Kılavuz

MALİGN HİPERTERMİ KRİZİNİ TANIMA VE YÖNETİM KILAVUZU (2015),

bu konudaki uygulamalar ile ilgili öneriler sunmak amacıyla, güncel bilgiler ışığında TARD-­‐Hasta Güvenliği Bilimsel Komitesi tarafından hazırlanmıştır. İçerik öneri niteliğinde olup, anestezi ve yoğun bakımdaki uygulamalara ait avantaj ve riskler göz önünde bulundurularak hasta temelinde değişiklikler gerektirebileceği dikkate alınmalıdır.

Başkan:  Prof.Dr.Zuhal Aykaç

II.Başkan:  Doç.Dr.Tuğhan Utku

Hazırlayanlar:  Nazan Atalan ,Hale Borazan

Üyeler:     

Volkan Hancı 

Ali Özyurt

Funda Gök

Ayşegül Özgök

Nilay Boztas

Öznur Şen

Aydın Taşdöğen

Kemal Tolga Saraçoğlu

Oğuzhan Cücü

Özgür Yağan

Aydın Taşdöğen 

İnci Kara

Özge Köner

Saadet İpek Edipoğlu

Aysun Yılmazlar

Yeşim Şenayli   

Ayten Saraçoğlu

Ömür Erçelen

Özcan    Pişkin

Ayten Saraçoğlu

MALİGN HİPERTERMİ 

MALİGN HİPERTERMİ KRİZİNİ TANIMA VE YÖNETİM KILAVUZU

Malign hipertermi (MH) süksinilkolin ve bütün inhalasyon anesteziklerine bağlı gelişen, hipermetabolizm, kas rijiditesi ve kas zedelenmesiyle karakterize bir farmokogenetik kas hastalığıdır. 

ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ:

MH duyarlılığı; ırsi otozomal dominant durumun değişen etkinliğine bağlıdır. Ek olarak tetikleyici ajanlar iskelet kası sarkoplazmik retikulumundan kontrolsüz kalsiyum salınımına yol açar. Etkilenmiş ailelerin %50-­‐70'inde 19. kromozomdaki riyanodin reseptör geni ile MH arasında ilişki vardır.  

MH krizi oldukça nadir görülen fakat hayatı tehdit eden bir durumdur. Yaklaşık görülme olasılığı 1:10000-­‐15000'dir ve tüm ırklarda etkilenme görülür. Tetikleyici ajanlarla önceki sorunsuz anestezi hikayesi MH'yi ekarte etmez. MH krizi yaşayan hastaların %75'inde daha önce sorunsuz geçirilmiş anestezi öyküsü saptanmıştır. 

Mortalite hızı artan farkındalık, gelişen monitörizasyon standartları ve dantrolen kullanımı ile %70-­‐80'lerden %2-­‐3'e düşmüştür. 

MH olasılığının yüksek olduğu durumlar:

1. Kas biyopsisinden yapılan Halotan/Kafein kontraktür testi sonucunda şüpheli MH tanısı olanlar

2. MH'ye yatkınlığı saptanmış akrabaların varlığı

3. Belirgin ve devamlı artan Kreatin kinaz (CK) düzeyi 4. Bazı ender görülen kas hastalıkları

MALİGN HİPERTERMİ KLİNİĞİ:

Klinik özellikleri; iskelet kas kalsiyum homeostazındaki zararlanmanın direkt sonucu olarak intraselüler kalsiyum iyon konsantrasyonundaki artışa bağlı yaygın kas rijiditesi, hipermetabolizma ve rabdomiyolizdir. MH kriz başlangıcı hızlı yada sessizce olabilir. Tanı MH'e ait özgün tek bir işaret yada bulgu olmadığı için zor olabilir.  

