Kılavuz

Günübirlik anestezi uygulamaları ilk kez 1970 ‘de Wallece Read tarafından uygulanmaya başlanmış, son 20 yıldır ise büyük gelişme göstermiştir.1984 yılında The Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) kurulmuştur. 2005 yılında, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) günübirlik anestezi kılavuzunu yayınlamıştır.

 

Bu kılavuz günübirlik cerrahi de anestezi uygulamalarını anlatmak amacıyla, TARD Günübirlik Anestezi Komitesi tarafından hazırlanmıştır.

İçerikteki anlatılan uygulamalar da hasta bazında değişiklikler gerektirebileceği unutulmamalıdır.

Editörler

Prof. Dr. Leyla İyilikçi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr. Selmin Ökesli

Necmettin Erbakan Meram Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Berrin Işık

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

 

Yazarlar

Prof. Dr. Leyla İyilikçi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr. Selmin Ökesli

Necmettin Erbakan Meram Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Berrin Işık

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Işık Alper

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Hale Aksu Erdost

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm.Dr. Adnan Noyan Yeditepe Diş Hekimliği Fakültesi

Doç. Dr. Hale Borazan

Necmettin Erbakan Meram Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Pelin Çorman Dinçer Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm.Dr. Kerem ERKALP

İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Uzm.Dr. Sibel Özcan

Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. Levent Şahin

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

 

Günübirlik Cerrahide Anestezi

 

Cerrahi tedavinin uygulandığı gün, evine gönderilmesi planlanan hastalara, uygulanan cerrahiye, günübirlik cerrahi tanımı kullanılır. Bu tür cerrahide, uygulanan anesteziye de günübirlik anestezi denir.

Sağlık giderlerinin devamlı arttığı bir dönemde, günübirlik anestezi uygulayan anestezistlerin hasta güvenliği ve memnuniyetini tehlikeye atmadan, etkin maliyetli hasta bakımında, lider rol oynamaları gerekmektedir.

Günübirlik cerrahi uygulamaların; hastalar, sağlık çalışanları ve hastaneler için bazı avantajları vardır. Cerrahi ve anestezideki ilerlemeler, daha çok cerrahinin, günübirlik yapılabilmesine olanak sağlamıştır.

 

Günübirlik anestezi uygulanacak ünitelerin özellikleri:

1-BİNA

A.  Bir hastane binasının içinde bulunması acil hizmetlerin verilebilmesi açısından önemlidir.

B.  İdeali içinde operasyon odaları, dinlenme odaları ve servislerin bulunduğu ve bu amaçla inşa edilmiş binalardır.

Hastane içersinde yer almayan ünitelerin, acil hizmet verecek, destek alabileceği ve hastane ile yazılı sözleşmesi olmalıdır.

Perioperatif komplikasyonlar için yatan hasta yataklarına (sterilizasyon ünitesi, servis ve yoğun bakım) ulaşılabilme olanağı olmalıdır.

İzole günübirlik hizmet veren merkezler için uygun yer ve bu yerlere ulaşım olanağı sağlanmalıdır.

Medikal tesisin yakınındaki bir otelde konaklama planlandığında bile, işlem “günübirlik cerrahi” olarak tanımlanabilir. Eğer tesisin tıbbi gözetimi yoksa, hemen erişilebilir bir tıbbi müdahale merkezinin yakınlarda bulunması, ameliyat sonrası ilk gün boyunca hastaların psikolojik rahatlığı ve medikal güvenliği için tartışmasız faydalı bir etkiye sahiptir.

2-DONANIM

En küçük operasyonlar bile, yeterli donanımı (genel anestezi uygulanan her ameliyathanedeki standart donanım) olan operasyon odalarında uygulanabilir.

1-Pozitif basınçla ventilasyon olanağı veren makineler.

2-Oksijen kaynağı.

3-Etkili aspiratör.

4-KPR için ilaç ve cihazlar.

5-Yeterli monitorizasyon.

6-Uygun anestezik ilaçlar.

 

Çocuk hastalar için özel düzenlemeler yapılmalıdır (çocuk devresi, uygun boyda tüp, airway, laringoskop vb.).

 

3-ANESTEZİ BÖLÜMÜ VE ÇALIŞMA ŞEKLİ

A.Günübirlik cerrahi anestezisti bu konuda tecrübeli uzman düzeyinde olmalıdır.    Her hasta ile bizzat ilgilenebilecek şekilde yeterli sayıda anestezi hekimi bulunmalıdır. Anestezi uzmanı uygulamanın her döneminde (preoperatif, postoperatif) yer almalıdır.

Yetişmekte olan asistanlar da, bir uzmanın gözetiminde anestezi uygulayabilirler. Çocuk hastalar için pediatrik anestezi eğitimi almış, konsültan anestezist bulunmalıdır.

Özel eğitim almış yardımcı personel bulunmalıdır.

Bilinen özenli, güvenli anestezi teknikleri (inhalasyon, TİVA, ejyonal, sedasyon ve/veya analjezi yöntemleri veya tekniklerin kombinasyonu olabilir) uygulayarak, cerrahi sonrası kısa sürede hastalar taburcu olması gerekir. Yeterli anestezi ve postoperatif bakımın sağlandığından emin olunmalıdır.

4-MEDİKAL DİREKTÖR VE DİĞER PERSONEL

Her günübirlik cerrahi merkezinin takım çalışmasını yönetebilecek bir medikal direktör olmalıdır. Bu anestezi uzmanı da, olabilir. Medikal direktör, eğitim yapabileceği gibi, yönetim ve muhasebeyi içeren bir iş planı oluşturmalıdır.

 

Günübirlik cerrahide hasta seçme kriterleri

1 -­‐Uygulanacak cerrahi girişim uygun bir sürede bitirilebilmelidir. Bir günübirlik olgunun ortalama süresi 3.5 saat veya yarım iş günüdür. Bu tüm perioperatif dönemi kapsar. Bu süreç sabit olmalı ve anestezistin iş planında yer almalıdır.

2 -­‐Operasyon sıvı ve kan kaybına neden olmamalıdır.

3-­‐Postoperatif kanama için, minimal risk olmalıdır.

4 -­‐Postoperatif hava yolu güvenliğinde, minimal risk olmalıdır.

5 -­‐Postoperatif ağrı, evde hasta tarafından kolaylıkla kontrol altına alınabilmelidir.

6-­‐Postoperatif  bulantı-­‐kusma  olmamalıdır.

7 -­‐Dren veya kateter kullanmayı gerektiren girişim olmamalıdır.

8 -­‐Postoperatif bakımı hasta, kendi yapabilmelidir. Hasta hareketini kısıtlamayan bir girişim olmalıdır veya güvenilir bir yetişkinle birlikte olmalı veya postoperatif bakım sağlayan bir hemşire ayarlanabilmelidir.

9 -­‐Sıvı ve yemek yeme işlevi, hızlı dönülebilmelidir.

10 -­‐Operasyon listesinde işlem erkene alınmalıdır. Bu şekilde postoperatif bakım süresi uzun olabilmelidir.

 

Tablo 1: Günübirlik Cerrahiye Uygun Girişimler

 

Dental fasiyal	Kırıklar, ekstraksiyon
Dermatoloji	Cilt lezyonları eksizyonu
Genel Cerrahi	Biyopsi, endoskopi, kitle eksizyonu, hemoroidektomi, fıtık onarımı, laparoskopik girişimler,splenektomi, adrenalektemi, varis cerrahisi
Oftalmoloji	Katarak operasyonları, şalazyon eksizyonu, nazolakrimal kanal operasyonu, strabismus onarımı, tonometri, göz içi enjeksiyonları
Jinekoloji	Biyopsi, küretaj, histereskopi, laparoskopi, uterus polipektomi, vaginal histerektomi, tüp ligasyonu
KBB	Adenektomi, tonsilliktemi, timpanoplasti, miringotomi, polipektomi, rinoplasti, mastoidektomi
Plastik Cerrahi	Bazal hücreli kanser eksizyonu, yarık dudak onarımı, mamoplasti, liposuction, kulak düzeltme, debritman, yanık pansumanı, cilt grefti vd.
Üroloji	Mesane cerrahisi, sünnet, sistoskopi, varikosel, orşiektomi, laparoskopik nefrektomi, prostatektomi
Ortopedi	Diz artroskopi, omuz rekonstrüksiyonu, karpal tünel operasyonu, kapalı redüksiyon, tendon tamiri vd
Ağrı	Sinir blokları, radyofrekans, epidural enjeksiyon, kimyasal sempatektomi
Fizik Tedavi	Botoks enjeksiyonu
Kalp Damar Cerrahisi	Varis operasyonları, fistül açılması

 

 

Günübirlik cerrahinin avantajları

•        Daha az preoperatif test

•        Hastane yatak uygunluğunda bağımsızlık

•        Özellikle yaşlı ve çocuk hastaların tercihi

•        Operasyonların gerçekleşmesinde esneklik

•        Hastane enfeksiyon insidansında düşüklük

•        Solunum komplikasyonlarında azlık

•        Ameliyat listelerinde beklemede azlık

•        Daha yüksek verim

•        Maliyette azalma

•        Daha az postoperatif komplikasyon

Günübirlik hastalar, lokal anestezi ile girişim yapılsa dahi, anestezi polikliniğinde görülmeli, işlemler anestezi hekimi onay verdikten sonar ve hasta yakınından onam alındıktan sonra (ebeveyn: anne-­‐baba, vasi vb.) yapılmalıdır.

Cerrahi teknolojinin gelişmesi, minimal invaziv girişimlerin yapılması, modern anestezik ilaçlar, kısa etkili opioidler ve kas gevşeticiler, revers ajanların etkinliği (flumazenil, naloksan, sugammadeks) gibi birçok faktöre bağlı olarak, günübirlik cerrahi altında birçok girişim yapılabilmektedir.

Günübirlik cerrahi işlemlerde, operasyon süresi önemli kriterlerden biridir. İlk yıllarda ve günümüze kadar cerrahi süre sınırı 90 dk olarak belirlenmişse de, günümüzde 3-­‐4 saatlik operasyonlar da günübirlik yapılabilmektedir .

