Kılavuz

Günübirlik Cerrahide Rejyonal Anestezi

Hazırlandığı Yıl: 2017

GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE REJYONAL ANESTEZİ KILAVUZU

Hazırlanma Yılı: 2017

HAZIRLAYANLAR:

Prof.Dr.İsmet Topçu

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Doç.Dr.Özlem Sağır

Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Yrd.Doç.Dr.Sinem Sarı

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Bu kılavuz, günübirlik cerrahide rejyonal anestezi uygulamaları ile ilgili öneriler sunmak amacıyla, Rejyonal anestezi alanındaki güncel bilgilere dayanılarak TARD-Rejyonal Anestezi Bilimsel Komitesi tarafından hazırlanmıştır. İçeriğin öneri olduğu ve anestezi uygulamasının hasta bazında değişiklikler gerektirebileceği dikkate alınmalıdır.

• Tanımlar
• Günübirlik cerrahi ve günübirlik anestezi nedir?
• Günübirlik cerrahinin avantajları
• Günübirlik cerrahinin endikasyonları
• Günübirlik cerrahinin kontrendikasyonları
• Günübirlik cerrahilerde hasta seçimi
• Günübirlik cerrahilerde neden rejyonel anestezi yöntemlerini tercih ediyoruz?
• Günübirlik cerrahide periferik sinir blokları
• Günübirlik cerrahide üst ekstremite periferik sinir blokları
• Günübirlik cerrahide alt ekstremite periferik sinir blokları
• Günübirlik pediatrik cerrahide periferik sinir blokları
• Acil serviste periferik sinir blokları
• Günübirlik cerrahide santral bloklar
• Spinal anestezi
• Epidural anestezi
• Kombine spinal epidural anestezi
• Kaudal anestezi
• İlaç seçimleri
• Lokal anestezikler
• Adjuvanlar
• Günübirlik cerrahilerde postoperatif ağrı tedavisi
• Günübirlik cerrahilerde rejyonel anestezi derlenme kriterleri
• Günübirlik cerrahilerde rejyonel anestezi taburculuk kriterleri
• Kaynaklar
• TANIMLAR                                                          
• Günübirlik cerrahi ve günübirlik anestezi nedir?

Günübirlik işlemler için uygunluğu belirlenen hastaların,  planlı olarak ameliyata alınmasını ve ameliyat oldukları gün içerisinde taburcu olabilmelerini sağlayan girişimler günübirlik cerrahi olarak tanımlanmaktadır. Bu tür cerrahilerde uygulanan anesteziye de günübirlik anestezi denir.

• Günübirlik cerrahinin avantajları

Cerrahi, anestezi ve ağrı tedavisindeki gelişmeler günübirlik cerrahilerin artmasını sağlamıştır. Günübirlik cerrahiler; hastalar, hastaneler ve sigorta şirketleri açısından avantajlıdır. Özellikle çocuklar ve yaşlılar olmak üzere tüm hastalar için minimal fizyolojik ve psikolojik travma oluşturur. Ekonomik açıdan daha kazançlı olması, daha fazla sayıda hastanın hastanelerden faydalanmasına imkan sağlaması, tromboembolizm ve hastane kaynaklı enfeksiyon gibi birtakım risklerin azalması günübirlik cerrahinin avantajlarıdır. Postoperatif dönemde hızlı derlenme sağlaması ve postoperatif yan etkilerin minimal olması nedeniyle hasta memnuniyeti de artmaktadır (1,2). Günübirlik cerrahilerde, cerrahi işlemler, hasta seçimi, hazırlık, anestezi yönetimi, derlenme ve taburculuk önemlidir.

• Günübirlik cerrahinin endikasyonları

Operasyon süresi kısa (30-90 dk), cerrahi sonrasında minimal fizyolojik değişiklik olması beklenen ve derlenme döneminde komplikasyon oranı (kanama, ağrı, bulantı-kusma) düşük olan işlemler günübirlik olarak uygulanabilir. Cerrahi teknolojideki ilerlemeler ve minimal invaziv cerrahilerin yaygınlaşması ile günübirlik uygulanan operasyon çeşitliliği artmaktadır. Çeşitli ürolojik, ortopedik, obstetrik, jinekolojik, kolorektal, plastik ve rekonstriktif cerrahiler, vasküler ve otolaringolojik cerrahiler günübirlik olarak yapılmaktadır. Sıklıkla uygulanan günübirlik cerrahiler; herniografi, anorektal cerrahiler, histereskopi, tüp ligasyonu, varikoselektomi, mikrodiskektomi gibi endoskopik yaklaşımların kullanıldığı girişimler, tüp ligasyonu, karpal tünel serbestleştirilmesidir. Diz ve omuz rekonstrüksiyonları, laparoskopik vaginal histerektomi, gastrik funduplikasyon, splenektomi, adrenalektomi gibi majör cerrahiler de bazı merkezlerde günübirlik olarak uygulanabilmektedir (3,4).

• Günübirlik cerrahinin kontrendikasyonları

Son 3 ayda geçirilmiş veya tekrarlayan venöz tromboemboli öyküsü olanlar, mekanik mitral kapak taşıyanlar, nöromusküler hastalık öyküsü olanlar, kontrol altına alınmamış diyabeti olanlar ve evde bakım sağlayacak yakını olmayanlar günübirlik cerrahiler için uygun değillerdir. Kanama ve kardiyolojik instabilite gibi ciddi komplikasyon riski taşıyan işlemler de günübirlik olarak uygulanmamalıdır (1,5).

• Günübirlik cerrahilerde hasta seçimi (1,5,6);
• ASA 1, 2 ve operasyondan önce en az 3 ay mevcut hastalıkları kontrol altında olan ASA 3 hastalara günübirlik cerrahi uygulanabilir.
• Yaş günübirlik cerrahiler için sınırlayıcı bir faktör değildir.
• 1 aydan büyük full term infantlar ve prematür doğanlar için postkonsepsiyon yaşı 60 haftadan büyük olanlara günübirlik cerrahi uygulanabilir.
• Yandaş hastalığı stabil olan yaşlı hastalara da günübirlik cerrahi uygulanabilir.
• Obesite, obstrüktif uyku apnesi, artmış üst havayolu reaktivitesi olanlarda günübirlik cerrahilerde perioperatif dönemde komplikasyon sıklığı ve morbidite riski artar.

• Günübirlik cerrahilerde neden rejyonel anestezi yöntemlerini tercih ediyoruz?

Günübirlik cerrahilerde genel anestezi, rejyonel anestezi ve lokal anestezi yöntemleri uygulanabilir. İdeal anestezi tekniğinin; etkisi hızlı başlamalı, yeterli cerrahi anestezi sağlamalı, hızlı derlenme ve taburculuk koşulları oluşturmalı ve yan etkisi olmamalıdır. Ayaktan günübirlik cerrahi merkezlerinin etkili çalışması için, kaliteli analjezi sağlayan, erken derlenme sağlayacak, postoperatif bulantı ve kusma riskinin az olduğu ve düşük oranda plansız hastane yatışlarının olduğu anestezi yöntemleri kullanılmalıdır. Bu şartlarda rejyonel anestezi teknikleri genel anesteziye göre önemli avantajlar sağlar (7). Rejyonel anestezinin, postoperatif bulantı, kusmayı ve narkotik kullanımını azalttığı ve ağrı skorlarını iyileştirdiği, anestezi sonrası derlenme ünitesinden taburculuk süresini kısalttığı gösterilmiştir (8-11).

Rejyonel anestezinin avantajları olmasına rağmen cerrahiye ve hastaya ait birtakım nedenlerle uygulanamayabilir. Ayrıca rejyonel anestezi ile ilişkili deneyimli ellerde bile yetersizlik olması ve bloğun uygulanmasının genel anestezi indüksiyonuna göre daha fazla zaman alması dezavantajlarıdır (10).

Günübirlik cerrahilerde sıkça kullanılan rejyonal anestezi teknikleri; santral bloklar, periferik sinir blokları, intravenöz rejyonal anestezi ve lokal anestezik (LA) infiltrasyonlarıdır.

• GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI

Son yıllarda minimal invaziv cerrahideki gelişmelerle birlikte günübirlik cerrahide artış gözlenmiştir. Bu gelişmelere paralel olarak günübirlik cerrahi için anestezi ve analjezi teknikleri de ilerleme göstermiştir. Rejyonel anestezi özellikle periferik sinir blokları (PSB) günübirlik cerrahide anestezi ve analjezi için önemli rol oynamaktadır. Özellikle ultrasonun rejyonel anestezide kullanılmaya başlanması günübirlik cerrahide periferik sinir bloklarının uygulanmasını daha da artırmıştır (12,13).  Periferik sinir bloklarının diğer anestezi teknikleri ile karşılaştırıldığında;

• Postoperatif bulantı-kusma insidansının düşük olması, 
• İntraoperatif kardiyovasküler stabiliteyi artırması,
• Operasyon odasından hızlı çıkış imkanı sağlaması,
• Daha iyi postoperatif ağrı kontrolü sağlaması,
• Postoperatif bakım ünitesinden bypass olanağı sağlaması,
• Hastaneden taburculuk süresini kısaltması,
• Yüksek hasta memnuniyeti sağlaması,

gibi bir takım avantajlara sahip olması günübirlik cerrahide önemini artırmaktadır (14,15,16,17).

• Günübirlik Cerrahide Üst Ekstremite Periferik Sinir Blokları   

Omuz Cerrahisi: Artroskopi, subakromial dekompresyon, akromiyoplasti, rotator kaf onarımı gibi omuz instabilitesi prosedürleri, günübirlik cerrahi merkezlerinde, omuz bölgesinde uygulanan en sık cerrahi girişimlerdir (12). Omuz cerrahisi için çok sayıda PSB teknikleri önerilmesine rağmen tek doz interskalen sinir bloğu en popüler yöntem olmaya devam etmektedir (12,14). İnterskalen sinir bloğu, genel anestezi ile karşılaştırıldığında etkili postoperatif analjezi sağlar ve ambulasyon süresini kısaltır.

Yakın zamana kadar omuz cerrahisinde supraklavikuler sinir bloğu önerilmemesine rağmen (18) günümüzde günübirlik omuz cerrahisi girişimleri için interskalen sinir bloğuna iyi bir alternatif olarak kabul edilmektedir. Günübirlik omuz cerrahisinde subakromial/intra-artikular blok ve supraskapular sinir bloğu da uygulanabilen diğer sinir blok teknikleridir (12).

Hastalara tek doz sinir bloğu uygulanabilmesinin yanı sıra kalıcı infüzyon kateterleri de kullanılabilir. Analjezi süresi tek doz PSB da bloğun süresi ile sınırlıdır. Uzun etkili lokal anestezik kullanılmasına rağmen maksimum süre 12-16 saattir (19). Ayrıca bazı hastalar bloğun rezolusyonundan sonra rebaund ağrı görebilirler. Bu sebeple ayaktan infüzyon pompaları klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır (12,19) (Tablo 1). Günümüzde motor blok oluşturmadan analjezik süresi etkinliğini arttıran lokal anesteziklerin yeni formulasyonları denenmektedir. Lipozomal bupivakain ile 72 saat süren analjezik etkinlik sağlandığı bildirilmiştir (20).

Distal Üst Ekstremite Günübirlik Cerrahisi: Kol, önkol ve eli içeren günübirlik cerrahilerde çeşitli PSB teknikleri uygulanmaktadır. Üst ekstremitede günübirlik cerrahilerde brakial pleksus bloğu için çok sayıda seçenek mevcuttur. Buna rağmen etkili anestezi ve analjezi için birkaç teknik yaygın olarak kullanılmaktadır. Brakial pleksus boyundan aksillaya kadar bir arada seyretmesine rağmen distal brakial pleksus bloğu uygulamak için farklı seviyelerde anestezi uygulamak gerekir. Bu bölgede sinir bloklarına ek olarak intravenöz anestezi (Bier blok), lokal anestetik infiltrasyonu da günübirlik cerrahi için etkin olarak kullanılabilir (12,21).

• Humerus cerrahisi: Yakın zamana kadar interskalen blok proksimal humerus cerrahisinde en iyi yaklaşım olarak kabul edilirken son çalışmalarla supraklavikuler sinir bloğunun da proksimal humerus cerrahisinde etkili olduğu savunulmaktadır. Distal humerus cerrahisinde ise supraklavikuler, infraklavikuler ve aksiller blok uygulanabilmekle birlikte birbirlerine üstünlüklerini gösteren çalışmalar mevcuttur (12).
• Dirsek cerrahisi: Anatomik olarak supraklavikuler, infraklavikuler ve aksiller blok dirsek ve çevresi cerrahiler için uygun anestezi ve analjezi sağlamaktadır. Düşük interskalen sinir bloğu da dirsek cerrahisinde uygulanabilir. Klasik interskalen yaklaşımla karşılaştırıldığında C6 seviyesinde düşük interskalen yaklaşım supraklavikuler blokla benzer klinik oluşturur (12).
• Önkol/bilek/el cerrahisi: Dirsek bölgesi için rejyonel tekniklerde çalışma sonuçları benzer olsa da önkol cerrahisi için tam bir uzlaşma sağlanamamaktadır. Mevcut literatürler supraklavikuler, infraklavikuler ve aksiller blok etkinliklerinin benzer olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte klinik raporlara göre birçok klinisyen aksiller bloğu tercih etmektedir (12,18). Aynı zamanda bu bölge cerrahilerinde interskalen sinir bloğu uygulaması da tartışma konusudur. Düşük interskalen sinir bloğunun alternatif olabileceği belirtilmektedir. Ultrason eşliğinde yapılan bloklarda başarı oranı daha yüksek olduğu için bloklar arasındaki farklılıklar ultrasonun kullanılmaya başlanmasıyla azalmıştır.  Önceleri supraklavikuler ve infraklavikuler sinir bloklarında pnömotoraks riskinin yüksek olması dolayısı ile aksiller blok tercih edilirken ultrason ile supraklavikuler ve infraklavikuler bloğa ilgi artmıştır. Son çalışmalar, infraklavikuler yaklaşımın etkinlik, uygulama kolaylığı, hasta kabulü ve daha az turnike ağrısı bakımından aksiller bloğa göre eşit yada üstün olduğunu göstermiştir. İnfraklavikuler blok supraklavikuler sinir bloğu ile karşılaştırıldığında daha hızlı başlangıç, daha az yan etki ve daha iyi cerrahi etkinlik sağladığı da bildirilmektedir (12).
• Tek doz brakial pleksus sinir bloğunun postoperatif analjezi etkinliği bilinmesine rağmen süresi sınırlıdır. Birçok hastada taburculuk sonrası tek doz blok enjeksiyonun 12 veya 48 saat sonrasında orta düzeyden şiddetliye kadar değişen derecelerde ağrı oluştuğu rapor edilmiştir. Devamlı sinir blok kateterleri tek doz sinir bloğuyla sağlanan analjezinin yararlarını uzatmaktadır. Devamlı sinir blok kateterleri ve infüzyon pompalarının günübirlik cerrahi, pediatrik ve erişkin hastalarda kullanılabilen çeşitli modelleri mevcuttur. Uygun hasta seçimi ile evde devamlı sinir blokajı, omuz, dirsek ve el günübirlik cerrahisinde blok analjezisinin erken gerilemesini ve opioide bağlı yan etkileri önleyebilir. Bununla birlikte lokal anestezik konsantrasyonun uygun seçimi çok önemlidir. Hissiz üst ekstremiteler en az postoperatif ağrı kadar hasta memnuniyetini olumsuz yönde etkiler (12).

Bier blok (RİVA): İntravenözrejyonel anestezi (Bier blok) kısa süreli (<60 dk) dirsek altı girişimler için uygundur. RİVA basit olması, hızlı başlangıç süresi ve yüksek başarı oranına sahip olması dolayısıyla çekici bir tekniktir. Genel anestezi ve aksiller sinir bloğu ile karşılaştırıldığında maliyeti azalttığı ve hastaneden taburcu olma süresini kısalttığını bildiren yayınlar vardır. RİVA’nın dezavantajları ise turnike ağrısı ve turnikenin indirilmesinden sonra analjezi etkinliğinin olmamasıdır (12,14). 

Özet olarak günübirlik üst ekstremite cerrahisinde supraklaviler, infraklavikuler, aksiller sinir bloklarının tamamı etkili tekniklerdir. Bununla birlikte devamlı kateterler için optimal infüzyon rejimlerinin ayarlanması için daha fazla çalışmalara gerek vardır (12). 

