https://www.erc.edu/science-research/guidelines/guidelines-2025/guidelines-2025-english/
Çeviri Editörleri: Dr.Selcan AKESEN, Dr.Musa
Zengin
Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) Kılavuzları
2025
Erişkin İleri Yaşam Desteği (Adult Advanced Life
Support)
Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) Kılavuzları 2025 – Erişkin İleri
Yaşam Desteği (İYD), sağlık profesyonelleri tarafından temel yaşam
desteği (TYD) ve otomatik eksternal defibrilatöre (OED) ek olarak
uygulanabilecek ileri müdahaleleri içermektedir. Bu İYD müdahaleleri,
kardiyak arrest sırasında hızlı ve erken başlatıldığında önemli yarar
sağlamaktadır.
İYD; hastane içi kardiyak arrestin (HİKA) ve hastane dışı kardiyak
arrestin (HDKA) önlenmesi ve tedavisini, İYD algoritmasını, manuel
defibrilasyonu, kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sırasında havayolu
yönetimini, ilaçların kullanımı ve uygulanma yollarını ve peri-arrest
aritmilerin tedavisini kapsamaktadır.
ERC 2025 Kılavuzları, İleri Yaşam Desteği için Uluslararası
Resüsitasyon İrtibat Komitesi’nin (ILCOR) Bilimsel Uzlaşı ve Tedavi
Önerileri (Consensus on Science and Treatment Recommendations – CoSTR)
temel alınarak hazırlanmıştır1. Bu ERC kılavuzlarında, ILCOR
tarafından değerlendirilmemiş konular için ERC İYD Yazım Grubu
tarafından gerçekleştirilen odaklanmış literatür incelemeleri ile ILCOR
önerileri desteklenmiştir. Gerekli görülen durumlarda kılavuzlar, yazım
grubunun uzman görüş birliği doğrultusunda şekillendirilmiştir.
Ayrıca ilk kez bu kılavuzların hazırlanmasında, İYD Yazım Grubu
içinde bir hasta ve toplum temsilcisi de yer almıştır. 2025 İYD
Kılavuzlarının kapsamı, Ulusal Resüsitasyon Konseylerinden (NRC) geri
bildirim almak ve kamuoyu görüşüne sunulmak amacıyla yayımlanmıştır. Bu
kapsam belirleme sürecinde NRC’ler arasında gerçekleştirilen bir anket
de yer almış ve elde edilen sonuçlar doğrultusunda kılavuza çeşitli yeni
başlıklar eklenmiştir2.
İYD Kılavuzları, İYD Yazım Grubu üyeleri ve ERC Kılavuzları 2025
Yürütme Komitesi tarafından hazırlanmış ve üzerinde uzlaşı sağlanmıştır.
Kılavuz taslağı 5–30 Mayıs 2025 tarihleri arasında kamuoyu görüşüne
açılmıştır. Bu süreçte toplam 203 kişi veya kuruluş tarafından 325
yorum iletilmiş ve bu geri bildirimler sonucunda nihai metinde 66 önemli
değişiklik yapılmıştır.
Kılavuzlar, Haziran 2025’te ERC Yönetim Kurulu ve Genel Kurulu’na
sunularak onaylanmıştır. Kılavuz geliştirme sürecinde kullanılan
metodoloji Yönetici Özeti (Executive Summary) bölümünde ayrıntılı olarak
sunulmaktadır3.
Anahtar noktalar Şekil 1’de yer almaktadır. Yapılan başlıca
değişikliklerin özeti Tablo 1’de sunulmuştur. 2025 İYD algoritması ise
Şekil 2’de gösterilmektedir.
Klinik uygulama için özet kılavuz
Hastane İçi Kardiyak Arrestin Önlenmesi
ERC aşağıdaki uygulamaları önermektedir:
Paylaşılan karar verme ve ileri bakım planlaması (advance care
planning) süreçlerinin, resüsitasyon kararlarını acil tedavi planlarıyla
entegre edecek şekilde uygulanması önerilir. Bu yaklaşım, tedavi
hedeflerinin daha net belirlenmesine yardımcı olurken, KPR dışındaki
gerekli tedavilerin yanlışlıkla uygulanmamasını önlemeyi amaçlar. Bu
planlar standart ve tutarlı bir şekilde kayıt altına alınmalıdır (bkz.