 

Günübirlik cerrahiye kontr-endike durumlar

1.      Hayati tehdit eden hastalıklar (regüle olmayan DM, astım, unstabil angina)

2.      Semptomatik kardiyovasküler hastalıkla komplike olan (anjina, astım), morbid obezite (BMI≥50 kg/m2)

3.      Postkonsepsiyenel yaşı<60 hafta olan prematür hastalar

4.      Santral etkili ilaç kullanımı (MAO inhibitörleri/kokain kullanımı)

5.      Operasyon gecesi evde sorumlu yetişkinin olmaması

 

Günübirlik Anestezide Preoperatif Değerlendirme:

Anestezi öncesi değerlendirme, cerrahi güvenliği sağladığı gibi, hasta anksiyetesinin giderilmesi açısından önemli bir süreçtir. Günübirlik cerrahi geçirecek lokal, genel, rejyonal anestezi uygulanacak tüm hastalar işlem öncesi, anestezi polikliniklerinde değerlendirilmelidir.

Birçok merkezde, günübirlik hastalar için rehberler yapılmıştır. Günübirlik cerrahiler düşük riskli kabul edilmesine rağmen, günübirlik cerrahi için uygun hasta belirlenmesinde, hastaların komorbiditeleri ve fiziksel durumlarının değerlendirilmesi gerekir. Preoperatif değerlendirme de amaç; morbiditeyi azaltmak ve iyileşmeyi sağlamak amacıyla hastalara endikasyonu olan testlerin yapılması, preoperatif ilaç tedavisi ve postoperative erken iyileşmeyi sağlar.

Günübirlik Anestezide Hasta Seçimi

Günümüzde, ASA I-II grubu hastalar dışında, ASAIII-IV hastalara da günübirlik işlem uygulanabilmektedir. Bu nedenle, ASA III-IV grubu hastalarda, risk faktörü olan yandaş hastalıklar değerlendirmelidir. Son yıllarda, yapılan çalışmalar, ASA III-IV grubu hastalarda postoperatif dönemde görülen komplikasyonlar ile, ASAI-II arasındaki grup ile fark bulunmadığı gösterilmiştir. ].

Aktif ÜSYE olan, hastalarda, desatürasyon riski yüksektir. Bu yüzden, aktif ÜSYE olan elektif olguların, işlemlerinin, ertelenmesi uygundur.

Hipertansiyonu, DM, bulantı-kusma eğilimi, gastroözefajial reflüsü olan hastalar günübirlik cerrahi girişim öncesi belirlenmelidir.

ASA I-II grubu hastalar, genelde cerrahi günübirlik işlemlere daha uygun görünse de, ASA III-IV grubu hastalarda günümüzde anestezi verilebilmektedir. Morbid obezite (BMI≥40 kg/m2), obstrüktif sleep –apne sendromu (OSA) olan, geriatrik, kortikostroid kullanımı bulunan vs. yandaş hastalıkları olan hastalara da günübirlik anestezi uygulanabilir.

OSA’lı hastalarda günübirlik işlemler, üst hava yolu girişimleri dışında, laparoskopik üst abdominal cerrahilerde, (eğer nonopioid analjezi kullanılabiliyorsa), güvenle uygulanabilir. OSA’lı hastalarda, komorbiditeleri optimize edilirse ve postoperatif CPAP (CPAP <12 altında ise) kullanmaya uygun iseler, günübirlik cerrahi uygulanabilir. Perioperatif dönemde, OSA önlemleri; ters trendelenburg pozisyonunda ekstübasyon, mümkünse genel anesteziden ve uzun etkili narkotiklerden kaçınmayı kapsamaktadır. SAMBA, OSA’lı hastalarda postoperatif dönemde; ortaya çıkan, ağrı, lokal veya rejyonal analjezi, asetaminofen veya NSAİİ gibi nonopioid ilaçlarla giderilemiyorsa günübirlik anestezi önermemektedir.

 

Günübirlik cerrahi olacak Obstrüktif Uyku Apnesi Hastalarda cerrahi işlem sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar:

İntraoperatif

Zor/başarısız maske ventilasyonu/veya trakeal entübasyon Yeterli O2 saturasyonunu muhafaza etmede zorluk

Yakın postoperatif

Geçikmiş ekstübasyon

Ekstübasyon sonrası

 

•        Obstrüksiyon ve/veya desatürasyon

•        Postopstrüktif akciğer ödemi

•        Yeniden entübasyon ihtiyacı

•        Yandaş kalp hastalıklarının şiddetlenmesi: Hipertansiyon, aritmi, Ml, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği

•        Serebrovasküler bozukluklar (örnğ; inme)

•        PABÜ’ de uzamış takip, eve geç taburculuk

•        Beklenmedik hastaneye yatış

 

Taburculuk Sonrası

Yeniden hastaneye yatış. Hipoksik beyin ölümü ve ölüm.

Postoperatif dönemde sürekli, pulse oksimetre ve noninvaziv pozitif hava yolu basıncı faydalı olabilir. Hastaların, kendi cihazlarını, operasyon günü, beraberinde getirmeleri önerilmektedir. SAMBA, OSA’lı hastaların günübirlik cerrahi çerçevesinde değerlendirilmesi ile ilgili sınırlı çalışmalar olduğunu onaylamaktadır.

 

Prematür bebekler de postoperatif dönemde apne episotları yönünden yüksek risk taşıdıkları için ayaktan cerrahi girişimler için uygun değillerdir. Postkonsepsiyonel yaşları (gestasyon+postnatal yaş) 44-46 haftadan az olanlara genel anesteziden sonra 12-24 saat apne monitorizasyonu önerilmektedir.

Genellikle, 1-4 yaş arası çocukların, ailelerinden ayrılmaları, anksiyetenin en önemli nedenidir. Bu yaş grubu çocuklarda, günübirlik girişimler, anksiyeteyi minimuma indirdiği için, en uygun yöntemlerdir.

 

Hasta seçimi;

1.      Cerrahın, hastanın genel durumu ve ameliyat yapma kararı.

2.      Organizasyon ve tedavi şekli ile ilgili önerilen seçenekler konusunda yeterince aydınlatılan hastanın tam rızası.

3.      Anestezistin uygun anestezi seçimi.

4.      Cerrah ve anestezistin fikirlerine göre ve gerektiğinde, seçilen veya gerekli olan görüntüleme ve laboratuar testleri

5.      İşlem tarihi belirleme

6.      İşlemin gerçekleşmesi

7.      Postoperatif dönem

8.      Denetleme ve postoperatif değerlendirme

Anestezi açısından değerlendirme, planlanan anesteziden önce, anesteziyi verecek anestezi uzmanı tarafından, mutlaka yapılmalıdır. Değerlendirme, standart belgelere dayanmalıdır.

Anestezi açısından değerlendirmede; preoperatif açlık, gerektiği şekilde sağlanmalıdır. Belgelenmiş tıbbi geçmişi olan hastalara elektif cerrahi girişimler uygulanır. ASA I ve II hastalarda tam kan sayımı ile gerekli ise kanama pıhtılaşma zamanı istenir. 40 yaş üstü EKG analizi istenebilir.

60 yaş üstü ASA II hastalarında bu testlere açlık kan glikoz seviyesi ilavesi yeterli iken, klinik olarak stabil ASA III ve IV hastalarda, EKG ile sodyum, potasyum ve kreatinin düzeyleri ek olarak istenir.

 

Günübirlik Anestezide Açlık Süresi:

Günübirlik anestezi uygulamalarında, işlem öncesi, açlık süresi, belirlenmelidir.

Berrak sıvılar 2 saat, anne sütü 4 saat, mama/inek sütü 6 saat, hafif yiyecekler 6 saat, kontrast madde 1 saattir. Risk faktörü olmayan hastalar 1 saat öncesine kadar 150 ml berrak sıvı (kahve dahil) alabilirler.

 

Günübirlik Anestezide Premedikasyon

Premedikasyon için farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler seçilebilir. Non-farmakolojik yöntemler, özellikle pediyatrik hastalarda (müzik dinleme, oyun oynama) etkin bir yoldur. Bazı merkezlerde, özel odalarda hipnoz, sohbet vs gibi yöntemler erişkin hastalara uygulansa da, bu teknikler zaman ve personel gereksinimi nedeniyle günlük rutinde uygulanması zor tekniklerdir.

Genellikle, pediyatrik yaş grubunda, anksiyeteyi gidermek için benzodiazepinler, özellikle midazolam gibi kısa etkili olan ajanlar seçilmektedir. Berrak bir meyva suyu (vişne veya elma suyu) ile midazolam 0.25 mg/kg oral yoldan verilebilir, erişkinlerde 1-2 mg midazolam i.v yoldan uygulanır.

Geriatrik hastalarda, yine, 1 mg midazolam i.v verileblir. Bu hasta grubunda, düşük doz midazolamın, derlenmeyi geciktirici etkisi yoktur.

İntraoperatif dönemde, anestezik ilaç seçiminde kısa etkili, derlenmeyi kolaylaştırıcı, bulantı ve kusma etkisi yaratmayan ilaçlar seçilmelidir.

 

Genel anestezik ajanlar, indüksiyonda, erişkinlerde propofol, çocuklarda sevoflurandır. İdamede ise sevofluran, desfluran, isofluran veya TİVA tercih edilebilir.

 

Günübirlik anestezi uygulamalarında ketamin (psikomimetik, bulantı kusma etkileri), tiyopental (fizikomotor etki uzun), etomidat (bulantı-kusma) çok sık tercih edilmeyen ilaçlardır. Etomidat, kardiyovasküler yönden anstabil hastalarda tercih edilebilir.

 

Günübirlik uygulamalarda, kısa-orta etkili kas gevşeticiler sıklıkla rokuronyum, vekuronyum, mivakuryum seçilebilir. Son yıllarda, rokunyum ve kısmen vekuronyum etkisinin, sugammadeks ile (2mg/kg) gerekli olgularda geri çevrilebileceği belirtilmektedir. Opioid olarak ise, remifentanil, fentanil, alfentanil seçilebilir. Kısa etkili olması, nedeniyle son yıllarda remifentanil en sık kullanılan ajan olmuştur. Bu ajanlara postoperatif dönemde bulantı-kusma açından dikkat edilmelidir.