B. Günübirlik Cerrahide Alt Ekstremite Periferik Sinir Blokları

Lomber pleksus blok: Lomber pleksus L1-4 sinir köklerinden oluşmaktadır ve ilioinguinal, iliohipogastrik, genitofemoral, femoral (safen), obturator ve lateral femoral kutanöz sinirleri verir. Bu sinirler alt karın, kasık, anteromedial ve lateral uyluk ve medial baldırın duyusunu sağlar. Femoral ve obturator sinirler aynı zamanda diz eklemini inerve eder. Alt karın, kalça fleksörleri, uyluk adduktor ve kuadriseps kaslarının motor inervasyonlarını sağlarlar (10). 

Psoas kompartman blok (lomber pleksusa posterior yaklaşım): Femoral, obturator ve lateral femoral kutanöz sinirlerin blokajını kapsar. Çeşitli çalışmalarda femoral blok, diz artroskopilerinde genel anestezi ve spinal anestezi ile karşılaştırılmıştır. Siyatik sinir bloğu ile kombine uygulandığında, genel anesteziye göre PONV riskini % 62 den %12 e azalttığı (22), PACU da kalış süresini azalttığı bildirilmektedir. Lomber pleksus bloğunun özellikle diz bağ rekonstrüksiyonu gibi günübirlik invaziv diz ve kalça girişimlerinde postoperatif analjezi etkinliği daha belirgin olmaktadır. Bu tekniğin günübirlik cerrahilerde iki sebeple popülaritesi azalmaktadır. İlk olarak iliopsoas kasın blokajının kalça fleksörlerinde güçsüzlük oluşturmasından dolayı hastada koltuk değneği kullanmasını gerektirebilecek yürüme zorluğu meydana gelebilir. İkinci olarak % 1.8- 8.9 oranında epidural aralığa yayılım riski mevcuttur (23). Bu durumlar hastaların taburcu olma sürelerini uzatırlar. Fakat günübirlik cerrahide lomber pleksus sinir bloğunun uygulanması ile ilgili yapılan çalışma sayısı azdır (22).

Femoral sinir bloğu:  Femoral sinir bloğu, inguinal ligamentte femoral sinir blokajı veya fasya iliaka bloğu uygulanarak bloke edilebilir. Femoral sinir yüzeysel bir sinir olup femoral sinir bloğu uygulaması basittir. Bunun yanı sıra uyluğun anteromediali ve dizin ön bölgesinin inervasyonunu sağladığı için femoral sinir bloğunun tek doz enjeksiyon ile diz bölgesinin çeşitli cerrahi girişimlerinde uygulanması yaygındır (22).

Diz artroskopilerinde genel anestezi ile femoral sinir bloğu ve femoral sinir bloğu ile lateral femoral kutanöz sinir bloğu kombinasyonları karşılaştırılmıştır. Genel anestezi ile karşılaştırıldığında postoperatif ağrıyı %3-27 oranında azalttığı, hastaneden taburcu olma süresini kısalttığı bildiren çalışmalar olmakla birlikte intrartikuler lokal anestezik enjeksiyonu, femoral sinir blokajı ve lokal anestezik enjeksiyonu femoral sinir bloğu kombinasyonun karşılaştırıldığı bir başka çalışmada 3 grup içinde benzer kabul edilebilir intraoperatif anestezi ve postoperatif analjezi sağlandığı bildirilmektedir (22).

Femoral sinir bloğunun postoperatif analjezi potansiyeli ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu gibi daha invaziv ve daha ağrılı girişimlerde daha belirgin olmaktadır. Fakat bu vakalarda siyatik sinir ile kombine edilmesi gerekebilir. Tek başına yeterli analjezi sağlamada yetersiz kalabileceğini belirten çalışmalar mevcuttur (21,22). 

Günübirlik olgularda kontinu femoral sinir bloğu üzerine yapılan çalışma sayısı sınırlıdır. Bu tekniğin majör diz cerrahilerinde kalça fleksörlerini koruyarak yürümeye olanak sağlaması, taburcu olma süresini kısaltması, maliyeti azaltması gibi avantajları olmakla birlikte kateterin yerinden çıkması ve kateter yeri enfeksiyonu gibi kaygılar da mevcuttur (22,24).

Siyatik sinir bloğu: Siyatik sinir üç fonksiyonel ve anatomik parçadan oluşur. Uyluğun posterior kutanöz siniri, tibial sinir ve peroneal sinir (15). Proksimal siyatik blok teknikleri ile hamstring kaslarının motor bloğu, ayak bileği ve topuğun fleksör ve ekstensörlerinin motor blokajı sağlanırken,  uyluk ve dizin arkası, baldır ve ayağın ön, arka ve yan yüzünün duyusal blokajı sağlanır. Bacak ve ayak cerrahisi için siyatik sinir bloğu mükemmel analjezi sağlamasına rağmen Günübirlik Anestezi Derneği Üyelerinin yaptığı bir ankette günübirlik cerrahilerde uzun etkili lokal anestezikle siyatik sinir bloğunu katılımcıların sadece %10.5’nun uyguladığını belirtmişlerdir (22).

Proksimal siyatik sinir bloğu: Genellikle uyluk bölgesine turnike gerektiren vakalarda veya diz bölgesinin girişimlerinde, femoral sinir bloğu veya psoas kompartman sinir bloğuna destek olarak uygulanır. Diz artroskopilerinde femoral siyatik blok kombinasyonunu genel anestezi, bilateral veya tek taraflı spinal anestezi ile karşılaştıran çok sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda femoral siyatik blok ile daha az postoperatif ağrı, opioid gereksiniminin azaldığı, intraoperatif hemodinaminin daha stabil olduğu, postoperatif bakım ünitesinde kalış süresinin kısaldığı, maliyetin azaldığı bildirilmektedir. Bununla birlikte femoral siyatik blok sonrası hastanede kalış süresinin genel anesteziye göre lokal anesteziğin rezolusyonuna bağlı olarak daha uzun olduğunu bildiren çalışmalarda vardır. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu gibi daha invaziv girişimlerde etki süresinin uzun olması postoperatif analjezi süresini de aynı ölçüde uzattığı için tercih edilebilir. Bu durumda maliyeti büyük ölçüde azalttığı bildirilmektedir (13,15). 

Tek enjeksiyon siyatik sinir bloğunun günübirlik ayak ve ayak bileği cerrahisinde uygulanması ile ilgili literatürde çalışma sayısı sınırlıdır. Bu teknik yoğun anestezi ve analjezi sağlar bununla birlikte hamstring kaslarında güçsüzlük yapması nedeniyle turnike gerektirmeyen ayak ve ayak bileği cerrahisinde distal siyatik sinir blok teknikleri tercih edilmektedir. Benzer şekilde günübirlik cerrahide kontinu siyatik sinir blok kullanımını değerlendiren çalışma sayısı azdır (15,22). 

Distal siyatik sinir bloğu: Posterior ve lateral popliteal fossa blokları siyatik sinir blokajı hamstring fonksiyonunu ve posterior uyluk duyusunu korur. Dezavantajı turnike gerektiren olgularda destek anestezi ihtiyacı oluşur. Popliteal fossa bloğu kolay uygulanabilmesi, uzun süreli analjezi sağlaması, komplikasyonlarının az olması ve hasta memnuniyetinin yüksek olması ile ayak ve ayak bileği cerrahisi için idealdir.

Paravertebral blok: Spesifik torakal veya lomber dermatomların analjezisi paravertebral blok ile sağlanabilir. Literatürde yatan hastalar için bu teknik ile ilgili çok sayıda çalışma olmasına rağmen ayaktan hastalarla ilgili çalışma sayısı sınırlıdır. Genellikle meme ve bel fıtığı cerrahisinde kullanımının yaygın olması, tekniğin başarı oranlarının değişkenlik göstermesi, paravertebral alanın akciğere yakınlığı nedeniyle pnömotoraks riski % 0-6.7 gibi sebepler günübirlik cerrahide yaygın uygulanmamasına sebep oluyor olabilir (19,22).