ERC Kılavuzları 2025 – Resüsitasyonda Etik)4.
Hastaneler, kritik hastalığı olan veya klinik kötüleşme riski
bulunan hastaların erken tanınması amacıyla erken uyarı skorlama
sistemleri (track and trigger early warning score
systems) kullanmalıdır.
Hastaneler, sağlık personelini akut hastalık tablosu olan
hastanın tanınması, izlenmesi ve acil bakımının sağlanması konusunda
eğitmelidir.
Hastaneler, fizyolojik kötüleşme riski taşıyan hastaları
tanımladıklarında tüm sağlık çalışanlarının yardım çağırabilmesini
desteklemelidir. Bu çağrılar yalnızca vital bulgulara değil, klinik
endişeye dayalı olarak da yapılabilmelidir.
Hastanelerde, anormal vital bulgular ve kritik hastalık durumunda
verilecek klinik yanıtı tanımlayan açık bir politika bulunmalıdır. Bu
sistem, kritik bakım destek ekipleri (critical care outreach
service) ve/veya acil müdahale ekiplerini (örneğin medikal acil durum
ekibi veya hızlı yanıt ekibi) içerebilir.
Hastane personeli, bilgi aktarımının etkinliğini sağlamak
amacıyla yapılandırılmış iletişim araçları kullanmalıdır.
Hastalar, hastalık şiddetlerine uygun personel sayısı, uzmanlık
ve teknik altyapıya sahip klinik alanlarda bakım almalıdır.
Hastaneler, kardiyak arrest olaylarını sistem iyileştirme
fırsatlarını belirlemek amacıyla düzenli olarak gözden geçirmeli ve elde
edilen temel öğrenim noktalarını sağlık personeliyle
paylaşmalıdır.
Yerel performansın değerlendirilmesi amacıyla ulusal kardiyak
arrest veri tabanlarına veya denetim programlarına
katılım sağlanmalıdır.
Şekil 2: İleri Yaşam Desteği algoritması
ABCDE: Airway, Breathing, Circulation, Disability,
Exposure, KPR: Kardiyopulmoner resüsitasyon,
EKG: Elektrokardiyogram, EMS: Acil
sağlık hizmetleri, IO: İntraosseöz,
IV: İntravenöz, NEA: Nabızsız
elektriksel aktivite, PaCO₂: Parsiyel arteriyel
karbondioksit basıncı, SDGD: Spontan dolaşımın geri
dönmesi, SpO₂: Pulse oksimetri ile ölçülen oksijen
satürasyonu, VF: Ventriküler fibrilasyon,
VT: Ventriküler taşikardi
Hastane Dışı Kardiyak Arrestin
Önlenmesi
Koroner kalp hastalığı (KKH), ani kardiyak ölümün en sık
nedenidir ve vakaların yaklaşık %80’inden sorumludur; özellikle ileri
yaş hastalarda daha belirgindir. Non-iskemik kardiyomiyopatiler ise ani
kardiyak ölüm vakalarının %10–15’ini oluşturur. Daha genç bireylerde ani
kardiyak ölümün başlıca nedenleri arasında kalıtsal kalp hastalıkları,
konjenital kalp defektleri, miyokardit ve madde kötüye kullanımı yer
alır. Bu hasta gruplarında risk sınıflaması yapılabilir ve önleyici
tedaviler etkili olabilir.
Ani kardiyak ölümün öngörülmesi zordur çünkü vakaların çoğu tanı
konmamış kalp hastalığı olan bireylerde ortaya çıkar. Bu nedenle, erken
dönemde ortaya çıkan uyarıcı belirtilerin tanınması, etkin bir acil
sağlık hizmetleri (EMS) sisteminin kurulması ve toplum genelinde
kardiyovasküler hastalık (KVH) risk faktörlerinin önlenmesine
odaklanılması büyük önem taşır.
Göğüs ağrısı, senkop (özellikle egzersiz sırasında, otururken
veya supin pozisyonda), çarpıntı, baş dönmesi veya ani gelişen nefes
darlığı gibi; kardiyak iskemi veya aritmi ile uyumlu semptomlar mutlaka
araştırılmalıdır.