 

Anestezi tekniği olarak halen en sık genel anestezi kullanılmaktadır. Aspirasyon riski olmayan hastalarda genelde LMA tercih edilir. LMA ile entübasyon, hava yolu kontrolü kolaydır. Ayrıca sistoskopi, küretaj, sünnet gibi vakalarda maske ile ventilasyon ile genel anestezi uygulanabilir. Rejyonal anestezi yöntemleri santral (spinal, epidural, kombine), periferik sinir blokları, rejyonal intravenöz blok (RİVA) uygulamaları günübirlik girişimlerde ucuz, kolay olması, postoperatif analjezi açısından tercih edilmelidir.

 

Rejyonal anestezi (yani periferik sinir blokları (PSB) ve nöroaksiyel teknikler) özellikle ortopedik girişimler için genel anesteziye (özellikle inhalasyon ajanları ile olan) göre hem hasta bakımı hem de maliyet açısından daha avantajlıdır.

 

Rejyonal anestezinin avantajları içinde; daha iyi perioperatif analjezi, postoperatif bulantı ve kusma (PONV) insidansında azalma (özellikle multimodal PONV profilaksisi ile desteklendiğinde), planlanmamış hastane yatışı ve daha hızlı taburculuk zamanı bulunur. Rejyonal anestezinin birçok avantajına rağmen, cerrahiye özgü ve hastaya özgü rejyonal anestezi kullanımını sınırlayan engeller bulunur. Cerrahiye  özgü engeller arasında; cerrahlar tarafından tam anlaşılamamış olması (örneğin:“hastamın uyumasını istiyorum”) ve cerrahi işletmenin yapısal kısıtlılıkları (yani rejyonal anestezi indüksiyonu için ayrılmış ‘blok odası’ bulunmaması) bulunur. Hastaya özgü engeller arasında, spesifik bir nöroaksiyel anestezi tekniğin uygulanmasının kontrendike olması (ör: lumbar vertebra enstrümentasyonu), ya da obstrüktif sleep apnesi olan hastada rejyonal anestezinin başarısız olmasına bağlı intraoperatif zorluklar yer alır.

 

Rejyonal anestezinin günübirlik anestezide, gelişmesi ve popülarite kazanması, rejyonal anesteziye özel teknolojilerin, periferik sinir stimulasyonu ve özellikle ultrason kullanımının günlük rutine girmesiyle olmuştur. Ultrason eşliğinde yapılan rejyonal anestezi, blok uygulayan birçok anestezistin, konfor seviyesini arttırmıştır.

 

Günübirlik anestezide, lokal anesteziklerle yapılan birçok PSB bulunmaktadır. PSB endikasyonu konulan ve uygulanan hastalarda taburculuk sonrası, düşme riski (kalça cerrahisi sonrası lumbar pleksus bloğu, aynı hastada femoral ve siyatik blok) ya da başka riskler (interskalen veya omuz cerrahisi için ilişkili brakial pleksus bloğu gibi sonrasında evde solunum sıkıntısı potansiyeli) oluşturabilir.

 

Günübirlik Nöroaksiyel Anestezi

 

Alt abdominal, perineal ve alt ekstremite cerrahisinde, spinal anestezi ve epidural anestezi yararlıdır.

Spinal ve epidural anestezinin, genel anestezi ile karşılaştırıldığında ki avantajları; hızlı başlangıç, işlem sırasında minimal hasta rahatsızlığı ve daha iyi postoperatif analjezidir. Hızlı taburculuk için, nöroaksiyel anestezi için seçilecek lokal anestezik; 2-klorprokain ya da ultra düşük doz bupivakain ile fentanil ya da lidokain (epidural anestezi için ) gibi kısa etki süreli olmalıdır.

 

Avantajlarına rağmen, günübirlik cerrahide nöroaksiyel anestezinin kısıtlılıkları bulunur. Bunlardan biri lidokain, mepivakain ve 2-klorprokain gibi kısa etkili lokal anestezikler ile yapılan spinal anestezi sonrası geçici nörolojik semptom sıklığıdır. İkincisi ise, spinal anestezi sonrası idrar retansiyonudur. Son yıllarda yapılan çalışmalar, günübirlik hastalarda nöroaksiyal blok sonrası, idrar yapma gerekliğini ortadan kaldırmıştır. İdrar yapma WAKE Skorlama kriterlerine (Tablo 2-3) özellikle eklenmemiştir.

 

Tablo 2: Anestezi sonrası bakım ünitesinin devredışı (günübirlik cerrahi için) edilmesi ya da anestezi sonrası bakım ünitesinden taburculuk (yatan ya da günübirlik cerrahi) için parametrelere göre skorlanmış WAKE kriterleri ve hızlı takip edilebilme amaçlarını karşılamak için seçilen anestezi ilaçlarının tarif edilen kriterler üzerine muhtemel etkileri

 

Hareket (AE: alt ekstremite; ÜE: üst ekstremite)	Puan
En az 1AE ve 1ÜE de amaçlı hareket	2
En az 1ÜE de amaçlı hareket(ve her iki AE de yok)	1
Amaçlı hareket yok	0
Klinik  korelasyonu: •        İzobarik spinal ‘2’ puan elde etme şansını ipsilateral hiperbarik spinal ile karşılaştırıldığında azaltır •        İnhalasyon anestezikleri (±kas gevşetici ilaçlar) ile olan GA’den uyanmadaki uzama ‘1’ veya ‘2’ ile karşılaştırıldığında ‘0’ puan alma şansını arttırır •        Bir  gecelik  anestezi-analjezi  sağlamak  amacıyla  yapılan  interskalen  blokta  hastalar  Aldrete skorunda 2 elde edemezler, çünkü 4 ekstremiteden yalnız 3’ü amaçlı hareket edebilir
Kan basıncı (otururken ve supin pozisyonda)	Puan
Ameliyat öncesi bazal değerin %20’si içinde, ortostatik değil	2
Ameliyat öncesi bazal değerin %20-40’ı içinde, ortostatik değil	1
Ameliyat öncesi bazal değerin %40’ından az, ve /ve ya ortostatik	0
Klinik  korelasyonu: •        İzobarik  bilateral  spinal,  ipsilateral  hiperbarik  spinale  göre  büyük  olasılıkla  daha  fazla sempatektomi ve hipotansiyon oluşturur •        Propofol sedasyonunun, inhalasyon anestetiklerine göre eşit ya da daha hızlı vazodilatasyon etkisi yayılır •        Düşük doz ketamin sedasyonu vazodilatasyona ve sonrasında hipotansiyona yol açmaz
Bilinç düzeyi	Puan
Uyanık, emirleri yerine getiriyor; seslenildiğinde kolayca	2
Devamlı uyarı ile uyanıyor, koruyucu refleksler, emirlere uyuyor	1
Donuk yada devamlı somnolent;±koruyucu refleksler	0
Klinik  korelasyonu: •        Havayolu müdahalesinden, mekanik ventilasyondan, inhalasyon  ajanlarından  ve sistemik opiodlerde kaçınma anesteziden uyanma ve ‘2’puanla uyumlu uyanıklık seviyesine dönmenin daha hızlı olmasına neden olur •        Perphenazine, ondansetron, ve deksamethasone patent dışı sedasyon yapmayan antiemetiklerdir

 

Solunumsal efor	Puan
Öksürür ve serbestçe ve /ve ya emirle derin nefes	2
Yalnızca istemsiz öksürme; desteksiz havayolu	1
Taşipne, dispne ve apne, ve/ve ya havayolu desteği gerekiyor	0
Klinik  korelasyonu: •        Havayolu   enstrümantasyonu,   mekanik   ventilasyon,   irritan   inhalasyon   ajanları   ve   kas gevşeticilerden kaçınma daha kısa zamanda ‘2’ puan almayı destekler
Oksijen  satürasyonu	Puan
%95% ya da  (preoperatif değer eksi 2) ek O2’siz	2
%95 ya da (preoperatif değer eksi 2) ek O2 ile	1
<%95 ya da (preoperatif değer eksi 2)± ek O2 ile	0
Klinik  korelasyonu: •        Sistemik opioidler ve nöromusküler blokörler hipoventilasyona bağlı desatürasyona yol açabilir; ipsilateral hiperbarik spinal anestezi ve/veya PSB ise buna büyük olasılıkla neden olamaz

 

GA, genel anestezi; PSB, periferik sinir bloğu.

Porhomayon J, Leissner KB, El-Solh AA, Nader ND. Strategies in postoperative analgesia in the obese obstructive sleep apnea patient. Clin J Pain 2013;29 den izin ile modifiye edilmiştir.

 

8 ve daha yüksek bir puan ve birlikteliğinde Sıfır Tolerans Kriterlerini karşılama (Tablo 3), günübirlik cerrahi sonrası PABÜ’nun atlanması için, ya da cerrahi sonrası hastane içi monitörize olmayan bir yatağa transfer olmak için Fast-track PABÜ taburculuğu için yeterlidir. Obstrüktif uyku apne (OSA) teşhisi olan hastalar için 9 puan ile birlikte aynı Sıfır Tolerans Kriterleri (Tablo 3), ve 30-60 dk sonra PABÜ ortamının stimulasyonu dışında uyarı verilmeden tanık olunan apne dönemi olmaması önerilmektedir.

OSA hastaları eğer OSA’ya özgü WAKE kriterleri karşılanmıyorsa postoperatif monitörize yatağa (Ör: kapnografla birlikte ya da değil devamlı pulsoksimetri) gönderilir.