C. Günübirlik Cerrahide Pediatrik Hastalarda Periferik Sinir Blokları

Son yıllarda pediatrik hastalarda günübirlik cerrahi artış göstermiştir. Çocuklarda günübirlik cerrahinin başarısı, uygun hasta ve anestezik teknik seçimi, taburculuk kriterleri, postoperatif bulantı- kusma önlenmesi ve tedavisi gibi bir dizi faktöre bağlıdır. Bununla birlikte yeterli postoperatif ağrı tedavisi en önemli kriterlerden biridir. Çok sayıda analjezi tedavi teknikleri olmasına rağmen, çocuklarda günübirlik cerrahide uygulanan yaygın cerrahi prosedürler için en iyi ve uygun seçim rejyonel anestezi kabul edilebilir. Spinal blok, kaudal blok ve periferik sinir blokları yaygın olarak kullanılmaktadır (25).  

Paravertebral blok: Paravertebral blok (PVB) inguinal herni ve hidrosel onarımı için ilio-inguinal/ilio-hypogastrik sinir bloğuna yararlı bir alternatif tekniktir. Ayrıca orşiopeksi operasyonu için etkili intraoperatif ve postoperatif analjezi sağlamada en uygun rejyonel anestezi tekniği olduğu söylenebilir.

Ilio-inguinal/ilio-hypogastrik sinir bloğu: Yüksek olmayan başarı oranına rağmen (yaklaşık %60), inguinal herni ve hidrosel onarımı cerrahilerinde klasik yöntemle bu bloğun kullanılması yaygındır. Ultrason (USG) kullanımı ile birlikte başarı oranının %86’ya çıktığı hatta %94 olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ultrason kullanımı başarı oranını artırmanın yanı sıra yakın periton ve barsak delinmesi gibi komplikasyonları azaltmıştır. Başarılı ilio-inguinal/ilio-hypogastrik sinir bloğu için lokal anestezik konsantrasyonu da önem arz etmektedir. 0.1 ml/kg % 0.25 levobupivakain ile USG rehberliğinde yeterli blok sağlandığı bildirilmektedir. Dozun azaltılması sistemik reabsorsiyon haricinde yayılım dolayısı ile femoral blok oluşma riskini de azaltmaktadır. 

Orşiopeksi ile inginal herni ve hidrosel onarımı cilt insizyonları benzer görünse de ilio-inguinal/ilio-hypogastrik sinir bloğu için endikasyonu uygun değildir. Bunun nedeni büyük olasılıkla ilio-inguinal/ilio-hypogastrik sinir bloğunun orşiopeksiden sonra önemli bir problem olan testiküler ağrıya etkisinin olmamasıdır. Testiküler ağrı, böbrek seviyesine giden testiküler damarlarla birlikte ilerleyen sinir lifleri tarafından iletilir. Bu sebeple başarılı ağrı blokajı için alt torasik seviyede anestezi uygulanması gereklidir ki kaudal blok ve paravertebral blok bu durumda daha etkilidir (25).

Alt ekstremite sinir blokları: Pediatrik rejyonel anestezi üzerine yapılan geniş bir anket çalışmasında son yıllarda alt ekstremite bloklarının artış gösterdiğini, örneğin kaudal blokla karşılaştırıldığında tercih edilme oranlarının arttığını belirtmişlerdir (26). Benzer bir çalışmada bu değişimin sebebi olarak ultrasonun pratikte kullanımının artmasını göstermişlerdir (25).

Femoral ve siyatik sinirlerin proksimal blokajı mükemmel analjezi sağlar fakat uzamış motor blok, kuadriceps paralizisi, peroneal kas paralizisine bağlı düşük ayak oluşması gibi istenmeyen etkiler oluşabilmektedir. Bu sorunları önlemek için günübirlik diz cerrahisi için safen/infrapatellar sinir bloğu, ayak cerrahisi için distal posterior fossada selektif tibial sinir bloğu gibi seçici sinir blokları uygulanabilir.  

Tek enjeksiyon sinir blokları ameliyatın hemen sonrasında çok faydalı olsa da analjezi süresinin kısıtlı olması çocuklarda da periferik sinir blok kateterlerinin kullanımını arttırmaktadır ve son yayınlarda popülaritesinin giderek arttığını göstermektedir. Bununla birlikte çocuklarda kateter yerleşimi iyi bir deneyim gerektirir ve bu teknikler belki biraz daha büyük çocuklarda denenebilir.  

Penil blok: Kültürel veya tıbbi endikasyonla yapılan sirkümsizyon cerrahisi için kullanımı yaygın olmakla birlikte minör hipospadias onarımını takibende uygulanmaktadır. Yapılan bir  (16) çalışmada 2-5 yaş arası erkek çocuklarda penil blok ve genel anestezi birlikte uyguladıktan sonra çocukların postoperatif bakım odasına gönderilmeden taburcu olabileceklerini bildirmişlerdir. Hipospadias onarımı için penil blok benzer postoperatif analjezi sağlamakla birlikte kaudal blok ile karşılaştırıldığında postoperatif dönemde daha az miksiyon problemlerine yol açtığı bildirilmektedir. Kullanılacak lokal anestezik kullanımı ile ilgili ropivakainin vazokonstrüktif etkisinden dolayı kontrendike olabileceği yönüyle tartışmalar mevcuttur. Bununla birlikte pediatrik olgularda penil blok için %2 ropivakain kullanımının kontrendike olması ile ilgili olgu sunumları mevcut değildir. Penil blok için USG kullanımının klasik yöntemle uygulanması ile kıyaslandığında majör avantaj sağladığı gösterilememiştir (25).

Üst ekstremite sinir blokları: Pediatrik hastalarda günübirlik üst ekstremite cerrahisinde cerrahi sahaya uzun etkili lokal anestezi infiltrasyonu genellikle yeterlidir. Uygun endikasyonla USG eşliğinde supraklaviküler veya infraklavikuler yaklaşımlar en çok tercih edilmektedir. Omuz ameliyatı pediatrik hasta grubunda daha az rastlandığı için interskalen yaklaşım kullanımı nadirdir. Aksiller teknik ise sorgulanmaktadır (25,28).

Kulak, burun boğaz (KBB) cerrahisi için bloklar: Günübirlik KBB cerrahisinde rejyonel anestezinin en önemli iki endikasyonunu, tonsillektomi ve otoplasti oluşturmaktadır.

Tonsillektominin klasik yöntem veya modern yöntem ile uygulanması postoperatif analjezi bakımından önemlidir. Tonsillektomi klasik yöntemle uygulanacaksa tonsiller fossalara insizyon öncesinde ve sonrasında uzun etkili lokal anestezik infiltrasyonu postoperatif analjezi açısından kuvvetle tavsiye edilmektedir. Alternatif olarak glossofaringeal sinir bloğu uygulanabilir (25,29).

Otoplasti için sternokleidomastoid kasının lateral sınırında servikal pleksus blokajı veya cerrahi sahaya lokal anestezik infiltrasyonu ile rejyonel anestezi sağlanabilir. Lokal anestezi infiltrasyonu postoperatif analjezinin yanı sıra operasyona bağlı postoperatif bulantı, kusma insidansını da avantajlı olarak etkileyebilir. Daha büyük çocuklarda lokal anestezi infiltrasyonu ile genel anestezi uygulanmadan operasyon yapılabilir. Kullanılacak lokal anestezik seçimi konusunda yapılan çalışmalar uzun etkili lokal anesteziklerin isteğe bağlı tercih edilebileceğini belirtmektedir.

D. Acil Serviste Periferik Sinir Blokları

Ultrasonun kullanıma girmesi PSB’nun Acil Servis gibi farklı disiplinlerde de kullanımını artırmıştır. Acil Servislerde en sık endikasyonlar fraktür, eklem dislokasyonu redüksiyonu, laserasyon onarımı, yara yeri debridmanı vs. için anestezi ve analjezi sağlamaktır. Omuz dislokasyonu redüksiyonu için interskalen blok mükemmel analjezi ve kas gevşemesi sağlar. Humerus kırığı redüksiyonu, dirsek dislokasyonu redüksiyonu, abse tedavisinde supraklavikuler brakial pleksus sinir bloğu kullanılabilir. Suprakondiler radial sinir bloğu ve dijital sinir blokları gibi distal periferik sinir blokları distal radius kırığı kapalı redüksiyonu, parmak dislokasyonu redüksiyonu için kullanılmaktadır. PSB’nın acil serviste üst ekstremite işlemleri için kullanılması narkotiklerin yan etkilerinin azalması, daha iyi analjezi ve uygulamanın etkinliğini arttırır (12).

