmiştir, 1-3 yaş arasında düz bleyd kullanımı Macintosh bleydinin yetersiz olduğu yerlerde desteklenmiş, fakat 3-8 yaşları arasında bu bleydin uygun genişlik ve uzunlukta olanları her zaman el altında olmayabileceğinden pek destek görmemiştir.

Miller, Cardiff, Videolaringoskop, Bullard, Pediatrik Glidedoskop,McCoy, Airtraq gibi farklı tasarımlı laringoskoplar mevcuttur. Bunların kullanımı ile ilgili güçlü bir konsensüs yoktur.

Delphi konsensüsü, 1-4 derecedeki laringoskopik görünümlerde tek kullanımlık elastik bujileri desteklemektedir. Bu bujilerle kör entübasyon yapılacaksa, 4. derece laringoskopik görüntü de 1-3 yaş için kabul edilmemiştir.

Endotrakeal tüp ölçüsü; Zor entübasyon senaryolarında daha küçük ölçüdeki tüpler entübasyon başarısını arttırır. Kaflı tüpler 3-8 yaş arası çocuklarda daha iyi sonuç vermektedir, ventilasyon daha tatmin edicidir.

Beklenmeyen zor trakeal entübasyon- 1-8 yaş arası çocuklarda rutin anestezi indüksiyonu esnasında

Başarılı Entübasyon; Entübasyonun doğrulanması gereklidir; kapnografi altın standarttır. Çocuklarda zor entübasyon sonrası sıklıkla istemsiz olarak endobronşial entübasyon yapılabilir. Eğer entübasyon sonrası larinksten hava kaçağı fazlaysa tüpün etrafına gazlı bezle tampon yerleştirilebilir.

Basamak B

Sekonder entübasyon planı; Eğer gelmediyse, tekrar yardım istenir. Bu durumda hasta yeterli oksijenize ediliyor, fakat entübe edilemiyorsa, supraglottik havayolu denenmelidir. Delphi konsensusuna göre 3 teşebbüsten fazla olmamalıdır. Fast-track havayolu (ILMA) 8 yaş üstü çocuklarda uygulanır. SGH ile ventilasyon yetersizse, SGH’nin bir büyük numarası yerleştirilmelidir.

Entübasyon gerekiyorsa, 3-8 yaş arası çocuklarda SGH içinden fiberoptik entübasyon (FOE) yapılabilir. Uygun ekipmanın olduğu durumlarda, anestezist FOE’da deneyimliyse 1-3 yaş arası çocuklarda SGH içinden denenebilir. SGH ile entübasyon yapılamadıysa, çocuk uyandırılabilir. Cerrahi mutlaka gerekliyse, yüz maskesi veya SGH ile devam edilir. Hastaya %100 oksijen verilirken, SGH ile hastanın SpO2 <% 90 ise, SGH çıkarılır ve zor maske ventilasyonu algoritması uygulanır.

KILAVUZ 3; ENTÜBE EDİLEMEZ, VENTİLE EDİLEMEZ (EE/EV)

Burada hastanın güvenli venöz / intraosseöz damaryolu, noninvaziv monitörizasyonunun yapılmış olması, yeterli kas gevşetici verilmiş olmasına karşın, deneyimli bir uzman anestezistin denemelerinin başarısız olması gerekmektedir.

Basamak A

Oksijenasyon ve ventilasyon girişimine devam et.

Basamak B

SpO2 >% 80 ise çocuğu uyandırmak; Literatürde anestezistlerin  ne  zaman hastaları uyandırmaları gerektiğine dair bir kanıt yoktur. Delphi grup, bunun çocuğun satürasyonunun %80’nin üzerinde olması ve bradikardi gibi hemodinamide kötüleşme olmadan yapılması üzerinde konsensusa varmışlardır.

Kas gevşetici kullanılmış hastalarda (Rokuronyum/vekuronyum) etkisini geri döndürmek için, ‘uyanma’ esnasında sugammadekskullanılması önerilmektedir.

Basamak C

EE/VE’de havayolu sağlama teknikleri;Hasta uyandırılamadığında satürasyon%100’den %75’in altına düştüğünde, hemodinamik bozukluk başladığında veya hemodinamik bozukluk olmamasına rağmen SpO2 %65’in altına düştüğünde, havayolu kurtarma tekniklerinin kullanılmasında Delphi grupta konsensus sağlanmıştır.

KBB uzmanı çağır; Eğer bir KBB uzmanı mevcutsa, cerrahi trakeostomiönerilir. Delphi grup, 1-8 yaş arasında ilk teknik olarak perkütan kanül krikotiroidotomi ve KBB uzmanlarının rijit bronkoskopi ile jet ventilasyon veya standart ventilasyon yapması hakkında konsensusa varmıştır.Perkütan kanül krikotiroidotominin yapılamadığı ve oksijenizasyon sağlanamadığı durumlarda, anestezist cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi yaparak, uygun ölçüde bir endotrakeal tüp yerleştirmelidir.

Perkütan krikotiroidotomi kanüllerinin, iç çapı 4mm’nin altında (ince) ve 4 mm/ 4mm’nin üstünde (geniş) olmak üzere iki tiptir. 1-8 yaş arasında ince lümenli kanüller tercih edilir.

Delphi grup,transtrakeal Manujet III ™ kullanımının desteklenmesi hakkında konsensusa varmıştır.Manuel III ™ 0-3,5 bar arasındaki basınç regülatörü bebek ve 1- 8 yaş arası çocuklarda uygundur. Sanders enjektör tipinin kullanımı, barotravma riskini arttırdığından çocuklarda kullanılmasında konsensus sağlanamamıştır.

Pasif düşük akım oksijen; Jet ventilasyonun başarılamadığı yerlerde, cerrahi krikotomiye hazırlanılırken kullanılabilir.

Entübe  Edilemez,  Ventile  Edilemez  (EE/VE);kas  gevşeticisi  verilmiş  1-8  yaş  arası çocukların  anestezisinde

Yetersiz  ventilasyon %100 O2 ver Yardım İste Başarısız  entübasyon

Basamak AOksijenizasyon ve ventilasyonu sürdürmeye çalış

Basamak BSpO2  >% 80 ise uyandırmaya çalış

Basamak CEE/VE (SpO2  <% 80 altı) ve/veya düşen     Tekraryardım iste kalp hızı için havayolu kurtarma teknikleri

(Şekil 1)