 

Tablo 3: WAKE skoru, anestezi sonrası bakım ünitesi devre dışı (ayaktan cerrahi) veya fast- track faz 1 anestezi sonrası bakım ünitesi taburculuğu (yatan ya da ayaktan cerrahi) için ‘SıfırTolerans Kriterleri’

 

1.  Hastanın  cerrahi  sahasındaki  giriş  ağrı  skorlarına  (hareket  ile)  göre  uygun olarak ayarlanmış ağrı

Klinik korelasyon:

•        Multimodal analjezi rutin olarak uygulanmakta, asetominofen, tip 2 siklooksijenaz inhibitörleri ve /veya antiinflamatuvar ilaçlar ve N-metil-D- aspartat antagonistleri (düşük doz intravenöz ketamin ve /veya oral dekstrometorfan ve /veya intravenöz magnezyum) gibi sedatif olmayan analjezikler vurgulanarak •        Postoperatif analjezik için sistemik opiodlerdense preoperatif PSB’lar hastaları bu kriterleri karşılamaya daha hazır hale getirir. •        Yüksek preoperatif ağrı skorunu değerlendirmek için sınırlı sayıda mevcut olan analog skaladan seçileceği düşünülürse, eğer bir hasta preoperatif bazal ağrı skorunda hareket ile 10 üzerinden 8 puan alıyorsa, PSB yokluğunda, hasta diğer tüm parametrelerde PABÜ bypass/taburculuk kriterlerini karşılar ve başarılı şekilde postoperatif ağrı skoru 10 üzerinden 10 ile taburcu edilir. Bununla birlikte ilişkili sinir dağılımlarını kapsayan PSB’ları varlığında (ör: total diz protezinde femoral ve siyatik) bu daha az olasılıklıdır. •        PSB’na eklenen buprenorphine, sistemik uygulanan eşit doz morfin ya da diğer opioidden daha uzun süreli analjezi sağlayacaktır. •        Propofol ile sağlanan anestezi idamesi ile inhalasyon anestetiklerin hiperaljezik etkilerinden kaçınılmış olunacaktır. •        İnhalasyon anestezikleri ve kısa etkili opiodlerle yapılan anesteziye göre spinal/rejyonal anestezi daha az hiperaljeziktir.

2.  PONV ‘evet-hayır’ değerlendirmesine göre

Klinik korelasyon:

•        Preoperatif oral perfenazin, intraoperatif proklorperazine göre daha az sedasyon yapar ve ondansetron ve deksametazona benzer şekilde sedasyon yapmaz. •        Sistemik klonidinin (ör. Sinir bloğuna adjuvan olarak) antiemetik yararı olabilir •        İnhalasyon ajanları ve sistemik opiodler emetojeniktir.

3.  Titreme, kaşınma, ve /veya ortostatik semptomlar (bayılma hissi ve/ ve ya oturur pozisyonda hipotansiyon)

Klinik korelasyon:

 *Blanshard HJ, Chung F. Postanesthesia care unit assessment and discharge. Problems in Anesthesia by Lippincot Williams, Wilkins, Inc., Philadelphia.1999;11: 110-8’den alınmıştır.

 

 

 Günübirlik girişimlerde üst ekstremite blokları

 

Ultrason eşliğinde rejyonal anestezi ile (UGRA), brakiyal pleksustan çıkan ve üst ekstremite bloklarında kullanılan birçok sinire, blok uygulanır. Üst ekstremite, rejyonal anestezi işlemleri arasında, tek doz ilaç uygulaması ya da kateter aracılığı ile sürekli ilaç kullanılması bulunur. Omuz cerrahisi işlemleri, hemiartroplasti ve total artroplasti, artroskopi, subakromiyal dekompresyon, rotator kaf instabilitesi ve ya donmuş omuz için yapılan işlemleri içerir. Omuz cerrahisi sonrası, postoperatif ağrı çok şiddetli olabilir ve rehabilitasyon ile artabilir. Omuz cerrahisi için sıklıkla kullanılan teknikler interskalen blok (ISB), servikal paravertebral blok, supraskapular sinir bloğu, supraklavikular sinir bloğu (SCB), içerir, El cerrahisi için, işaret noktaları, uyarı ve/ veya UGRA kullanarak rejyonal anestezi ile bloke edilecek sinir tam olarak hedeflenebilir. Median, ulnar ya da radiyal sinir bloke edilerek, biseps ve trisepsin istenmeyen motor blokları engellenebilir. Buda, günübirlik cerrahiden taburculuk süresini ve ekstremitenin daha iyi fonksiyon görmesini sağlar.

 

Alt ekstremite blokları ve bunların yararlı olduğu cerrahiler

Üst ekstremite sinir bloklarından farklı olarak, nöroaksiyel teknikler kullanılarak da anestezi sağlanabileceği için alt ekstremite sinir blokları üst ekstremite sinir blokları gibi, yaygın kullanılmamaktadır. Kalça cerrahisi; sık yapılan alt ekstremite ortopedik işlemleri arasındadır, ama postoperatif ağrılı olabilir. Analjezik tedavi için sinir blokları, perioperatif ağrıyı ve opoid kullanımını azalttıkları ve taburculuğu kolaylaştırdıkları için, sık kullanılan bir seçenektir. Lumbar pleksus blokları nöroaksiyel anestezi ya da genel anestezi ile birlikte kalça artroplastisi için sıklıkla yapılır. Lokal anesteziklerle yapılan lumbar pleksus bloğu sonrasında femoral ve obturatuar sinir fonksiyon kaybı hastanın yürümesini aşırı derecede zorlaştırır (her iki kalça ve dizin fleksiyon ve ekstansiyonun kaybı, kalça adduksiyonun kaybı, propriosepsiyonun kaybı ve düşme riski).

Cerrahi turnike kullanılmıyorsa, siyatik ve safen sinir blokları, dizin distali için yeterli anesteziyi sağlar. PNB, ayak bileğine odaklı olabilir ya da her parmağın dijital sinirin bloke edilmesi şeklinde olabilir.

Sistemik opioid ve intraoperatif anesteziyi azaltma etkileri dışında, sinir blokları derin ama kısa etkili postoperatif analjezi de sağlar. Bu özellikle, hastanın perinöral analjeziden sistemik/oral multimodal analjeziye geçtiği (asetominofen, NSAİİ’ler, COX-2 inhibitörleri, dekstromethorfan ve /veya gerekli oldukça opioidler) günübirlik işlemlerde yararlıdır.

 

Günübirlik cerrahide üst ve alt ekstremite bloklarının komplikasyonları ve kısıtlılıkları

 

Günübirlik cerrahi işlemlerde rejyonal anestezi uygulanacaksa, hasta talimatları anlamalı, tek başına yürüyebilmeli, kateter takılmışsa, bu katateri koruyabilmeli, taburculuktan sonra kateter ile ilgili, komplikasyonların belirtilerini anlayabilmelidir. Günübirlik işlemlerde uygulanan, sürekli kataterlerin komplikasyonları; katater yerinin değişmesi, ikincil blok başarısızlığı ve enfeksiyondur. Ayrıca, kaza ile hematom veya kateter delinmesi olabilir.

Paravertebral Sinir Bloğu

Paravertebral sinir bloğu (PVB) birçok cerrahide, travmayla ilişkili ağrı ve kronik ağrı sendromlarında kullanılmaktadır. Tek enjeksiyon yada kalıcı kataterle gerçekleştirilebilir. Santral nöroaksiyel tekniklere göre avantajları bulunmaktadır. Bu yöntem meme cerrahisinde, fıtık tamirinde, göğüs duvarı, ve karın duvarı cerrahilerinde, endovasküler abdominal aort anevrizmasında ve üst ekstremite ortopedi cerrahilerinde yararlıdır

Transversus abdominus plane, ilioinguinal, iliohipogastrik ve rektus kılıf blokları:

 

Transversus abdominus plane (TAP), ilioinguinal-iliohipogastrik (IL/IH), rektus kılıf blokları (RSB) UGRA’nin kullanılmasıyla, birlikte daha popüler olmuşlardır. TAP internal oblik ve transvers abdominal kasların arasındaki sinirleri uyuşturur. Bu bloklar düşük yan etki profiline ve basit tekniğe sahiptirler. TAP bloğu ile birçok abdominal girişimde vizüel ağrı skorunda azalma gösterilmiştir. Postoperatif ağrı için, TAP uygulanabilir.

IL/IH sinir blokları, umbilikus altı işlemlerde tercih edilmektedir. RSB’nin laparoskopik cerrahiler sonrasında, mükemmel bir analjezi sağladığı ve azalmış ağrı skoruyla birlikte düşük opioid tüketimine neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, RSB perioperatif ağrı kontrolünde pediatrik hastalarda da efektiftir. Yukarıda bahsedildiği gibi, gövde blokları, özellikle multimodal bir teknikle birleştirildiğinde effektif bir analjezi sağlar. Blok yaparken ultrason kullanımı, bloğun etkinliği ve güvenliğini arttırmaktadır.

Günübirlik anestezi uygulamalarında en sık görülen komplikasyonlar; Hipotansiyon, hipertansiyon, bulantı-kusma, bronkospazm, baş dönmesi, uyku hali, aspirasyondur. Postoperatif dönemde bulantı-kusma, ağrı, baş dönmesi en sık  rastlanan semptomlardır. Bulantı-kusma antiemetik ilaçlar (riskli hastalarda 5-HT3 antagonistleri ondansetron, dolasetron, granisetron), glukokortikoidler steroidlerin (4-8 mg deksametazon) kullanımı ile önlenebilir. Ağrı için hızlı ve etkin tedavi yapılmalıdır.

 

Bulantı Kusmayı etkileyen faktörler

 

Hasta ile ilişkili faktörler

Yaş<50

Cinsiyet

Eşlik eden hastalıklar Bulantı kusma anemnezi Sigara içimi

Anksiyete seviyesi

Eklenen hastalık (viral, pankreas hastalığı)

 

Anestezi ile ilişkili faktörler

Premedikasyon

Opioid analjezikler

Anestezi indüksiyonu ve idamesi Antagonist ilaçlar

Gastrik distansiyon Uygunsuz hidrasyon Rezidual sempatoktemi

 

Cerrahi ile ilişkili faktörler

Cerrahi girişim

Operasyon süresi >60dk Gastrointestinal kanalda kan Oral alımının zorlanması Opioid analjezikler

Erken taburculuk Ağrı

 

 

 

Postoperatif ağrı yönetimi ve analjezi

Ağrının hipoksemi, hiperkapni ve dolu mesaneden olup, olmadığı kontrol edilmelidir. Parasetamol, NSAİİ ajanlar ile ya da opioid analjezikler ile yapılabilir. Son yıllarda, multimodal analjezi ağrı yöntemlerinde kullanılmaktadır.