Görünürde sağlıklı genç erişkinlerde gelişen ani kardiyak ölüm
olgularında da, çoğu zaman öncesinde senkop/presenkop, göğüs ağrısı ve
çarpıntı gibi belirtiler bulunabilir. Bu bulgular, sağlık
profesyonellerini kardiyak arresti önlemek amacıyla ileri değerlendirme
için uzman görüşü almaya yönlendirmelidir.
Aritmik senkop ile uyumlu semptomlarla başvuran genç erişkinler,
kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme en
azından elektrokardiyogramı (EKG) içermeli; çoğu vakada ekokardiyografi,
24 saatlik EKG monitörizasyonu ve egzersiz testi de
yapılmalıdır.
Genç yaşta ani kardiyak ölüm görülen bireylerin aile üyelerinde
veya ani kardiyak ölüm riski yüksek bilinen kalp hastalığı olan
bireylerde, bu alanda uzmanlaşmış merkezlerde sistematik değerlendirme
yapılması önerilir.
Kalıtsal hastalıkların tanınması ve aile bireylerinin taranması,
özellikle gençlerde kalıtsal kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin
önlenmesine yardımcı olabilir.
Senkop ve aritmilerin tanı ve yönetiminde güncel European Society
of Cardiology kılavuzlarının takip edilmesi önerilir.
Hastane İçi Kardiyak Arrestin Tedavisi
İleri Yaşam Desteği (İYD) mümkün olan en erken zamanda
başlatılmalıdır.
Hastane sistemleri;
kardiyak arresti erken tanımayı,
KPR’yi derhal başlatmayı,
şoklanabilir ritimlerde hızlı defibrilasyonu (<3 dk),
şoklanamaz ritimlerde adrenalinin hızlı uygulanmasını,
geri döndürülebilir nedenlerin tanınması ve tedavisini
hedeflemelidir.
Tüm hastane personeli:
kardiyak arresti hızlı tanıyabilmeli,
yardım çağırabilmeli,
KPR başlatabilmeli,
Defibrilasyon uygulayabilmelidir
(OED bağlayarak, cihaz yönlendirmelerini izlemek veya manuel
defibrilatör kullanmak)
Hastaneler standart bir “Kardiyak Arrest Çağrı Numarası”
(2222) kullanmalıdır.
Hastanelerde, kardiyak arrestlere derhal yanıt veren bir
resüsitasyon ekibi bulunmalıdır.
Resüsitasyon ekibi;
ekip çalışması ve liderlik eğitimini içeren,
akredite erişkin İYD kursunu tamamlamış üyelerden
oluşmalıdır.
Ekip üyeleri aşağıdaki temel beceri ve bilgiye sahip
olmalıdır:
Resüsitasyon ekibi her nöbet başlangıcında:
Hastaneler resüsitasyon ekipmanlarını standardize
etmelidir.
Resüsitasyon sonlandırma kriterleri, hastane içi resüsitasyonun
sonlandırılmasında tek başına bir strateji olarak
kullanılmamalıdır.
(Bkz. Resüsitasyonda Etik4).
Hastane Dışı Kardiyak Arrestin Tedavisi
Debriefing (Geri Bildirim)
Kaynakların Sınırlı Olduğu Ortamlarda
İYD
Kurtarıcılar, yüksek gelirli ülkelerde bile İYD uygulamalarının
kaynak kısıtlılıklarından etkilenebileceğini bilmelidir.
Temel ve ileri girişimleri içeren iki aşamalı yaklaşım, en
güvenli ve etkili yöntem olabilir.
KPR Sırasında Farkındalık
KPR ile ilişkili farkındalık (SDGD olmadan) nadir olmakla
birlikte giderek daha fazla bildirilmektedir.
Bu durumda:
Tek başına nöromüsküler bloker ajan uygulanmamalıdır.
Optimal ilaç rejimi net değildir; ancak:
yoğun bakım hastalarında kullanılan yaklaşımlar temel
alınabilir,
lokal protokollere göre düşük doz fentanil, ketamin ve/veya
midazolam kullanılabilir.