Periferik sinir blokları ayrıca kot kırıkları için de güçlü bir analjezik tekniktir. Paravertebral bloklar, hipotansiyon ve üriner retansiyon riskini azaltarak torakal epidurale eşdeğer analjezi sağlar. İnterkostal sinir blokları kot kırıklarında analjezinin yanı sıra göğüs tüpü yerleştirilmesi sırasında da etkilidir (12).

Ultrason eşliğinde sinir yapılarının görülerek blokajın yapılması doza bağlı oluşabilecek sistemik toksisite riskini azaltmaktadır. Bu durum ameliyathane dışında sinir bloklarının daha sık uygulanmasını sağlamaktadır. Son verilere periferik sinir bloklarının acil servislerde uygulanmasının giderek yaygınlaştığını göstermektedir (12).

• GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE SANTRAL BLOKLAR
• Spinal Anestezi

Spinal anestezi LA ajanların subaraknoid aralıktaki serebrospinal sıvı içine verilmesi ile sinir iletisinin geçici olarak durdurulmasını sağlayan bir rejyonal anestezi yöntemidir.

Alt ekstremite ve kalça cerrahisinde, perine ve rektal cerrahide, alt abdomen cerrahisi ve kasık fıtığı tamirinde, ürolojik endoskopik cerrahide, lumbal spinal girişimlerde, alt ekstremite vasküler cerrahisi ve amputasyonlarında, vajinal doğum ve sezaryen gibi girişimlerde uygulanabilir (10).

Tablo 1. Santral blokların kontrendikasyonları

Günübirlik cerrahilerde spinal anestezi basit uygulanması ve güvenilir olması nedeniyle tercih edilmektedir (30,31). Anatomik kılavuz noktalar kolaylıkla belirlendiği için hasta konforunu minimal etkileyerek kolayca uygulanabilir. Anestezinin başlaması diğer rejyonel anestezi tekniklerinden daha hızlıdır. Etkisi hızlı başladığı için blok, ek personel ve ayrı bir blok odasına ihtiyaç olmadan operasyon odasında uygulanabilir. Spinal anestezi genel anesteziye göre daha iyi postoperatif analjezi sağlar  (8,11,30,31,32).

Spinal anesteziyi takiben blok düzeyini, süresini ve yoğunluğunu etkileyen en önemli etkenler uygulanan LA’in miktarı, barisitesi ve hasta pozisyonudur. Hiperbarik LA’ler ile uygulanan spinal bloklarda bloğun yayılımı daha sınırlı, bloğun çözülmesi ve idrar yapma daha hızlı olmaktadır. LA’in barisitesinde değişikliğe ek olarak bir takım adjuvanlar eklenerek blok yoğunluğu ve süresi arttırılabilir. Bu amaçla en sık fentanil kullanılmaktadır. Günübirlik cerrahilerde spinal anestezide adjuvan olarak epinefrin, neostigmin ve morfin tercih edilmemelidir (31,32).

Uygun günübirlik cerrahilerde unilateral spinal anestezi ve selektif spinal anestezi teknikleri de kullanılarak daha stabil bir hemodinami ve erken postoperatif taburculuk sağlanabilir. Spinal anesteziye bağlı gelişen hipotansiyon sıklığı bilateral spinal anestezide %30 iken selektif veya unilateral spinal anestezide bu oran %0-6 olarak bildirilmiştir (32).

Unilateral blok, operasyon olmayan tarafta duyu ve motor bloğun olmaması ile karakterli tek taraflı blok olarak tanımlanır. Unilateral spinal anestezi oluşturmak için lokal anestezikler “düşük akım, düşük volüm, düşük doz” şeklinde uygulanmaktadır. Operasyon olacak taraf altta kalacak şekilde yan yatan hastada hiperbarik LA’lerle spinal anestezi yapıldıktan sonra bu pozisyonda 10-15 dk bekletilmelidir. Unilateral spinal blok için bupivakain, ropivakain veya levobupivakain gibi uzun etkili lokal anesteziklerin düşük dozları kullanılmaktadır. Kısa etkili hiperbarik lidokain kullanılması yüksek geçici nörolojik semptom (TNS) riski taşıdığından önerilmemektedir (33).

Selektif spinal anestezide minimal doz LA’ler kullanılır. Bu yüzden sadece belirli bölgede uygulanan sinir kökleri etkilenecektir. Cerrahi işlemin tipine göre selektif spinal anestezi bilateral veya unilateral olabilir. Lokal anesteziğin barisitesine göre hastaların pozisyonu değiştirilerek (oturur, yan yatar) spinal anestezinin dağılımı etkilenir (34).

Günübirlik cerrahilerde spinal anestezinin kullanımını sınırlayan faktörler; özellikle spinal lidokain kullanımı sonrası daha sık gözlenen geçici nörolojik semptomlar (TNS), hastanın ameliyattan sonra alt ekstremite kas zayıflığına bağlı ambulasyonunun gecikmesi, %17’den fazla idrar retansiyonu ve dura delinmesine bağlı baş ağrısı ve bel ağrısının oluşmasıdır (7,8,35).

Geçici nörolojik semptomlar spinal blok ortadan kalktıktan sonra kalça, bacak ve belde unilateral veya bilateral ağrı ile karakterizedir. TNS sıklığı lidokain ile yapılan spinal anestezide, diz artroskopisi uygulananlarda ve litotomi pozisyonundaki cerrahilerde yüksektir (%37) (1,33,34).

Günübirlik SA sonrası mesane disfoksiyonundan kaçınmak için lokal anestezik seçimi ve kontrollü şekilde sıvı yüklenmesi (750-1000 mL) gerekmektedir. İdrar retansiyonu riskini azaltmak içi düşük doz uzun etkili (bupivakain 6 mg’dan daha az) veya kısa etkili lokal anestezikler (2 klorprokain, lidokain, mepivakain)  kullanılmalıdır. Perine cerrahisi, rektal cerrahi, herni, ürolojik cerrahi, prostat veya mesane disfonksiyon öyküsü olan yüksek riskli hastalar idrar yapamıyor ve mesane kapasitesi ≥600 mL ise mesane tek kateterizasyon ile boşaltılmalıdır (31,36)

En sık görülen spinal anestezi komplikasyonu postoperatif baş ağrısıdır. Dura ponksiyonu sonrası gelişen baş ağrısı sıklığı gençlerde, kadınlarda, büyük çaplı iğne kullanımında artar. Günübirlik cerrahilerde spinal anestezi sonrası gelişen baş ağrısı sıklığı küçük çaplı (≥25 G) kalem uçlu iğneler ile %0-2’ye kadar azaltılabilir. Ayrıca postoperatif dönemde erken mobilizasyon baş ağrısı gelişme sıklığını azaltır (1,5,32,34)

• Epidural Anestezi 

Epidural anestezi daha uzun süren günübirlik cerrahi işlemlerde uygulanabilir. Spinal anesteziye göre uygulanması teknik olarak daha zordur, daha uzun zaman alır ve cerrahi anestezinin başlaması daha yavaştır. Epidural anestezinin ayrı bir blok odasında uygulanması veya 2 klorprokain ve lidokain gibi kısa etkili LA’ler kullanılması etki başlama süresini kısaltabilir. Epidural anestezi komplikasyonsuz olarak uygulandığında baş ağrısı gelişme riski düşüktür. Ancak işlem sırasında intratekal ve intravasküler enjeksiyon yapılma riski vardır. Kullanılan iğnenin çapı daha büyük olduğu için dura fonksiyonu yapıldığında baş ağrısı gelişme ihtimali spinal anesteziye göre daha fazla olur. Epidural anestezi için daha fazla volüm ve dozda LA kullanılmaktadır bu da nörotoksisite ve sistemik toksisite riskini artırır. Spinal anesteziye göre tam olmayan yamalı duyu blok olasılığı daha yüksektir. Spinal anestezi ile karşılaştırıldığında lokal anesteziklerin epidural anestezide yavaş yayılımları ani hemodinamik değişiklikleri de önlemektedir. Epidural anestezinin etkisi daha yavaş başlamasına rağmen, yerleştirilen kataterden ek ilaç uygulanarak blok yüksekliği ve süresi ayarlanabilmekte ve daha uzun süreli postoperatif analjezi sağlanabilmektedir. Etki süresi 2 klorprokaine göre yaklaşık 30 dk daha uzun olduğundan, 60-90 dk süren cerrahi girişimlerde epidural lidokain daha uygun olabilir. Epidural uygulanan LA’lere bikarbonat eklenmesi epidural anestezinin etkisinin hızlı başlamasını sağlar (8,11,37).