Multi Modal Perinöral Analjezi (MMPNA) günübirlik ortamlarda önemli analjezik bakım stratejisi olarak ortaya çıkmaktadır. Multimodal oral/sistemik analjeziklerle kombine edildiğinde, MMPNA tek enjeksiyon sinir blokları (buprenorfin, klonidin ve düşük doz deksametazonun, ≤%0,25 bupivakain konsantrasyonu ile kombine edilmesi) 40 saatlik etki süresine ulaşabilir ve diabetik hastalarda daha düşük lokal anestezik konsantrasyonla benzer MMPNA blok uzunluğu oluşabilir.

 

Günübirlik Anestezi Sonrası Taburculuk Kriterleri:

Günübirlik anestezide derlenmeevreleri; Erken Derlenme (Faz I); Koruyucu refleks ve motor tonusun kazanılması, Ara Derlenme (Faz II) Klinik derlenme, eve gitmeye hazır olma, Geç Derlenme (Faz III) Tam derlenme, fizyolojik derlenme şeklindedir.

Hastanın operasyon salonundan doğrudan günübirlik cerrahi ünitesine geçirilmesi (PABÜ bypass) fast tracking derlenme olarak adlandırılır. Fast tracking Skorlaması Tablo 6 da gösterilmiştir.

Tablo.6 Fast-track Skorlama Sistemi

 

 

 

Postoperatif dönemde taburculuk genelde derlenme ünitelerinde; Modifiye Aldrete Skorlama (Tablo 5) sistemine göre yapılmalıdır. Kan basıncı, kalp atım hızı, solunum sayısı ve ısıyı içeren vital bulgular, derlenme ve mental durum, ağrı, bulantı-kusma, sıvı alımı ve çıkımı yönünden hastalar, kontrol edilerek taburculuk işlemleri başlatılmalıdır. Skor, 9-10 oduğunda hasta taburcu edilebilir. Rejyonal anestezi uygulanmış, hastaların taburcu edilme kriterlerinde WAKE Skor kriterleri kullanılmaktadır. Ameliyat salonundan çıktıktan sonra, uyanma skoru WAKE skor kriterlerinin karşılanması ile derlenme ünitelerinin devre dışı kalması, hastane giderlerini azaltmaktadır. Klinik gözlemler ve yapılan çalışmalar, belirli hastalar dışında, taburculuk öncesi oral sıvı alımını ve ürinasyonu beklemenin, taburculuk sonrası problem riskini azaltmadan, taburculuk zamanını uzattığını saptamışlardır.

Düşük riskli hastalar idrar yapmadan taburcu edilebilir. Hastalar, taburculuk sonrası 6

- 8 saat içinde idrar yapamazlarsa, hastaneye başvurmaları konusunda yazılı olarak bilgilendirilmelidir. Yüksek riskli hastalar eve gönderilmeden önce idrar yapmalı ve US ile yapılan muayenede, rezidüel volüm <150 ml olmalıdır. Eğer mesane volümü >400 ml ise eve gönderilmeden önce sonda takılmalıdır.

Spinal anestezi sonrası ambulasyon öncesi motor, duyusal ve sempatik bloğun gerilediğinden emin olmak önemlidir (Perianal duyunun normal olması (S4-5),ayağın plantar fleksiyonu, başparmağın propriyosepsiyonu gibi.) Uzun etkili lokal anestezik kullanımı, gecikmiş derlenme, yavaş ambulasyon ve üriner retansiyona neden olabilir. Uzun etkili lokal anestezik kullanılmışsa, hastalar taburcu olmadan önce, idrar yapmalıdır. Kısa etkili lokal anestezik (epinefrinsiz) kullanılmış ise, hastalar idrar yapmadan, taburcu edilebilir. Ancak 4-6 saat içinde idrar çıkışı olmazsa hastaneye başvurması konusunda yazılı olarak bilgilendirilmelidir. Periferik blok sonrası motor ve duyusal blok tam gerilemeden hastaları taburcu etmek güvenlidir.

Periferik blok sonrası;Hastalar taburcu olmadan önce,

 üü Bacaklar hissisken araba kullanılmamalıdır.

üü Uyuşuk ekstremiteye sıcak uygulanmamalıdır.

üü İlk 24 saat ekstremite mümkün olduğunca yukarıda tutulmalıdır.

üü Ayaklar uyuşukken destekle yürümelidir.

üü Uyuşukluk kaybolmaya başladığında mümkün olan en kısa sürede analjezik alması yönünde yazılı olarak bilgilendirilmelidir.

 

WAKE skor kriterleri, rejyonal anestezi ile günübirlik cerrahi geçirecek hastalar yanı sıra genel anestezi ve monitörize anestezi bakımı hastalarında da bypass/taburculuk skorlama sistemi olarak çok yararlı görünmektedir. Özellikle WAKE skor kriterlerini karşılayacak anestezi bakım planlarını tasarlarken inhalasyon ajanlarının hiperaljezik ve bulantı yapıcı etkisi ve kısa etkili opioidlerden uzak durarak doğrudan multimodal analjeziye, antihiperaljeziye ve antiemezise dikkat etmeyi gerektirir.

Hastalar ,(erişkin ve pediyatrik) refekatçi eşliğinde taburcu edilmeli, 24 saat araba kullanmalarına izin verilmemelidir (Tablo 6). Pediyatrik hastaların, taburculuk işlemlerinde çift ebeveyn olmalıdır. Ebeveynlerden biri araba kullanıyorsa, diğeri arka koltukta pediyatrik hastanın yanında olmalıdır. Refakatçinin, mental ve fiziksel yönden yeterli olması gerekmektedir. Hastaya taburcu olurken, bir kitapçık verilerek ağrı, baş dönmesi, bulantı- kusma yönünden bilgilendirilmelidir. Hastalara, non-opioid analjezik verilmeli, erken dolaşma ve günlük aktivitelerine başlamayı teşvik etmelidir.

 

Son zamanlarda, uygun derlenme kriterlerinin oluşması, günübirlik cerrahide, rejyonal anestezinin yararlarını arttırmıştır. Artan sağlık giderleri ve daha hızlı iyileşme beklentisi, anestezistleri, anestezi sonrası derlenme ünitesini atlayan ve hastaneleri erken taburculuğa odaklı anestezi planları yapmaya zorlamaktadır.

 

Rutin rejyonal anestezi kullanımı, multimodal bulantı ve kusma profilaksisi, multimodal sedasyon-hipnoz ve multimodal analjezi ile inhalasyon ajanlarından kaçınılması ve kısa-etki süreli opoidlerle birlikte, uygun derlenme kriterleri kullanılması, hem rutin olarak anestezi sonrası bakım ünitesinin atlanmasını hem de aynı gün taburculuğu sağlar.

 

Tablo 5. Postanestezik Aldrete Derlenme Skorlaması

 

Orijinal kriterler	Modifiye kriterler	Puan değeri
RENK	OKSİJENASYON	2
Pembe	Oda havasında SpO2 > %92
Solukluk veya koyuluk	Oksijen destekli SpO2 > %90	1
Siyanotik	Oksijen destekli SpO2 < %90	0
SOLUNUM	Derin nefes alıyor ve serbestçe öksürüyor	2
Derin nefes alabiliyor ve öksürebiliyor
Yüzeyel fakat yeterli değişim	Dispneik, yüzeyel veya sınırlı solunum	1
Apne ve tıkanıklık	Apne	0
DOLAŞIM	Kan basıncı normalin ± 20 mmHg	2
Kan basıncı normalin % 20’si içinde
Kan basıncı normalin % 20-50’si içinde	Kan basıncı normalin ± 20-50 mmHg	1
Kan basıncı normalden > % 50	Kan basıncı normalin ± 50 mmHg	0
BİLİNÇ	Tam uyanmış	2
Uyanık, alert ve oryante
Uyandırılabiliyor fakat hızla tekrar uyuyor	Sözel uyarılarla uyandırılabiliyor	1
Tepkisiz	Yanıtsız	0

 

*Blanshard HJ, Chung F. Postanesthesia care unit assessment and discharge. Problems in Anesthesia by Lippincot Williams, Wilkins, Inc., Philadelphia. 1999; 11:110-8’den alınmıştır.

 

 

Tablo 6: Taburculuk kriterleri

1.Hastalar, tamamen uyanık ve oryante olmalıdır.

2.  Bebekler ve mental durumu başlangıçta bozuk olan hastaların, ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir.

3.  Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır.

4.  Antagonist ilaç (flumazenil, nalokson) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için, yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir.

5.  Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı olabilir.

6.  Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır.

7.  Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili (varsa) yazılı bilgi verilmelidir.

 

Kaynaklar

1.      Paul F.White. Past, present, future in Ambulatory anesthesia and surgery.In: Paul F. White (ed), Ambulatory anesthesia and surgery.WB Saunders, Great Britian;1997.p.3-35.

2.      Urman RD, Deai SP: History of anesthesia for ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(6):641-7.

3.      American Society of Anaesthesiologist (ASA) Standarts for basic anesthetic monitoring.2005.htpp://www.asahq.org/publications and services/standart/02.pdf

4.      Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Günübirlik Anestezi Kılavuzu, 2005

5.      American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation. An updated report by the ASA Task Force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2012;116:1–17.

6.      Metzner J, Kent CD. Ambulatory surgery: is the liability risk lower? Curr Opin Anaesthesiol. 2012, ;25(6):654-8.

7.      Majholm B, Engbaek J, Bartholdy J, et al. Is day surgery safe? A Danish multicenter study of morbidity after 57 709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56:323–331.

8.      Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; British Association of Day Surgery. Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia.2011;66(5):417-34.

9.      Raeder J: Clinical ambulatory anesthesia. Cambrige University Press 2010.

10.  Urman RD, Punwani N, Shapiro FE. Patient safety and office-based anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(6):648-53.

11.  Recommendations for the Perioperative Care of Patients Selected for Day Care Surgery PS-15 Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 2010. www.anzca.edu.au/search? Searchable Text=day-+care +surgery, dostep: 28.353- 367.

12.  Kurrek MM, Twersky RS. Office-based anesthesia. Can J Anaesth.2010 ; 57(3):256-72.

13.  Bian J, Morrisey MA. Free-standing ambulatory surgery centers and hospital surgery volume. Inquiry. 2007;44(2):200-10.