Defibrilasyon
İYD Sırasında OED ile Manuel Defibrilasyonun
Karşılaştırılması
Manuel defibrilatör:
yalnızca ritmi hızlı ve doğru şekilde tanıyabilen (≤5
sn),
kompresyonlara minimal ara vererek (<5 sn) güvenli şok
uygulayabilen
kişiler tarafından kullanılmalıdır.
İYD uygulayıcıları:
İYD sağlayıcıları geldiğinde bir OED zaten kullanılıyorsa,
cihazın şok önerileri takip edilmelidir.
Uygun olduğunda, 2 dakikalık KPR döngüsü sırasında manuel
defibrilatöre geçiş yapılmalıdır.
Defibrilasyon Stratejisi
Defibrilatör getirilirken ve pedler yerleştirilirken KPR’ye devam
edilmelidir. Yüksek kaliteli KPR, başarılı defibrilasyon olasılığını
artırır.
Uygun durumlarda şok mümkün olan en erken zamanda
verilmelidir.
Göğüs kompresyonlarına verilen ara minimuma indirilmeli,
özellikle:
Pre-şok ve post-şok duraklamalar azaltılmalıdır.
Bu, defibrilatör şarj edilirken kompresyonlara devam edilmesiyle
sağlanır.
Şok uygulaması sırasında kompresyon kesintisi <5
saniye olmalıdır.
Şok sonrası kompresyonlara hemen yeniden başlanmalıdır.
Her türlü ventriküler fibrilasyonda (düşük amplitüdlü VF
dahil) derhal defibrilasyon denenmelidir.
Şok sonrası:
kompresyonlara hemen başlanmalıdır.
eğer SDGD bulguları varsa (bilinç geri dönüşü, amaçlı hareket,
arteriyel dalga formu, ETCO₂’de ani artış):
Göğüs kompresyon artefaktını filtreleyen monitörlerde:
altta yatan ritim, 2 dakikada bir ritim/nabız kontrolü kararını
yönlendirebilir.
asistol varlığında, ritim kontrolü için kompresyonları durdurmaya
gerek yoktur.
Güvenli ve Etkili Defibrilasyon
Yangın riskini azaltmak için:
oksijen maskesi, balon-maske veya nazal kanül çıkarılarak
hastadan ≥1 m uzaklaştırılmalıdır.
mekanik ventilasyon sırasında, ventilasyon devresinden çıkan
oksijen akımı hastanın göğsünden uzağa yönlendirilmelidir
supraglottik havayolu veya entübasyon tüpü ile ventilasyon devam
edebilir.
ritim kontrolünden önce defibrilatörün önceden şarj edilmesi, şok
öncesi kesintiyi azaltabilir.
mekanik kompresyon sırasında şok güvenle verilebilir.
manuel kompresyon sırasında defibrilasyon
yapılmamalıdır (eldivenle bile güvenli değildir).
Defibrilasyon Pedleri ve Paddle
Elektrodları
Erişkinlerde optimal ped/paddle boyutu için yeterli kanıt
yoktur.
Pedler, paddle’lara göre tercih edilir:
hands-free kullanım sağlar
kompresyon kesintisini azaltır
göğüs duvarı ile optimal temas, elektrik akımı oluşumunu ve
sonrasında gelişebilecek yangın riskini azaltabilir
Defibrilasyon paddle’larının kullanımı sırasında, optimal cilt
teması sağlamak, transtorasik impedansı minimize etmek ve elektrik
arkının oluşum riskini azaltmak için her iki paddle’a yeterli basınç
uygulanmalıdır
Antero-lateral ped pozisyonu, ilk ped/paddle yerleşimi için
tercih edilen pozisyondur. Özellikle apikal (lateral) pedin doğru
konumlandırıldığından emin olunmalıdır (yani mid-aksiller hat üzerinde,
koltuk altının altında).
Refrakter şoklanabilir ritimlerde, üç başarısız şok sonrası
vektör değişikliği amacıyla antero-posterior ped pozisyonu
düşünülmelidir. Anterior ped sternumun soluna, mümkün olduğunca meme
dokusundan kaçınılarak yerleştirilir. Posterior ped ise aynı seviyede,
sol skapulanın hemen medialine ortalanacak şekilde
yerleştirilir.