Erken Bulgular

Metabolik

•        Açıklanamayan   artmış   CO2   üretimi   (Kapnografda   EtCO2   artışı   veya spontan solunum sırasında taşipne)

•        Artmış O2 tüketimi

•        Miks metabolik ve solunumsal asidoz

•        Artmış terleme

•        Ciltte beneklenme

Kardiyovasküler

•        Açıklanamayan taşikardi

•        Kardiyak aritmiler (özellikle ventriküler ektopik atımlar ve ventriküler bigemini)

•        İnstabil arteryel kan basıncı

Kas

•        Süksinilkolin sonrası uzamış masseter kas spazmı

•        Yaygın kas rijiditesi

EtCO2 yüksekliği MH'nin en erken, en hassas ve en spesifik işaretidir. Ancak güçlü hiperventilasyon hiperkarbiyi maskeleyerek tanının gecikmesine neden olabilir. Çoğu  olguda  ilk  hastalık  belirtileri  ameliyathanede  aşikar  hale  gelir  ancak tetikleyici   ajanın   uygulanmasıyla   semptomların   başlangıcı   arasındaki   süre değişkendir. En hızlı reaksiyon süksinilkolin uygulanmasını izleyen volatil ajanla idame sonrasında oluşur. MH tetikleyici ajan ortadan kalktıktan sonra başlamaz. Bu nedenle postoperatif dönemde saptanan yüksek ateş eğer ameliyathanede artmış   CO2   üretimi   ve   taşikardi   gibi   bulgular   yoksa   yada   hasta   uyanma döneminin çok erken bir safhasında değilse MH ile ilişkili olmayacaktır.

Masseter kas spazmı: 

Süksinilkolin verilmesinden sonra çene kaslarında görülen rijidite olarak tanımlanan masseter kas spazmı (MKS) MH için ilk işaret olabilir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür ve entübasyonu zorlaştırır. Tekrarlayan süksinilkolin yada non-­‐depolarizan kas gevşetici dozları MKS'yi hafifletmez. Sadece MKS görülen hastaların %25'inden fazlasında anestezi inhalasyon anestezikleri ile sorunsuz şekilde devam edilmiş olsa bile sonradan kanıtlanmış MH'ye hassasiyet olabilir.

Çok nadir vakada MH MKS'yi takiben hızla ortaya çıkar. Genellikle eğer anestezi tetikleyici ajanlar ile devam edilirse MH'nin ilk işareti 20dk ya da daha geç ortaya çıkar. Eğer volatil anestezik ajan durdurulursa hasta genellikle olaysız uyanır.

Bu aşamada mümkünse cerrahi ertelenmelidir. Eğer cerrahiye devam edilme zorunlu ise tetikleyici olmayan, güvenli ilaçlarla anesteziye devam edilmeli, EtCO2 ve vücut ısısı monitörize edilmelidir. MKS'den sonra hasta 12-­‐24 saat süreyle miyoglobinüri ve MH işaretleri yönünden dikkatle gözlenmelidir. 24. saatteki kreatin kinaz testi de oldukça faydalıdır.

MKS ayırıcı tanıları:

1.   Miyotonik sendrom

2.   Temporo-­‐mandibuler eklem disfonksiyonu

3.       Süksinilkolin yetersiz dozu

4.       Entübasyon girişimi öncesi süksinilkolin için yeterli zamanın verilmeyişi 5.Ateş yada yüksek plazma katekolamin düzeyi varlığında süksinilkolinden sonra  artmış kas tonusu

Geç Bulgular

•        Hiperkalemi

•        Vücut ısısında hızlı artış. Sıcaklık her 5dk'da >1C° artabilir

•        Kan kreatin kinaz düzeylerinde aşırı yükselme

•        Kan miyoglobin düzeylerinde aşırı yükselme

•        Miyoglobinüriye bağlı siyah renkli idrar

•        Ciddi kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest

•        Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC)

MH Ayırıcı Tanıları:

•        Yetersiz anestezi, analjezi yada herikisi de

•        Enfeksiyon veya sepsis

•        Ventilasyonda yada taze gaz akışındaki yetersizlik

•        Anestezi makinasındaki arıza

•        Anafilaktik reaksiyon

•        Endokrin hastalıklar: Feokromasitoma veya tiroid krizi

•        Serebral iskemi

•        Nöromuskuler hastalıklar

•        Laparoskopik cerrahi nedeniyle yükselen EtCO2

•        Ecstasy ve diğer tehlikeli ilaçlar

•        Malign nöroleptik sendrom

MALİGN HİPERTERMİ TEDAVİSİ

Başarılı  yönetimde  anahtar  erken  tanı  ve  tedavinin  hızlı  başlangıcıdır.  Bu noktada dantrolenin ameliyathanedeki yerinin herkesce bilinmesi önem taşır.

