Sayın Meslektaşlarımız,

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği, anestezi uygulamalarında esas alınacak temel standartları ve çalışma yöntemlerini belirlemek üzere kılavuzlar hazırlanmasına karar vermiştir. Bu kılavuzlar, hasta güvenliğini ve olumlu çalışma koşullarını sağlamak açısından minimum koşulları içermektedir. Kişiler  ve kurumlar  bu  kılavuzları kullanarak kendi çalışma koşulları ve yöntemlerini geliştirmelidir.

Kılavuzlar belirli aralıklarla gözden geçirilecek, anesteziyoloji ile ilgili bilgilerin, ilaç ve tıbbi cihaz teknolojisindeki gelişmelerin gerektirmesi durumunda güncelleştirilecektir.

Elinizde bulunan kılavuzlar, Dernek Yönetim Kurulu tarafından, literatür ve diğer kılavuzların incelenmesi ile hazırlanmış ve siz değerli meslektaşlarımızın çalışmalarına yön vermek üzere önerilmiştir. Bu kılavuzların, alınması gereken minimal önlemleri içerdiğine, hasta güvenliği açısından temel koşulları oluşturmayı amaçladığına ve hastada alınacak sonucu garanti etmeyeceğine dikkatinizi çekeriz.

TARD Yönetim Kurulu Kasım  2005

Kılavuzların bütün hakları Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği’ne aittir.

İsteyen kişiler TARD ismini belirtmek koşulu ile kullanabilirler.

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Anestezi Uygulama Kılavuzları

Zor Hava Yolu

Bu kılavuzun amacı havayolu açılmasında problem yaşanabilecek hastalara yaklaşımı kolaylaştırmak ve olası havayolu travması, diş hasarı, gereksiz trakeotomi açılması, kalp durması, beyin ölümü veya ölüm gibi olumsuz sonuçların sıklığını azaltmaktır.

Anamnez

Anestezi veya başka bir nedenle havayoluna müdahele edilecek her hastadan özenli bir anamnez alınmalıdır. Böyle bir anamnezde zor havayoluna işaret ettiği kanıtlanmış konjenital, edinsel ve travmatik patolojiler sorgulanır (Tablo 1). Ayrıca hastanın daha önceki anestezi deneyimlerinde entübasyon güçlüğünü tarif eden yazılı veya sözel ifadelerin varlığı da zor havayolu açısından çok önemli bir ipucu verir.

Fizik Muayene

Fizik muayene ile elde edilen bilgilerin zor havayolu varlığını ön görmedeki rolü kanıtlanmıştır. Zor havayolu öngörüsünde en değerli olduğu belirlenen anatomik özellikler Tablo 2’de gösterilmiştir.

Hastada bu özelliklerin birden fazlasının saptanması bir tanesinin bulunmasına oranla zor havayolu olasılığını arttırmaktadır.

Preoperatif Hazırlık

1.  Zor havayolu öngörülen veya bilinen olgularda hastanın ve/veya yakınlarının havayolu sağlanmasında karşılaşılabilecek güçlükler ve olası müdaheleler hakkında bilgilendirilmesi,

2.  İşlem sırasında en az bir yardımcının hazır bulunması,

3.  Gerekli ekipmanın hazır bulunması (Tablo 3),

4.  En az üç dakika sürecek preoksijenizasyon,

5.  İşlem sırasında oksijen vermek için (nazal kanül vs) gerekli ekipmanın hazırlanması gereklidir.

Entübasyon Stratejisi

Zor havayolunda pek çok farklı yöntem kullanılarak entübasyonu başarmak mümkündür. Literatürde bu yöntemlerden herhangi birinin diğerine üstünlüğünü gösteren kanıtlar yoktur. Ancak, burada önemli olan zor havayolu öngörülen veya bilinen olguya önceden planlanmış bir strateji ile müdahele etmektir. Bu planlı stratejilerin birleştirilmesi ile oluşturulan zor havayolu algoritmaları başarı ile kullanılmaktadır. Algoritmalarda tercihler yapılırken planlanan cerrahi girişim, hastanın genel durumu ve anestezistin deneyim ve becerileri de göz önüne alınmalıdır. Zor havayolu algoritmasında (Şekil 1) dikkat edilmesi gereken aşağıda sıralanan noktalara özen gösterilmelidir.