İmplante edilebilir pacemaker/defibrilatör (ICD) bulunan
hastalarda, ped cihazdan en az 8 cm uzağa yerleştirilmeli veya
alternatif bir ped pozisyonu kullanılmalıdır.
Hasta prone pozisyondaysa (bi-aksiller yerleşim) veya refrakter
şoklanabilir ritim söz konusuysa alternatif ped pozisyonları
düşünülmelidir.
Enerji Düzeyleri ve Şok
Sayısı
Tek şok uygulanmalı ve ardından 2 dakikalık göğüs kompresyonu
döngüsü sürdürülmelidir.
En fazla üç ardışık şok uygulanması, yalnızca başlangıç
ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi (VF/pVT)
durumunda; kardiyak arrestin tanıklı ve monitörize olduğu ve
defibrilatörün derhal kullanılabildiği koşullarda (örneğin kardiyak
kateterizasyon sırasında veya yüksek bakım alanlarında) düşünülmelidir.
(Üç başarısız şok sonrasında adrenalin ve amiodaron
uygulaması planlanırken, bu ilk üç ardışık şok tek bir başlangıç şoku
olarak kabul edilmelidir).
Enerji Düzeyleri:
Bifazik dalga formlarında (rektilineer bifazik veya kesilmiş
eksponansiyel bifazik; ancak pulsed bifazik hariç):
→ ilk şok enerjisi en az 150 J olmalıdır.
Pulsed bifazik dalga formlarında:
→ ilk şok 130–150 J arasında uygulanmalıdır.
Refrakter Ventriküler Fibrilasyon
Başarısız bir şok sonrasında, şok enerjisinin artırılması
düşünülmelidir.
Refrakter VF (ardışık üç şoka rağmen devam eden VF) durumunda ve
doğru antero-lateral ped yerleşiminin sağlandığı doğrulandıktan sonra,
alternatif bir ped pozisyonu (örneğin antero-posterior) kullanılarak
defibrilasyon vektörünün değiştirilmesi düşünülmelidir.
Üçüncü şokun başarısız olmasının ardından, bir sonraki ritim
değerlendirmesi sırasında yeni bir defibrilasyon ped seti yerleştirmeye
hazırlıklı olunmalıdır. Transtorasik impedans, ped yerleşim alanlarında
gerekirse kılların temizlenmesiyle optimize edilmelidir.
Çift (dual) ardışık defibrilasyon (DSD), antero-lateral ve
antero-posterior ped pozisyonlarının kombinasyonu ile kısa aralıklarla
ardışık şok verilmesini içerir ve refrakter şoklanabilir ritimlerde
önerilmiş bir yaklaşımdır.
Ancak, DSD’nin uygulanmasında iki defibrilatör kullanımına bağlı
pratik zorluklar ve etkinliğine ilişkin sınırlı kanıtlar nedeniyle, ERC
rutin kullanımını önermemektedir.
Kurtarıcılar, ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler
taşikardi (VF/pVT) durumunda defibrilasyon şoklarını OED
yönlendirmelerine göre uygulamalı veya İYD algoritmasına uygun olarak
manuel defibrilatör kullanmalıdır. Defibrilasyon için optimal zamanı
belirlemede ventriküler fibrilasyon dalga formu analizinin (örneğin
amplitüde dayalı değerlendirme) güncel olarak bir yeri yoktur.
Aktif Şok Veren İmplante Edilebilir Kardiyoverter
Defibrilatör (ICD) Bulunan Hastalar
Kurtarıcılar, klinik eldiven giymiş olsalar bile, dış göğüs
kompresyonları sırasında ICD tarafından şok verildiğinde kollarında
belirgin bir elektrik şoku hissedebilir.
ICD’nin şoklanabilir bir ritmi sonlandıramadığı durumlarda,
konvansiyonel eksternal defibrilasyon uygulanmalı ve defibrilasyon
ped/paddle’ları cihazdan en az 8 cm uzağa yerleştirilmelidir.
ICD aritmileri yanlış algılayarak uygunsuz şok veriyorsa, cihaz
üzerine yerleştirilen bir mıknatıs şokları geçici olarak durdurabilir;
ancak (programlanmışsa) pacing fonksiyonunu devre dışı
bırakmaz.