Akut Dönem:

Yardım Çağır

MH sürecini durduracak önlemleri al

1.       Tüm inhalasyon anestezik ajanları ve süksinilkolin uygulamalarını durdurun

2.       Hastayı taze gaz girişi >10lt/dk olacak şekilde, %100 oksijenle ve yeni, temiz bir solunum devresi ile hiperventile edin. Anestezi makinasının değiştirilmesi yada Ambu kullanarak zaman kaybetmeyin.

3.       Mümkünse cerrahiyi durdur. Aksi takdirde anesteziyi cerrahi ilem tamamlanıncaya kadar propofol gibi intravenöz ajanlar (TIVA) ile sürdürün.

4.       Dantroleni 2,5mg/kg dozunda hızla verin. Dantrolen dozunu taşikardi, CO2 üretimi ve yüksek ateşde azalma başlayıncaya kadar her 10-­‐15 dk'da 1mg/kg  olarak  10mg/kg   dozuna   kadar   (36   şişe)   tekrarlayın. Fakat bazı vakalarda 10mg/kg üzerinde doz gerekli olabilir . Çocuk hastalarda da aynı doz kullanılır. Uygulamadan önce her dantrolen şişesi 60ml steril distile su ile karıştırılmalıdır.

5.       Isı >39 C° olduğunda soğutmaya başlayın, <38.5 C° olunca durdurun. 4C°'de IV sıvılar ve koltuk altı veya kasıklara soğutucu paketler yerleştirerek aktif soğutmaya yapılır. Bu amaçla hastada 4C°'de salin solüsyon ile gastrik, mesane veya periton lavajı da düşünülebilir. Ancak aşırı buzlu paket kullanımına bağlı oluşabilecek periferik vazokonstruksiyonun ısı kaybını azaltacağı düşünülmeli ve bundan kaçınılmalıdır.

Monitör:

EKG, SpO2, EtCO2, invaziv arteryel kan basıncı, santral venöz basınç, santral ve periferal ısı, idrar çıkışı, arteryel ve miks venöz kan gazları ve pH, potasyum, hematokrit, trombosit sayımı, pıhtılaşma zamanları ve kreatin kinaz düzeyleri monitörize edilmelidir (12-­‐24 saat).

MH semptomatik tedavisi

1. Hipoksemi ve asidoz: %100 O2, hiperventilasyon, sodyum bikarbonat (pH>7.20 için 0,5-­‐1 mmol/kg)

2. Hiperkalemi: Glukoz ve insülin, sodyum bikarbonat ve eğer belirgin kardiyak etkiler varsa IV kalsiyum klorid. MH tedavisi sıklıkla hipokalemi ile sonuçlanır. Bu nedenle potasyum replasmanı potasyum MH atağını tekrar tetikleyebieceği için çok dikkatli yapılmalıdır.

3. Kardiyak aritmiler: Prokainamid, Mg, amiodaron (3mg/kg, 15 dk içinde), lidokain (1-­‐2mg/kg). Kalsiyum kanal blokerlerinden kaçınılmalıdır (Verapamil dantrolen ile etkileşerek hiperkalemiye ve miyokard depresyonuna neden olabilir).

4. Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC): Taze donmuş plazma, kriyopresipitat, trombosit süspansiyonu

Akut dönem sonrası yönetim:

1. Monitörizasyona ve semptomatik tedaviye devam edin

2. MH kliniğindeki yeniden kötüleşme ihtimaline karşı dikkatli olun: Hastaların %25 kadarında ilk ataktan sonraki saatler içinde tekrar kötüleşmeyle karşılaşılabilmektedir.

3. Renal yetmezliği değerlendirin. Miyoglobinin renal tübüler hasarını minimalize etmek için diürezin devamı (İdrar çıkışını 2ml/kg/saat üzerinde olacak şekilde) ve tercihan alkali diürez sağlanması önemlidir.

MH atağı sonrasında kas yıkımı ve dantrolen uygulamasının sonucu olarak görülen ciddi kas zayıflığı ve ağrı semptomatik olarak tedavi edilmelidir. Kas gücünün geriye dönmesi haftalar hatta aylar sürebilir.

Dantrolen, kas hücreleri ile etkileşerek sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımını azaltan bir hidantoin derivesidir. MH atağı sırasında, dantrolen hücre içi kalsiyum seviyesini azaltır. Ortalama 3mg/kg doz zamanında verildiğinde önemli ölçüde etkili olur. Zaman zaman ilerleyen 48 saat içinde ilave doz gereksinimi olabilir.