• Kombine Spinal Epidural Anestezi,

Uygulanması spinal anesteziye göre daha uzun zaman alan ve tecrübe gerektiren bir işlemdir.  Bu yöntem spinal anestezinin yoğun cerrahi blok sağlama ve hızlı etki başlama özelliğine sahiptir. Aynı zamanda epidural kateterden ek LA uygulanarak cerrahi blok süresinin uzatılması ve seviyesinin ayarlanması da sağlanır. Spinal anestezi için daha düşük miktarda LA kullanılması fizyolojik dalgalanmaları da sınırlar. Bu teknik doğum analjezisinde, süresi öngörülemeyen ekstrakorporel taş kırma işlemleri için etkin şekilde kullanılmaktadır. Sürekli epidural tekniğin uygulandığı kateterler mutlaka taburculuktan önce çıkarılmalıdır (11,24)

• Kaudal Anestezi

Kaudal anestezi bir epidural anestezi şeklidir ve tipik olarak sakral sinirleri etkiler. Bloğun başlaması göreceli olarak geç olduğundan ve tek bir enjeksiyonun etkisini tahmin etmek güç olduğundan epidural ve kaudal anestezi erişkinlerin günübirlik cerrahilerde yaygın olarak tercih edilmemektedir. Çocuklarda göbek altı uygulanan cerrahilerde genel anestezi sırasında opioid tüketimini azaltmak ve postoperatif dönemde ağrı kontrolü sağlamak amacıyla sıklıkla uygulanır. Bupivakain %0.25-0.175, ropivakain %0.2 konsantrasyonda, 0.5-1 mL/kg ve maksimum doz 2.5 mg/kg olacak şekilde uygulanmalıdır (24).

• İLAÇ SEÇİMLERİ

Günübirlik cerrahide santral bloklar için ilaç seçimi büyük önem taşır.

• Lokal Anestezikler

Kısa etkili LA’ler; klorprokain, lidokain, prokain, artikain,

Orta etkili LA’ler: mepivakain, prilokain

Uzun etkili LA’ler; bupivakain levobupivakain, ropivakain

Kısa etkili LA’ler; erken derlenme ve mobilizasyon sağladıkları için santral bloklarda tercih edilir. Günübirlik cerrahilerde kısa etkili LA’lerle yapılan spinal anestezi 60-90 dk, orta etkililerle yapılan ise 90-150 dk cerrahi blok süresi sağlar (30).

Klorprokain; Koruyucu içermeyen formu günübirlik cerrahide spinal anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak ülkemizde preparatı bulunmamaktadır. 60 mg intratekal klorpokain ile 60-90 dk cerrahi süre sağlanabileceği bildirilmektedir. Fentanil eklenmesi taburculuk süresini geciktirmeden cerrahi blok süresini uzatabilmektedir. 2 klorprokaine epinefrin eklenmesi flu-like sendroma neden olabilmektedir. Günübirlik cerrahilerde etkisi kısa süreli olduğundan ve enjeksiyondan yaklaşık 2 saat sonra blokta derlenme sağladığından epidural enjeksiyon için tercih edilir. Ancak epidural alana 25 mL’nin üzerindeki dozlarda uygulandığında bel ağrısı görülme sıklığı artar (11,38,39,40).

Lidokain Günübirlik cerrahilerde SA için kullanılan geleneksel kısa etkili LA’dir. 50 mg dozunda 60-90 dk cerrahi anestezi süresi sağlar. Bloğun tamamen ortadan kalkması yaklaşık 2.5 saat sürer. Litotomi ve artroskopi pozisyonunda daha belirgin olmak üzere lidokain kullanımı ile TNS gelişme riski artmıştır. TNS riskini azaltmak için; dozun 60-70 mg ile sınırlandırılması, 0.2 mL/dk hızında enjeksiyon yapılması, iğne açıklığının sefale bakması önerilmektedir. Anorektal cerrahilerde prone jack-knife pozisyonunda yaklaşık 40 mg dozda steril su ilave edilerek hipobarik hale getirilen lidokain yeterli anestezi sağlar. Lidokain günübirlik cerrahilerde epidural anestezi için de %1.5-2 konsantrasyonda kullanılmaktadır.  Etki süresi 2KP’den yaklaşık 30 dk daha uzundur. Bu nedenle epidural lidokain 60-90 dk süren cerrahi girişimlerde daha uygun olabilir (11)

Prokain Aminoester grubundan SA için kullanılan kısa etkili LA’dir. Bu ilaç ticari olarak %10 formunda bulunur ve kullanılmadan önce mutlaka %50 oranında dilüe edilmelidir. Diz artroskopileri ve herni tamirinde 75-100 mg dozda yeterli anestezi süresi sağlar. Diğer lokal anesteziklerle karşılaştırıldığında prokaine fentanil eklenmesi sonucu oluşan kaşıntının şiddeti ve sıklığı daha fazla bulunmuş. Daha fazla bulantı ve anestezi yetersizliğine neden olması ve derlenmenin daha geç olması nedeniyle lidokaine göre daha az tercih edilir. Ancak bel ve bacak ağrısına yol açma riski lidokaine göre daha düşüktür. Prokainin epiduralden uygulanması güvenilir değildir.

Artikain: Dental bloklarda güvenlik ve etkinliği kanıtlanan artikain kısa etkili spinal anestezik ajan olarak kullanılmaktadır. Lidokaine benzer blok özellikleri gösterir.(39)

 Mepivakain; Yapı olarak lidokaine benzeyen aminoamid grubundan LA’dir. Etki gücü ve süresi lidokainden hafifçe fazladır. Bu ilaçla ilişkili TNS sıklığı tartışmalıdır. Motor bloğun uzun sürmesi ve ambulasyonun gecikmesi nedeniyle günübirlik cerrahilerde kullanımı kısıtlıdır. 

Prilokain; Bir saatin altında sürecek cerrahi işlemlerde40-60 mg dozlarda etkin spinal anestezi oluşturduğu ve TNS sıklığının lidokainden daha düşük olduğu bildirilmektedir.(41)

Bupivakain Bupivakain en potent ve uzun etkili aminoamid LA’dir. TNS gelişme sıklığı düşük olduğu için günübirlik cerrahilerde spinal anestezide lidokaine alternatif olarak kullanılmaktadır. Günübirlik cerrahilerde uzun etkili LA’ler kullanıldığında kullanılan ilacın dozu oldukça önemlidir. Bupivakainin eklenen her 1 miligramı eve taburculuk süresini yaklaşık 21 dk geciktirir. Sürede olduğu gibi blok yüksekliğinde de değişkenlik olduğundan düşük doz bupivakain günübirlik cerrahi hastalar için öngörülebilir değildir. Yinede pek çok uygulayıcı bu ilaçla TNS riski düşük olduğu (%3’den az) için blok süresindeki değişken uzamayı kabul ederler (7,34). Bupivakain 5-7,5 mg dozlarda 1 saatten kısa süreli cerrahi işlemlerde etkin anestezi sağlar. 5 mg’ın altındaki dozlarda yetersiz anestezi oluşturma riskinin arttığı, daha yüksek dozlarda ise blok süresinin uzadığı ve taburculuğun geciktiği bildirilmektedir.(42)

Ropivakain Günübirlik cerrahi hastalarında uygulanabilen aminoamid grubu LA’dir. Bupivakain ropivakainden 1.5 kat daha potenttir.

Levobupivakain Bupivakaine eşit etkinliktedir ancak kardiyak toksisite riski daha düşüktür. Uzun etkili aminoamid LA’lerin hiçbiri günübirlik cerrahide epidural anestezi için uygun değildir. Uzun etkili LA’ler mükemmel anestezi sağlar ancak PABU’dan taburculuğu geciktirir. Bu ajanların dozlarının azaltılarak fentanil gibi adjuvanların eklemesi ile hızlı derlenme sağlanabilir (7).

• Adjuvanlar

Adjuvanlar, bloğun yoğunluğunu ve süresini uzatarak lokal anesteziklerin daha düşük dozlarda kullanılmasını sağlar.