14.  Joshi GP, Ankichetty SP,Gan TJ, Chung F. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg.2012;115(5):1060-8.

15.  Burden N.Outpatient Surgery.A view Through history.J.Perianesth Nurs 2005:20:435-7.

16.  Mercanoğlu E. Günübirlik cerrahide anestezi. Keçik Y (ed), Temel Anestezi,Güneş Kitapevi. Ankara; 2012.p.951-60.

17.  Gabrielle B.Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Current Op Anaesth. 2006;19:600-5.

18.  Karaoglan LL, Erdost HA, Kuzgun O (2015) Sugammadex: Safe for Ambulatory Surgery in Patients with ALS? Enliven: J Anesthesiol Crit Care Med 2(4): 2015.

19.  Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CI.A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia. Ameta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg. 2005;101:1634-42.

20.  Rasmussen LS, Steinmetz J.Ambulatory anaesthesia and cognitive dysfunction Curr Opin Anaesthesiol 2015;28(6):631-5.

21.  Gan TJ, Dieumunish P, Habib AS, et al. Consensus guidlines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014;118:85-113.

22.  Benarroch-Gampel J, Sheffield KM, Duncan CB, et al. Preoperative laboratory testing in patients undergoing elective, low-risk ambulatory surgery. Ann Surg 2012; 256:518–528.

23.  Phillips MB, Bendel RE, Crook JE, Diehl NN. Global health implications of preanesthesia medical examination for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2013; 118:1–8.

24.  Van Gelder FE, de Fraaff JC, Van Wolfswinkel L, Van Klei VA. Preoperative testing in noncardiac surgery patients. A survey amongst European anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol 2012; 29:465–470.

25.  Chung F, Yuan H, Yin L, et al. Elimination of preoperative testing in ambulatory surgery. Anesth Analg 2009; 108:467–475.

26.  Hughes S, Leary A, Zweizig S, Cain J. Surgery in elderly people: preoperative, operative and postoperative care to assist healing. Best Pract Res ClinObstet Gynaecol 2013; 27:753–765.

27.  Schiefermueller J, Myerson S, Handa A. Preoperative assessment and perioperative management of cardiovascular risk. Angiology 2013; 64: 146–150.

28.  Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S, et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2012; 109:742–753

29.  Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, et al. Who is at risk for post discharge nausea and vomiting after ambulatory surgery? Anesthesiology 2012;117: 475– 486.

30.  Chen CC, Siddiqui FJ, Chen TL, et al. Dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy: meta- analysis of randomized controlled trials.World J Surg 2012; 36:61–68.

31.  Chung F, Subramanyam R, Liao P, et al. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnea. Br J Anaesth 2012; 108:768–775.

32.  Weingarten TN, Kor DJ, Gali B, Sprung J. Predicting postoperative pulmonary complications in high-risk populations. Curr Opin Anaesthesiol 2013; 26: 116– 125.

33.  Karakoc O, Akcam T, Gerek M, et al. The upper airway evaluation of habitual snorers and obstructive sleep apnea patients. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2012; 74:136–140.

34.  Gasa M, Salord N, Fortuna AM, et al. Optimizing screening of severe obstructive sleep apnea in patients undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9:539–546.

Günübirlik anestezi uygulamaları ilk kez 1970 ‘de Wallece Read tarafından uygulanmaya başlanmış, son 20 yıldır ise büyük gelişme göstermiştir.1984 yılında The Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) kurulmuştur. 2005 yılında, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) günübirlik anestezi kılavuzunu yayınlamıştır.

 

Bu kılavuz günübirlik cerrahi de anestezi uygulamalarını anlatmak amacıyla, TARD Günübirlik Anestezi Komitesi tarafından hazırlanmıştır.

İçerikteki anlatılan uygulamalar da hasta bazında değişiklikler gerektirebileceği unutulmamalıdır.

Editörler

Prof. Dr. Leyla İyilikçi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr. Selmin Ökesli

Necmettin Erbakan Meram Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Berrin Işık

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

 

Yazarlar

Prof. Dr. Leyla İyilikçi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr. Selmin Ökesli

Necmettin Erbakan Meram Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Berrin Işık

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Işık Alper

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Hale Aksu Erdost

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm.Dr. Adnan Noyan Yeditepe Diş Hekimliği Fakültesi

Doç. Dr. Hale Borazan

Necmettin Erbakan Meram Tıp Fakültesi

Uzm. Dr. Pelin Çorman Dinçer Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm.Dr. Kerem ERKALP

İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Uzm.Dr. Sibel Özcan

Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Uzm. Dr. Levent Şahin

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

 

Günübirlik Cerrahide Anestezi

 

Cerrahi tedavinin uygulandığı gün, evine gönderilmesi planlanan hastalara, uygulanan cerrahiye, günübirlik cerrahi tanımı kullanılır. Bu tür cerrahide, uygulanan anesteziye de günübirlik anestezi denir.

Sağlık giderlerinin devamlı arttığı bir dönemde, günübirlik anestezi uygulayan anestezistlerin hasta güvenliği ve memnuniyetini tehlikeye atmadan, etkin maliyetli hasta bakımında, lider rol oynamaları gerekmektedir.

Günübirlik cerrahi uygulamaların; hastalar, sağlık çalışanları ve hastaneler için bazı avantajları vardır. Cerrahi ve anestezideki ilerlemeler, daha çok cerrahinin, günübirlik yapılabilmesine olanak sağlamıştır.

 

Günübirlik anestezi uygulanacak ünitelerin özellikleri:

1-BİNA

A.  Bir hastane binasının içinde bulunması acil hizmetlerin verilebilmesi açısından önemlidir.

B.  İdeali içinde operasyon odaları, dinlenme odaları ve servislerin bulunduğu ve bu amaçla inşa edilmiş binalardır.

Hastane içersinde yer almayan ünitelerin, acil hizmet verecek, destek alabileceği ve hastane ile yazılı sözleşmesi olmalıdır.

Perioperatif komplikasyonlar için yatan hasta yataklarına (sterilizasyon ünitesi, servis ve yoğun bakım) ulaşılabilme olanağı olmalıdır.

İzole günübirlik hizmet veren merkezler için uygun yer ve bu yerlere ulaşım olanağı sağlanmalıdır.

Medikal tesisin yakınındaki bir otelde konaklama planlandığında bile, işlem “günübirlik cerrahi” olarak tanımlanabilir. Eğer tesisin tıbbi gözetimi yoksa, hemen erişilebilir bir tıbbi müdahale merkezinin yakınlarda bulunması, ameliyat sonrası ilk gün boyunca hastaların psikolojik rahatlığı ve medikal güvenliği için tartışmasız faydalı bir etkiye sahiptir.

2-DONANIM

En küçük operasyonlar bile, yeterli donanımı (genel anestezi uygulanan her ameliyathanedeki standart donanım) olan operasyon odalarında uygulanabilir.

1-Pozitif basınçla ventilasyon olanağı veren makineler.

2-Oksijen kaynağı.

3-Etkili aspiratör.

4-KPR için ilaç ve cihazlar.

5-Yeterli monitorizasyon.

6-Uygun anestezik ilaçlar.

 

Çocuk hastalar için özel düzenlemeler yapılmalıdır (çocuk devresi, uygun boyda tüp, airway, laringoskop vb.).

 

3-ANESTEZİ BÖLÜMÜ VE ÇALIŞMA ŞEKLİ

A.Günübirlik cerrahi anestezisti bu konuda tecrübeli uzman düzeyinde olmalıdır.    Her hasta ile bizzat ilgilenebilecek şekilde yeterli sayıda anestezi hekimi bulunmalıdır. Anestezi uzmanı uygulamanın her döneminde (preoperatif, postoperatif) yer almalıdır.

Yetişmekte olan asistanlar da, bir uzmanın gözetiminde anestezi uygulayabilirler. Çocuk hastalar için pediatrik anestezi eğitimi almış, konsültan anestezist bulunmalıdır.

Özel eğitim almış yardımcı personel bulunmalıdır.

Bilinen özenli, güvenli anestezi teknikleri (inhalasyon, TİVA, ejyonal, sedasyon ve/veya analjezi yöntemleri veya tekniklerin kombinasyonu olabilir) uygulayarak, cerrahi sonrası kısa sürede hastalar taburcu olması gerekir. Yeterli anestezi ve postoperatif bakımın sağlandığından emin olunmalıdır.

4-MEDİKAL DİREKTÖR VE DİĞER PERSONEL

Her günübirlik cerrahi merkezinin takım çalışmasını yönetebilecek bir medikal direktör olmalıdır. Bu anestezi uzmanı da, olabilir. Medikal direktör, eğitim yapabileceği gibi, yönetim ve muhasebeyi içeren bir iş planı oluşturmalıdır.

 

Günübirlik cerrahide hasta seçme kriterleri

1 -­‐Uygulanacak cerrahi girişim uygun bir sürede bitirilebilmelidir. Bir günübirlik olgunun ortalama süresi 3.5 saat veya yarım iş günüdür. Bu tüm perioperatif dönemi kapsar. Bu süreç sabit olmalı ve anestezistin iş planında yer almalıdır.

2 -­‐Operasyon sıvı ve kan kaybına neden olmamalıdır.

3-­‐Postoperatif kanama için, minimal risk olmalıdır.

4 -­‐Postoperatif hava yolu güvenliğinde, minimal risk olmalıdır.

5 -­‐Postoperatif ağrı, evde hasta tarafından kolaylıkla kontrol altına alınabilmelidir.

6-­‐Postoperatif  bulantı-­‐kusma  olmamalıdır.

7 -­‐Dren veya kateter kullanmayı gerektiren girişim olmamalıdır.

8 -­‐Postoperatif bakımı hasta, kendi yapabilmelidir. Hasta hareketini kısıtlamayan bir girişim olmalıdır veya güvenilir bir yetişkinle birlikte olmalı veya postoperatif bakım sağlayan bir hemşire ayarlanabilmelidir.

9 -­‐Sıvı ve yemek yeme işlevi, hızlı dönülebilmelidir.

10 -­‐Operasyon listesinde işlem erkene alınmalıdır. Bu şekilde postoperatif bakım süresi uzun olabilmelidir.