1. Oluşabilecek problemlerin değerlendirilmesi;

a.Zor ventilasyon

b.Zor entübasyon

c.Kooperasyon güçlüğü

d.Trakeotomide karşılaşılabilecek sorunlar

2.Üç temel yaklaşımda seçeneklerin avantaj ve uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi;

a. Uyanık entübasyon veya genel anestezi altında entübasyon

b. Spontan solunumun korunması veya ortadan kaldırılması

c. Non-invazif  veya invazif tekniklerle entübasyon

3.    Aşağıdaki durumlarda tercih edilecek birincil yöntemin belirlenmesi;

a.  Uyanık entübasyon

b.  Ventilasyonu mümkün, entübe edilemeyen hasta

c.  Ventile ve entübe edilemeyen acil durum

4.       Birincil yöntemin uygulanamaması veya başarısız olması durumunda alternatif yolların belirlenmesi;

a. Tablo 4’de zor havayoluna yaklaşım seçenekleri gösterilmiştir

b.Koopere olmayan erişkinler veya çocuklarda seçenekler özellikle uyanık entübasyon seçeneği kısıtlanır. Bu olgularda genel anestezi altında entübasyon birincil tercih olabilir.

c.Mümkünse cerrahi girişimin lokal anestezi veya sinir blokları eşliğinde yapılması bir seçenek olabilir, ancak bu zor havayoluna çözüm getiren bir seçenek değildir.

5.   End-tidal karbon dioksit monitörü ile entübasyonun doğrulanması.

Ekstübasyon Stratejisi

Zor havayolunda entübasyonda olduğu gibi ektübasyon aşamasında da önceden planlanmış bir strateji kullanmak gereklidir. Bu strateji cerrahiye, hastanın genel durumu ve anestezistin becerilerine göre farklılıklar gösterebilir.

1.    Ekstübasyonun hasta uyanıkken mi yoksa tam uyanmadan mı yapılacağına karar verilmelidir.

2.    Ekstübasyonu takiben hastanın ventilasyonunu etkileyebilecek genel klinik faktörler gözden geçirilmelidir.

3.    Ekstübasyonu takiben yeterli solunumun sürüdürülememesi durumunda uygulanacak bir plan oluşturulmalıdır.

4.    Entübasyon tüpü çıkarıldıktan sonra gerektiğinde re-entübasyon için trakeada bir kılavuz stile bırakılabilir. Bu kılavuzun sert materyalden olması entübasyonu, içinde bir kanal bulunması ventilasyonu kolaylaştıracaktır.

Postoperatif İzlem

Bu olgularda zor entübasyonda uygulanan manipülasyonların larinks ödemi, kanama, trakea veya özofagus travması, aspirasyon ve pnömotoraks gibi potansiyel komplikasyonları gelişebilir. Bu doğrultuda solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü, baş ve boyunda cit altı anfizemi gibi bulgular yakından izlenmelidir.

Zor havayolunda en dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de hastanın daha sonraki olası girişimlerine yardımcı olacak ipuçlarının  belgelenmesidir.

1.    Bu amaca yönelik bir epikriz hazırlanarak maske ile ventilasyon, LMA yerleştirme ve entübasyondaki güçlükler vurgulanmalıdır.

2.    Entübasyonda kullanılan hangi tekniklerin başarısız hangisinin başarılı olduğu, entübasyonda güçlüğü yaratan en önemli faktörlerin neler olduğu belirtilmelidir.

3.    Zor havayolu hakkında hasta ve yakınları  ayrıca sözel olarak da bilgilendirilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003 May; 98(5):1269-77.

2.  J. J. Henderson, M. T. Popat, I. P. Latto and A. C. Pearce: Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004 Jul;59(7):675-94.