Kas zayıflığı dantrolen tedavisi durdurulduktan sonraki 24 saat süresinde devam edebilir. Dantrolen uygulamasının diğer yan etkileri; bulantı, kusma, flebit ve non-­‐depolarizan kas gevşeticilerinin uzayan etkisidir.

MALİGN HİPERTERMİ DUYARLILIĞI OLAN HASTALARDA YÖNETİM

MH duyarlılığı olan hastaların cerrahisi sadece MH riski nedeniyle engellenmemelidir. Fakat anestezistler MH yatkınlığı olan hasta ve  hasta yakınına güven verecek yeterli zamanı ayırmalı ve hastalığın etkileri, uygun teknikler, monitörizasyon ve tedavi hakkında bilgilendirilmelidir.

Bu hasta grubunda rejyonel anestezi uygulanması göz önünde tutulmalıdır. Genel anestezi için MH açısından güvenli olan suksometonyumdan ve tüm inhalasyon   anesteziklerinden   kaçınılan   anestezik   teknikler   uygulanabilir.

Anestezi makinası tüm vaporizatörlerden ayrılmış, CO2 absorbanı değiştirilmiş olmalı  ve  hem  anestezi  makinesi  hem  de  ventilatör  30  dk  süreyle  >10lt/dk

%100 O2 ile çalıştırılarak hazırlanmalıdır. Mümkünse bir inhalasyon ajanı kullanılmamış anestezi makinesi özellikle böyle hastalar için ayrılabilir. Bu hastalarda yeni solunum devresi, LMA ve endotrakeal tüpler kullanılmalıdır.

Dantrolen ameliyathanede herkesin bildiği ve kolayca ulaşılabilecek şekilde bulundurulmalıdır fakat olası yan etkileri nedeniyle profilaktik olarak uygulanması önerilmez.

EtCO2 monitörize edilmelidir. Santral vücut ısısı nazofarengeal, rektal yada özafageal yol ile takip edilmelidir.

Obstetrik olgularda

Hamilelik sırasında gelişebilecek herhangi bir acil durum için anestezist ile birlikte plan yapılmalıdır. Hastada potansiyel havayolu problemleri olabileceği öngörülerek uyanık fiberoptik entübasyon düşünülebilir.

Malign hipertermi duyarliliği olan obstetrik olgularda rejyonel anestezi teknikleri desteklenmelidir.

Eğer genel anestezi gerekiyorsa MH açısından güvenli ilaçlar kullanılmalıdır.Bu hastalarda rokuronyum entübasyona, propofol infüzyonu da güvenli anestezi idamesine olanak sağlar. MH duyarlı ailelerin bebeklerine, %50 etkilenme ihtimaline sahip oldukları için potansiyel duyarlı MH olgusu gibi yaklaşılmalıdır.

MALİGN HİPERTERMİ TANISININ DOĞRULANMASI 

MH tanısında temel nokta, özel merkezlerde canlı dokudan kas biyopsisi ile gerçekleştirilen invitro kontraktür testidir (Invitro contracture testing, IVCT). Test halotan ve kafeine maruz bırakılan kas dokusunda meydana gelen gerilimi ölçer. Normal bireylerle karşılaştırıldığında MH duyarlı hastalarda kas gerilimi daha düşük halotan ve kafein konsantrasyonlarında yükselmektedir.

Hastada MH tanısı doğrulandıysa aile üyeleri birinci derece akrabalardan başlanarak araştırılır. Son zamanlarda uygulanan MH'nin DNA tanısı ise MH genetiğindeki karmaşıklık nedeniyle sınırlıdır.

MALİGN HİPERTERMİ İLE İLGİLİ DURUMLAR

Malign hipertermi, kesin olarak sadece konjenital miyopatilerden nadir görülen bir tip nöromusküler hastalık ile ilişkilendirilmiştir (Central core disease, CCD). Bu durumdaki hastalar dikkate alınmalı, MH duyarlı kabul edilerek incelenmelidir.

EKLER:

TABLO 1: Malign Hipertermi için güvenli ve tehlikeli ilaçlar

TABLO 2: Malign Hipertermi krizi tanıma

TABLO 3: Malign Hipertermi Kriz Yönetimi

POSTER : Malign Hipertermi Kriz Yönetimi