 

Tablo 1: Günübirlik Cerrahiye Uygun Girişimler

 

Dental fasiyal                   Kırıklar, ekstraksiyon

 

Dermatoloji                         Cilt lezyonları eksizyonu

 

Genel Cerrahi                  Biyopsi, endoskopi, kitle eksizyonu, hemoroidektomi,

fıtık onarımı, laparoskopik girişimler, splenektomi, adrenalektemi, varis cerrahisi

 

Oftalmoloji                         Katarak operasyonları, şalazyon eksizyonu,

nazolakrimal kanal operasyonu, strabismus onarımı, tonometri, göz içi enjeksiyonları

 

Jinekoloji                            Biyopsi, küretaj, histereskopi, laparoskopi, uterus

polipektomi, vaginal histerektomi, tüp ligasyonu

 

KBB                                   Adenektomi, tonsilliktemi, timpanoplasti,

miringotomi, polipektomi, rinoplasti, mastoidektomi

 

Plastik Cerrahi                 Bazal hücreli kanser eksizyonu, yarık dudak onarımı,

mamoplasti, liposuction, kulak düzeltme, debritman, yanık pansumanı, cilt grefti vd.

 

Üroloji                                Mesane cerrahisi, sünnet, sistoskopi, varikosel,

orşiektomi, laparoskopik nefrektomi, prostatektomi

 

Ortopedi                             Diz artroskopi, omuz rekonstrüksiyonu, karpal tünel

operasyonu, kapalı redüksiyon, tendon tamiri vd

 

                 Ağrı                                               Sinir blokları, radyofrekans, epidural enjeksiyon,

                                                           kimyasal sempatektomi

Fizik Tedavi                     Botoks enjeksiyonu

 

Kalp Damar                    Varis operasyonları, fistül açılması

Cerrahisi

 

 

 

 

Günübirlik cerrahinin avantajları

•        Daha az preoperatif test

•        Hastane yatak uygunluğunda bağımsızlık

•        Özellikle yaşlı ve çocuk hastaların tercihi

•        Operasyonların gerçekleşmesinde esneklik

•        Hastane enfeksiyon insidansında düşüklük

•        Solunum komplikasyonlarında azlık

•        Ameliyat listelerinde beklemede azlık

•        Daha yüksek verim

•        Maliyette azalma

•        Daha az postoperatif komplikasyon

Günübirlik hastalar, lokal anestezi ile girişim yapılsa dahi, anestezi polikliniğinde görülmeli, işlemler anestezi hekimi onay verdikten sonar ve hasta yakınından onam alındıktan sonra (ebeveyn: anne-­‐baba, vasi vb.) yapılmalıdır.

Cerrahi teknolojinin gelişmesi, minimal invaziv girişimlerin yapılması, modern anestezik ilaçlar, kısa etkili opioidler ve kas gevşeticiler, revers ajanların etkinliği (flumazenil, naloksan, sugammadeks) gibi birçok faktöre bağlı olarak, günübirlik cerrahi altında birçok girişim yapılabilmektedir.

Günübirlik cerrahi işlemlerde, operasyon süresi önemli kriterlerden biridir. İlk yıllarda ve günümüze kadar cerrahi süre sınırı 90 dk olarak belirlenmişse de, günümüzde 3-­‐4 saatlik operasyonlar da günübirlik yapılabilmektedir .

 

Günübirlik cerrahiye kontr-endike durumlar

1.      Hayati tehdit eden hastalıklar (regüle olmayan DM, astım, unstabil angina)

2.      Semptomatik kardiyovasküler hastalıkla komplike olan (anjina, astım), morbid obezite (BMI≥50 kg/m2)

3.      Postkonsepsiyenel yaşı<60 hafta olan prematür hastalar

4.      Santral etkili ilaç kullanımı (MAO inhibitörleri/kokain kullanımı)

5.      Operasyon gecesi evde sorumlu yetişkinin olmaması

 

Günübirlik Anestezide Preoperatif Değerlendirme:

Anestezi öncesi değerlendirme, cerrahi güvenliği sağladığı gibi, hasta anksiyetesinin giderilmesi açısından önemli bir süreçtir. Günübirlik cerrahi geçirecek lokal, genel, rejyonal anestezi uygulanacak tüm hastalar işlem öncesi, anestezi polikliniklerinde değerlendirilmelidir.

Birçok merkezde, günübirlik hastalar için rehberler yapılmıştır. Günübirlik cerrahiler düşük riskli kabul edilmesine rağmen, günübirlik cerrahi için uygun hasta belirlenmesinde, hastaların komorbiditeleri ve fiziksel durumlarının değerlendirilmesi gerekir. Preoperatif değerlendirme de amaç; morbiditeyi azaltmak ve iyileşmeyi sağlamak amacıyla hastalara endikasyonu olan testlerin yapılması, preoperatif ilaç tedavisi ve postoperative erken iyileşmeyi sağlar.

Günübirlik Anestezide Hasta Seçimi

Günümüzde, ASA I-II grubu hastalar dışında, ASAIII-IV hastalara da günübirlik işlem uygulanabilmektedir. Bu nedenle, ASA III-IV grubu hastalarda, risk faktörü olan yandaş hastalıklar değerlendirmelidir. Son yıllarda, yapılan çalışmalar, ASA III-IV grubu hastalarda postoperatif dönemde görülen komplikasyonlar ile, ASAI-II arasındaki grup ile fark bulunmadığı gösterilmiştir. ].

Aktif ÜSYE olan, hastalarda, desatürasyon riski yüksektir. Bu yüzden, aktif ÜSYE olan elektif olguların, işlemlerinin, ertelenmesi uygundur.

Hipertansiyonu, DM, bulantı-kusma eğilimi, gastroözefajial reflüsü olan hastalar günübirlik cerrahi girişim öncesi belirlenmelidir.

ASA I-II grubu hastalar, genelde cerrahi günübirlik işlemlere daha uygun görünse de, ASA III-IV grubu hastalarda günümüzde anestezi verilebilmektedir. Morbid obezite (BMI≥40 kg/m2), obstrüktif sleep –apne sendromu (OSA) olan, geriatrik, kortikostroid kullanımı bulunan vs. yandaş hastalıkları olan hastalara da günübirlik anestezi uygulanabilir.

OSA’lı hastalarda günübirlik işlemler, üst hava yolu girişimleri dışında, laparoskopik üst abdominal cerrahilerde, (eğer nonopioid analjezi kullanılabiliyorsa), güvenle uygulanabilir. OSA’lı hastalarda, komorbiditeleri optimize edilirse ve postoperatif CPAP (CPAP <12 altında ise) kullanmaya uygun iseler, günübirlik cerrahi uygulanabilir. Perioperatif dönemde, OSA önlemleri; ters trendelenburg pozisyonunda ekstübasyon, mümkünse genel anesteziden ve uzun etkili narkotiklerden kaçınmayı kapsamaktadır. SAMBA, OSA’lı hastalarda postoperatif dönemde; ortaya çıkan, ağrı, lokal veya rejyonal analjezi, asetaminofen veya NSAİİ gibi nonopioid ilaçlarla giderilemiyorsa günübirlik anestezi önermemektedir.

 

Günübirlik cerrahi olacak Obstrüktif Uyku Apnesi Hastalarda cerrahi işlem sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar:

İntraoperatif

Zor/başarısız maske ventilasyonu/veya trakeal entübasyon Yeterli O2 saturasyonunu muhafaza etmede zorluk

Yakın postoperatif Geçikmiş ekstübasyon Ekstübasyon sonrası

•        Obstrüksiyon ve/veya desatürasyon

•        Postopstrüktif akciğer ödemi

•        Yeniden entübasyon ihtiyacı

•        Yandaş kalp hastalıklarının şiddetlenmesi: Hipertansiyon, aritmi, Ml, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği

•        Serebrovasküler bozukluklar (örnğ; inme)

•        PABÜ’ de uzamış takip, eve geç taburculuk

•        Beklenmedik hastaneye yatış

Taburculuk Sonrası

Yeniden hastaneye yatış. Hipoksik beyin ölümü ve ölüm.

 

Postoperatif dönemde sürekli, pulse oksimetre ve noninvaziv pozitif hava yolu basıncı faydalı olabilir. Hastaların, kendi cihazlarını, operasyon günü, beraberinde getirmeleri önerilmektedir. SAMBA, OSA’lı hastaların günübirlik cerrahi çerçevesinde değerlendirilmesi ile ilgili sınırlı çalışmalar olduğunu onaylamaktadır.

 

Prematür bebekler de postoperatif dönemde apne episotları yönünden yüksek risk taşıdıkları için ayaktan cerrahi girişimler için uygun değillerdir. Postkonsepsiyonel yaşları (gestasyon+postnatal yaş) 44-46 haftadan az olanlara genel anesteziden sonra 12-24 saat apne monitorizasyonu önerilmektedir.

Genellikle, 1-4 yaş arası çocukların, ailelerinden ayrılmaları, anksiyetenin en önemli nedenidir. Bu yaş grubu çocuklarda, günübirlik girişimler, anksiyeteyi minimuma indirdiği için, en uygun yöntemlerdir.

 

Hasta seçimi;

1.      Cerrahın, hastanın genel durumu ve ameliyat yapma kararı.

2.      Organizasyon ve tedavi şekli ile ilgili önerilen seçenekler konusunda yeterince aydınlatılan hastanın tam rızası.

3.      Anestezistin uygun anestezi seçimi.

4.      Cerrah ve anestezistin fikirlerine göre ve gerektiğinde, seçilen veya gerekli olan görüntüleme ve laboratuar testleri

5.      İşlem tarihi belirleme

6.      İşlemin gerçekleşmesi

7.      Postoperatif dönem

8.      Denetleme ve postoperatif değerlendirme

Anestezi açısından değerlendirme, planlanan anesteziden önce, anesteziyi verecek anestezi uzmanı tarafından, mutlaka yapılmalıdır. Değerlendirme, standart belgelere dayanmalıdır.

Anestezi açısından değerlendirmede; preoperatif açlık, gerektiği şekilde sağlanmalıdır. Belgelenmiş tıbbi geçmişi olan hastalara elektif cerrahi girişimler uygulanır. ASA I ve II hastalarda tam kan sayımı ile gerekli ise kanama pıhtılaşma zamanı istenir. 40 yaş üstü EKG analizi istenebilir.

60 yaş üstü ASA II hastalarında bu testlere açlık kan glikoz seviyesi ilavesi yeterli iken, klinik olarak stabil ASA III ve IV hastalarda, EKG ile sodyum, potasyum ve kreatinin düzeyleri ek olarak istenir.