Serum fizyolojik veya dekstroz eklenmesi; Solüsyonun barisitesinin değiştirilmesi ile lokal anesteziğin belirli alanda yayılımı kontrol edilebilir. Su ile dilüe edilerek oluşturulan hipobarik solüsyonlar özellikle prone, jack-knife pozisyonunda yapılan anorektal cerrahiler için uygundur. SA ile en sık standart LA’lere glukoz eklenmesi ile oluşturulan hiperbarik form kullanılır. (37)

Epinefrin Epinefrin bütün LA’leri potansiyalize eder ve taburculuk süresini uzatır. Bu nedenle günübirlik santral bloklarda kullanılması uygun değildir (31). 

Opioidler Düşük doz (10-25 micg) lipofilik opioidler taburculuk süresini uzatmadan anestezi kalitesini arttırırlar. Ancak eklenen opioidlere bağlı olarak kaşıntı, postoperatif bulantı, kusma ve idrar retansiyonu gelişebilir. Morfin ise günübirlik cerrahide adjuvan olarak kullanılmamalıdır (33,34)

Neostigmin İnatçı bulantıya neden olduğu için günümüzde adjuvan olarak kabul görmemektedir.

Klonidin Günübirlik hastalarda, düşük dozda (15-30 micgr) klonidin intratekal adjuvan olarak kullanılabilir. Yüksek doz klonidin (45-75 mic) kullanımına bağlı hipotansiyon, bradikardi ve sedasyon gelişebilir.

• GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE POSTOPERATİF AĞRI KONTROLÜ

Hastaların %40’ında tedaviye rağmen şiddetli ağrı devam ettiği için günübirlik cerrahide postoperatif ağrı yönetimi önemlidir. Yetersiz postoperatif ağrı tedavisi derlenme ve hastanede kalış süresini uzatır ve hasta memnuniyetini azaltır. Yetersiz postoperatif ağrı tedavisi ve uygulanan opioidlere bağlı yan etkiler günübirlik cerrahi sonrası yeniden hastaneye başvuruların önemli sebeplerindendir. Özellikle preoperatif dönemde kronik ağrısı ve anksiyetesi olan, kadın cinsiyet ve genç hastalar yüksek risk grubundadır. Günübirlik cerrahi girişimler için uygulanan santral blok sonrası hastaların analjezi gereksinimleri preoperatif dönemde planlanmalıdır. Bu nedenle farklı etki mekanizmalarına sahip çeşitli ilaçlar ve nonfarmakolojik yöntemlerle multimodal analjezi yönetimi kullanılır (9,43).

Farmakolojik yöntemler:

Lokal anestezikler; lokal infiltrasyon, alan blokları, periferik sinir bloğu, santral bloklar ve sistemik olarak kullanılabilir. Kullanılan lokal anesteziklere ve adjuvanlara bağlı olarak tek bir enjeksiyon tekniği ile 8-12 saat analjezi sağlanabilir. Daha uzun süreli postoperatif analjezi perinöral kateterler aracılığı ile LA infüzyonu ile elde edilebilir. Alt ekstremite perinöral kateterleri ile potansiyel motor kayıp riski olduğundan günübirlik cerrahilerde bu teknik genellikle üst ekstremite uygulamaları ile sınırlıdır. Üst ekstremite için en sık uygulanan ise farklı yaklaşım ve lokalizasyonlarla brakiyal pleksus kateterizasyonudur. Günübirlik cerrahilerde taburculuktan sonra analjezi süresini uzatmak için hasta kontrollü rejyonel anestezi pompaları kullanılmaktadır.

Santral blok uygulananlarda ise postoperatif ağrı tedavisinde, ilaçlara bağlı yan etkileri azaltmak ve etki gücünü arttırmak için multimodal analjezi planlanmalıdır. Geçirilen cerrahiye ve hastaya göre oral, parenteral, transmukozal ve transdermal analjezikler kullanılabilir.  Multimodal analjezi rejiminde NSAİİ’lar, COX-2 inhibitörleri, asetaminofen, membran stabilizatörleri, alfa 2 delta subunit modülatörleri (gabapentin, pregabalin), alfa 2 agonistler, NMDA antagonistleri, lokal veya rejyonel anestezi yöntemleri uygulanmaktadır. Hafif ağrısı olanlara NSAİİ, parasetamol veya metamizol tercih edilirken orta dereceli ağrısı olanlara tramadol gibi zayıf opioidler eklenmelidir. Günübirlik anestezide morfin kullanımı kontrendikedir. Şiddetli ağrısı olanlarda ise LA’lerle yara yerine infiltrasyonlar, instilasyonlar ve periferik ekstremite blokları multimodal tedavi yönetiminin bir parçası olarak kullanılabilir.  (43)

Nonfarmakolojik yöntemler:

Postoperatif ağrı kontrolünde akupunktur, masaj terapi, hipnoz ve elektromagnetik dalgaların da etkin olduğu bildirilmektedir.

• Günübirlik cerrahilerde rejyonel anestezi derlenme kriterleri 

Derlenme; anestezi sonrasında hastaların preoperatif fizyolojik durumuna dönmesine kadar geçen süreçtir. 

FAZ 1; Erken derlenme, uyanma ve hayati reflekslerin dönmesi sürecidir.  Bu dönemde hastalar anestezi sonrası bakım ünitesinde (PABÜ) izlenir. Modifiye Aldrete Skoru ve uyanma skorlaması (WAKE) (Tablo 2) kullanılır (44,45).

Faz 2; Ara derlenme ve eve taburculuğu kapsar. Anestezi sonrası taburculuk skorlama (PADS) kriterleri (Tablo 3) kullanılır (46).

Faz 3; Geç derlenme, tamamen psikolojik ve fizyolojik olarak normal günlük aktivitelere yeniden başlanmasıdır. Taburculuktan sonra günler ve haftalar içinde gerçekleşir.

Çoğu günübirlik cerrahiler minör doku travması ile seyreder bu nedenle bu hastaların taburculuğu anesteziden derlenmelerine bağlıdır. Günübirlik cerrahilerde taburculuk için öncelikli 4A kuralı vardır: allertness (uyanıklık), alimentation (beslenme), analgesia (analjezi), ambulation (yürüme). Günübirlik cerrahilerde Faz 1 derlenmenin bypass edilerek hastaların Faz 2 derlenmeye alınması ve buradan eve taburcu edilmeleri ekonomik açıdan önemlidir. Günübirlik rejyonel anestezide derlenme ile ilişkili uygun kriterlerin olmaması sonucu Modifiye Aldrete Skoru’ndan türetilen uyanma skoru (WAKE) denen bir kriter ile aynı zamanda ağrı, PONV, titreme, kaşıntı ve ortostatik semptomları değerlendiren sıfır tolerans kriterleri geliştirilmiştir. Sıfır tolerans kriterleri ile birlikte WAKE skorlama tablosuna göre 8 ve üstü skor olması günübirlik cerrahi sonrasında PABU bypass veya hastanın monitorize edilmeden serviste takibi için yeterlidir (45).

• Günübirlik cerrahilerde rejyonel anestezi taburculuk kriterleri 

Santral blok uygulanan günübirlik hastalar taburcu edilmeden önce ;

• Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır.
• Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır.
• Hastalarda ayak başparmağı propriyosepsiyon duyusunun dönmesi, ayağın plantar fleksiyona gelmesi, normal perianal duyunun (S4-5) olması gerekmektedir. 
• Yüksek riskli hastalar idrarını yapabilmelidir.
• Cerrahi girişimden uygun bir süre sonra hastanın oral gıda alabilmesi sağlanmalıdır. 
• Günübirlik anestezi uygulanan hastalar taburcu edilirken, yanlarında 24-48 saat hastaların sorumluluğunu alacak bir erişkin bulunmalıdır. 
• Ağrı, bulantı ve kusmanın kontrol altına alınmış olması gerekmektedir.
• Günübirlik cerrahilerde uygulanan epidural kateterler mutlaka taburculuktan önce çıkarılmalıdır.
• Hastalar günübirlik anesteziden sonra 24 saat süresince araç kullanmamalı, önemli kararlar almamalıdır.
• Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken varsa diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili yazılı bilgi verilmelidir. 
• Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması veya yardımcı cihaz(lar)ın mevcut olması (kol değnekleri, tekerlekli sandalye gibi) gerekmektedir.