 

Günübirlik Anestezide Açlık Süresi:

Günübirlik anestezi uygulamalarında, işlem öncesi, açlık süresi, belirlenmelidir.

Berrak sıvılar 2 saat, anne sütü 4 saat, mama/inek sütü 6 saat, hafif yiyecekler 6 saat, kontrast madde 1 saattir. Risk faktörü olmayan hastalar 1 saat öncesine kadar 150 ml berrak sıvı (kahve dahil) alabilirler.

 

Günübirlik Anestezide Premedikasyon

Premedikasyon için farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler seçilebilir. Non-farmakolojik yöntemler, özellikle pediyatrik hastalarda (müzik dinleme, oyun oynama) etkin bir yoldur. Bazı merkezlerde, özel odalarda hipnoz, sohbet vs gibi yöntemler erişkin hastalara uygulansa da, bu teknikler zaman ve personel gereksinimi nedeniyle günlük rutinde uygulanması zor tekniklerdir.

Genellikle, pediyatrik yaş grubunda, anksiyeteyi gidermek için benzodiazepinler, özellikle midazolam gibi kısa etkili olan ajanlar seçilmektedir. Berrak bir meyva suyu (vişne veya elma suyu) ile midazolam 0.25 mg/kg oral yoldan verilebilir, erişkinlerde 1-2 mg midazolam i.v yoldan uygulanır.

Geriatrik hastalarda, yine, 1 mg midazolam i.v verileblir. Bu hasta grubunda, düşük doz midazolamın, derlenmeyi geciktirici etkisi yoktur.

İntraoperatif dönemde, anestezik ilaç seçiminde kısa etkili, derlenmeyi kolaylaştırıcı, bulantı ve kusma etkisi yaratmayan ilaçlar seçilmelidir.

 

Genel anestezik ajanlar, indüksiyonda, erişkinlerde propofol, çocuklarda sevoflurandır. İdamede ise sevofluran, desfluran, isofluran veya TİVA tercih edilebilir.

 

Günübirlik anestezi uygulamalarında ketamin (psikomimetik, bulantı kusma etkileri), tiyopental (fizikomotor etki uzun), etomidat (bulantı-kusma) çok sık tercih edilmeyen ilaçlardır. Etomidat, kardiyovasküler yönden anstabil hastalarda tercih edilebilir.

 

Günübirlik uygulamalarda, kısa-orta etkili kas gevşeticiler sıklıkla rokuronyum, vekuronyum, mivakuryum seçilebilir. Son yıllarda, rokunyum ve kısmen vekuronyum etkisinin, sugammadeks ile (2mg/kg) gerekli olgularda geri çevrilebileceği belirtilmektedir. Opioid olarak ise, remifentanil, fentanil, alfentanil seçilebilir. Kısa etkili olması, nedeniyle son yıllarda remifentanil en sık kullanılan ajan olmuştur. Bu ajanlara postoperatif dönemde bulantı-kusma açından dikkat edilmelidir.

 

Anestezi tekniği olarak halen en sık genel anestezi kullanılmaktadır. Aspirasyon riski olmayan hastalarda genelde LMA tercih edilir. LMA ile entübasyon, hava yolu kontrolü kolaydır. Ayrıca sistoskopi, küretaj, sünnet gibi vakalarda maske ile ventilasyon ile genel anestezi uygulanabilir. Rejyonal anestezi yöntemleri santral (spinal, epidural, kombine), periferik sinir blokları, rejyonal intravenöz blok (RİVA) uygulamaları günübirlik girişimlerde ucuz, kolay olması, postoperatif analjezi açısından tercih edilmelidir.

 

Rejyonal anestezi (yani periferik sinir blokları (PSB) ve nöroaksiyel teknikler) özellikle ortopedik girişimler için genel anesteziye (özellikle inhalasyon ajanları ile olan) göre hem hasta bakımı hem de maliyet açısından daha avantajlıdır.

 

Rejyonal anestezinin avantajları içinde; daha iyi perioperatif analjezi, postoperatif bulantı ve kusma (PONV) insidansında azalma (özellikle multimodal PONV profilaksisi ile desteklendiğinde), planlanmamış hastane yatışı ve daha hızlı taburculuk zamanı bulunur. Rejyonal anestezinin birçok avantajına rağmen, cerrahiye özgü ve hastaya özgü rejyonal anestezi kullanımını sınırlayan engeller bulunur. Cerrahiye  özgü engeller arasında; cerrahlar tarafından tam anlaşılamamış olması (örneğin:“hastamın uyumasını istiyorum”) ve cerrahi işletmenin yapısal kısıtlılıkları (yani rejyonal anestezi indüksiyonu için ayrılmış ‘blok odası’ bulunmaması) bulunur. Hastaya özgü engeller arasında, spesifik bir nöroaksiyel anestezi tekniğin uygulanmasının kontrendike olması (ör: lumbar vertebra enstrümentasyonu), ya da obstrüktif sleep apnesi olan hastada rejyonal anestezinin başarısız olmasına bağlı intraoperatif zorluklar yer alır.

 

Rejyonal anestezinin günübirlik anestezide, gelişmesi ve popülarite kazanması, rejyonal anesteziye özel teknolojilerin, periferik sinir stimulasyonu ve özellikle ultrason kullanımının günlük rutine girmesiyle olmuştur. Ultrason eşliğinde yapılan rejyonal anestezi, blok uygulayan birçok anestezistin, konfor seviyesini arttırmıştır.

 

Günübirlik anestezide, lokal anesteziklerle yapılan birçok PSB bulunmaktadır. PSB endikasyonu konulan ve uygulanan hastalarda taburculuk sonrası, düşme riski (kalça cerrahisi sonrası lumbar pleksus bloğu, aynı hastada femoral ve siyatik blok) ya da başka riskler (interskalen veya omuz cerrahisi için ilişkili brakial pleksus bloğu gibi sonrasında evde solunum sıkıntısı potansiyeli) oluşturabilir.

 

Günübirlik Nöroaksiyel Anestezi

 

Alt abdominal, perineal ve alt ekstremite cerrahisinde, spinal anestezi ve epidural anestezi yararlıdır.

Spinal ve epidural anestezinin, genel anestezi ile karşılaştırıldığında ki avantajları; hızlı başlangıç, işlem sırasında minimal hasta rahatsızlığı ve daha iyi postoperatif analjezidir. Hızlı taburculuk için, nöroaksiyel anestezi için seçilecek lokal anestezik; 2-klorprokain ya da ultra düşük doz bupivakain ile fentanil ya da lidokain (epidural anestezi için ) gibi kısa etki süreli olmalıdır.

 

Avantajlarına rağmen, günübirlik cerrahide nöroaksiyel anestezinin kısıtlılıkları bulunur. Bunlardan biri lidokain, mepivakain ve 2-klorprokain gibi kısa etkili lokal anestezikler ile yapılan spinal anestezi sonrası geçici nörolojik semptom sıklığıdır. İkincisi ise, spinal anestezi sonrası idrar retansiyonudur. Son yıllarda yapılan çalışmalar, günübirlik hastalarda nöroaksiyal blok sonrası, idrar yapma gerekliğini ortadan kaldırmıştır. İdrar yapma WAKE Skorlama kriterlerine (Tablo 2-3) özellikle eklenmemiştir.

 

Tablo 2: Anestezi sonrası bakım ünitesinin devredışı (günübirlik cerrahi için) edilmesi ya da anestezi sonrası bakım ünitesinden taburculuk (yatan ya da günübirlik cerrahi) için parametrelere göre skorlanmış WAKE kriterleri ve hızlı takip edilebilme amaçlarını karşılamak için seçilen anestezi ilaçlarının tarif edilen kriterler üzerine muhtemel etkileri

 

Hareket (AE: alt ekstremite; ÜE: üst ekstremite)	Puan
En az 1AE ve 1ÜE de amaçlı hareket	2
En az 1ÜE de amaçlı hareket(ve her iki AE de yok)	1
Amaçlı hareket yok	0
Klinik  korelasyonu: •        İzobarik spinal ‘2’ puan elde etme şansını ipsilateral hiperbarik spinal ile karşılaştırıldığında azaltır •        İnhalasyon anestezikleri (±kas gevşetici ilaçlar) ile olan GA’den uyanmadaki uzama ‘1’ veya ‘2’ ile karşılaştırıldığında ‘0’ puan alma şansını arttırır •        Bir  gecelik  anestezi-analjezi  sağlamak  amacıyla  yapılan  interskalen  blokta  hastalar  Aldrete skorunda 2 elde edemezler, çünkü 4 ekstremiteden yalnız 3’ü amaçlı hareket edebilir
Kan basıncı (otururken ve supin pozisyonda)	Puan
Ameliyat öncesi bazal değerin %20’si içinde, ortostatik değil	2
Ameliyat öncesi bazal değerin %20-40’ı içinde, ortostatik değil	1
Ameliyat öncesi bazal değerin %40’ından az, ve /ve ya ortostatik	0
Klinik  korelasyonu: •        İzobarik  bilateral  spinal,  ipsilateral  hiperbarik  spinale  göre  büyük  olasılıkla  daha  fazla sempatektomi ve hipotansiyon oluşturur •        Propofol sedasyonunun, inhalasyon anestetiklerine göre eşit ya da daha hızlı vazodilatasyon etkisi yayılır •        Düşük doz ketamin sedasyonu vazodilatasyona ve sonrasında hipotansiyona yol açmaz
Bilinç düzeyi	Puan
Uyanık, emirleri yerine getiriyor; seslenildiğinde kolayca	2
Devamlı uyarı ile uyanıyor, koruyucu refleksler, emirlere uyuyor	1
Donuk yada devamlı somnolent;±koruyucu refleksler	0
Klinik  korelasyonu: •        Havayolu müdahalesinden, mekanik ventilasyondan, inhalasyon  ajanlarından  ve sistemik opiodlerde kaçınma anesteziden uyanma ve ‘2’puanla uyumlu uyanıklık seviyesine dönmenin daha hızlı olmasına neden olur •        Perphenazine, ondansetron, ve deksamethasone patent dışı sedasyon yapmayan antiemetiklerdir