Hastaların taburculuktan önce oral sıvı alımı ve idrar yapma zorunluluğu tartışmalı konulardır. Hastaya sıvı alması konusunda zorlamada bulunulması bulantı ve kusmayı provake edebilir. Spinal veya epidural anestezide motor ve duyusal fonksiyon sempatik sinir fonksiyonundan daha erken geri döner. Mesane ve üretrayı innerve eden sempatik sinirlerin blokajı idrar retansiyonuna neden olabilir. Subaraknoid bloğun S3 ve altına gerilemesi idrar yapma refleksini geri döndürür. Bu nedenle düşük retansiyon riskli hastalarda kısa etkili lokal anesteziklerle yapılan spinal veya epidural anestezi sonrası taburculuktan önce idrar yapmak zorunlu değildir. Ancak yüksek riskli hastalarda (fıtık, anorektal veya ürolojik cerrahi, idrar yapma problemi öyküsü olan) ise mutlaka taburculuktan önce idrar yapma şartı aranmalıdır (1,5).

Sonuç olarak günübirlik cerrahilerde uygulanılacak cerrahi işleme, hastanın özelliklerine, cerrah ve anestezistin tercihine göre uygun olan anestezi yöntemi uygulanmalıdır.  Santral blokların günübirlik cerrahilerde kullanımı artmaktadır. Uygun lokal anestezik seçimi ve adjuvanlı düşük doz LA kullanarak santral blokların istenmeyen etkileri azaltılabilir.

Tablo 1. Devamlı periferik sinir blokajı için lokal anestezik protokolleri

Tablo 2. Uyanma (WAKE) Skoru

Tablo 3. Modifiye anestezi sonrası taburculuk skorlama (PADS) sistemi

8. KAYNAKLAR

• Gangadhar S, Gopal T, Sathyabhama, Paramesh K. Rapid emergence of day-care anaesthesia: A review Indian Society of Anaesthesiology 2012;56(4):336-341.
• White PF.Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg. 2000;90(5):1234-1235.
• Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br J Anaesth 2001;87(1): 73-87.
• Borkowski RG. Ambulatory anesthesia: preventing perioperative and postoperative complications Cleve Clin J Med 2006;73(1):57-61.
• Verma R, Alladi R, Jackson I, Johnston I, Kumar C, et all. Guidelines day case and short stay surgery:2 Anaethesia 2011;66(5):417-434.
• Bryson GL, Chung F, Finegan BA et al. Patient selection in ambulatory anesthesia   an evidence-based review: part I. Can J Anaesth. 2004; 51(8):768-781.
• O’Donnell BD, Iohom G. Regional anesthesia techniques for ambulatory orthopedic surgery. Curr Opin  Anaesthesiol 2008;21(6):723-728.   
• Moore JG, Ross SM, Williams BA.  Regional anesthesia and ambulatory surgery. Curr Opin Anesthesiol 2013;26(6):652-660.              
• Jacob AK, Walsh MT, Dilger JA. Role of regional anesthesia in the ambulatory environment. Anesthesiology Clin 2010;28(2): 251–266.     
• Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general Anesthesia for ambulatory anesthesia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005;101(6):1634–1642.    
• Mulroy MF, Salinas FV. Neuraxial techniques for ambulatory anesthesia.  Int Anesthesiol Clin 2005 ;43(3):129-141.
• Lin E, Choi J, Hadzic A. Peripheral nerve blocks for outpatient surgery: evidence-based indications. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26(4):467-474.
• Gray AT, Laur JJ. Regional anesthesia for ambulatory surgery: where ultrasound has made a difference. Int Anesthesiol Clin 2011;49(4):13-21. 
• Gebhard RE. Outpatient regional anesthesia for upper extremity surgery. Int Anesthesiol Clin 2005;43(3):177-183.
• Wright I. Peripheral nerve blocks in the outpatient surgery setting. AORN J 2011;94(1):59-74; 75-77.  
• Avidan A, Drenger B, Ginosar Y. Peripheral nerve block for ambulatory surgery and postoperative analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16(6):567-573.
• Klein SM, Buckenmaier CC 3rd. Ambulatory surgery with long acting regional anesthesia. Minerva Anestesiol 2002;68(11):833-41; 841-847.
• Maga JM, Cooper L, Gebhard RE. Outpatient regional anesthesia for upper extremity surgery update (2005 to present) distal to shoulder. Int Anesthesiol Clin 2012;50(1):47-55.
• Schug SA, Chong C. Pain management after ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22(6):738-743. 
• Namdari S1, Nicholson T, Abboud J, Lazarus M, Steinberg D, Williams G. Randomized Controlled Trial of Interscalene Block Compared with Injectable Liposomal Bupivacaine in Shoulder Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2017; Apr 5;99(7):550-556.
• O'Donnell BD, Iohom G. Regional anesthesia techniques for ambulatory orthopedic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(6):723-728. 
• Klein SM, Evans H, Nielsen KC, Tucker MS, Warner DS, Steele SM. Peripheral nerve block techniques for ambulatory surgery. Anesth Analg 2005;101(6):1663-1676.
•  Nye ZB, Horn JL, Crittenden W, Abrahams MS, Aziz MF. Ambulatory continuous posterior lumbar plexus blocks following hip arthroscopy: a review of 213 cases. J Clin Anesth 2013;25(4):268-274. 
• McGraw RP 3rd, Ilfeld BM. Toward outpatient arthroplasty: accelerating discharge with ambulatory continuous peripheral nerve blocks. Int Anesthesiol Clin 2012;50(1):111-125.  
• Lönnqvist PA. Blocks for pain management in children undergoing ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24(6):627-632. 
• Ecoffey C, Lacroix F, Giaufre´ E, Orliaguet G, Courre`ges P. Association des Anesthe´ sistes Re´ animateurs Pe´ diatriques d’Expression Franc¸aise (ADARPEF). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr Anaesth 2010; 20:1061–1069. 
• Micha G, Samanta E, Damigos D, et al. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19:293–296.
• Marhofer P, Willschke H, Kettner SC. Ultrasound-guided upper extremity blocks - tips and tricks to improve the clinical practice. Paediatr Anaesth 2012;22(1):65-71.
• Mohamed SK, Ibraheem AS, Abdelraheem MG. Preoperative intravenous dexamethasone combined with glossopharyngeal nerve block: role in pediatric postoperative analgesia following tonsillectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 66:1815–1819. 
• Förster JG, Rosenberg PH. Revival of old local anesthetics for spinal anesthesia in ambulatory surgery. Curr Opin Anesthesiol 2011;24(6):633–637.

• Mulroy MF, Alley EA. Management of Bladder Volumes When Using Neuraxial Anesthesia. Int Anesthesıol Clin 2012;50(1):101–110. 
• Urmey WF. Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(3):335-336.
• Nair GS, Abrishami A, Lermitte J, Chung F. Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy. Br J Anaesth 2009;102(3):307-315.
• Korhonen AM. Use of spinal anaesthesia in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19(6):612–616.
• Fanelli A, Ghisi D, Allegri M. Is spinal anaesthesia a suitable technique for ultra-short outpatient procedures? Acta Biomed 2013;84(1):76-80.  
• Choi M, Awad I. Maintaining micturition in the perioperative period: strategies to avoid urinary retention. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26(3):361-367.
• Alley EA, Mulory MF. Neuraxial Anesthesia for Outpatients. Anesthesiology Clin 32 2014; 357–369
• Goldblum E, Atchabahian A. The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(5):545-552.
• Forster JG, Short-acting spinal anesthesia in the ambulatory setting Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:597–604
• Ghisi D, Bonarelli S. Ambulatory surgery with chloroprocaine spinal anesthesia: a review. Ambulatory Anesthesia 2015;2:111-120.
• Boublik J, Gupta R, Bhar S,, Atchabahian A. Prilocaine spinal anesthesia for ambulatory surgery: A review of the available studies Anaesth Crit Care Pain Med 35 2016; 417–421
• Lemoine A, Mazoit JX, Bonnet F. Modelling of the optimal bupivacaine dose for spinal anaesthesia in ambulatory surgery based on data from systematic reviewEur J Anaesthesiol 2016; 33:846–852
• Rana MV, Desai R, Tran L, Davis DA. Perioperative pain control in the Ambulatory setting. Curr pain Headache Rep. 2016; 20: 18-27
• Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7(1):89-91.
• Williams BA, Kentor ML. The WAKE score: patient-centered ambulatory anesthesia and fast-tracking outcomes criteria. Int Anesthesiol Clin 2011;49(3):33-43.
• Chung F, Chan VW, Ong D. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995;7(6):500-506.