Havayolu
ve Ventilasyon
KPR sırasında, temel havayolu teknikleri ile başlanmalı ve etkili
ventilasyon sağlanana kadar kurtarıcının beceri düzeyine göre kademeli
olarak ilerlenmelidir.
KPR sırasında mümkün olan en yüksek inspiryum oksijen
konsantrasyonu verilmelidir.
Etkili ventilasyon mümkün olan en kısa sürede başlatılmalı;
ventilasyon hızı ve tidal volüm, hem yetersiz ventilasyonu
(hipoventilasyon) hem de aşırı ventilasyonu (hiperventilasyon) önleyecek
şekilde ayarlanmalıdır.
Etkili balon-maske ventilasyonu sağlamak için maske sızdırmazlığı
ve havayolu açıklığı optimize edilmeli; gerekirse iki kişi tekniği
kullanılmalıdır.
Her inspiratuvar soluk, görünür göğüs hareketi oluşturacak
şekilde yaklaşık 1 saniyede verilmelidir.
Supraglottik havayolu (SGA) kullanıldığında, laringeal tüpe
kıyasla i-gel tercih edilmelidir.
Trakeal entübasyon yalnızca yüksek başarı oranına sahip
kurtarıcılar tarafından ve sürekli dalga formu kapnografi eşliğinde
yapılmalıdır. Uzman görüşüne göre, yüksek başarı oranı iki entübasyon
girişimi içinde %95’in üzerindedir.
Trakeal entübasyon sırasında göğüs kompresyonlarına verilen ara 5
saniyenin altında tutulmalıdır.
Trakeal entübasyon için direkt veya video laringoskopi, lokal
protokoller ve kurtarıcının deneyimine göre kullanılmalıdır. Video
laringoskopinin hemen erişilebilir olduğu ortamlarda, direkt
laringoskopiye tercih edilmelidir.
Dalga formu kapnografide sürdürülen ETCO₂ trasesi, trakeal tüpün
özofageal yerleşimini dışlamak için kullanılmalıdır.
Trakeal tüp veya SGA yerleştirildikten sonra, akciğerler dakikada
10 solunum olacak şekilde ventile edilmeli ve ventilasyon sırasında
göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir.
SGA ile ventilasyonda gaz kaçağı nedeniyle yetersiz ventilasyon
oluşursa, ventilasyon için kompresyonlara ara verilerek 30:2 oranı
kullanılmalıdır.
Mekanik ventilasyon uygulanıyorsa, göğüs kompresyonları sırasında
hacim kontrollü mod tercih edilmelidir ve ventilatör şu şekilde
ayarlanmalıdır:
Tidal volüm: 6–8 mL/kg (tahmini vücut ağırlığı) veya görünür
göğüs hareketi sağlayacak düzey
Maksimum inspiryum oksijen
Solunum sayısı: 10/dk
İnspirasyon süresi: 1–2 saniye
PEEP: 0–5 cmH₂O
Pik basınç alarmı: 60–70 cmH₂O
Flow trigger: kapalı
Mekanik ventilasyonun etkinliği sağlanmalı; yetersizse manuel
ventilasyona geçilmelidir.
Standart havayolu yönetimi yöntemleri (orofaringeal airway,
balon-maske, supraglottik havayolu veya trakeal tüp) başarısız olursa,
uygun eğitimli kurtarıcılar oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak
amacıyla cerrahi krikotirotomi uygulamalıdır.
İlaçlar
ve Sıvı Tedavisi
Vasküler
Erişim
Erişkin kardiyak arrest hastalarında ilaç uygulaması için
öncelikle intravenöz (IV) erişim sağlanmaya çalışılmalıdır.
İki deneme içinde hızlı bir şekilde IV erişim sağlanamazsa,
alternatif olarak intraosseöz (IO) erişim düşünülmesi uygundur.
Vazopresör
İlaçlar
Şoklanamaz ritmi olan erişkin kardiyak arrest hastalarında,
mümkün olan en kısa sürede 1 mg adrenalin uygulanmalıdır.
Şoklanabilir ritmi olan erişkin kardiyak arrest hastalarında,
üçüncü şoktan sonra 1 mg adrenalin uygulanmalıdır.
İYD devam ettiği sürece adrenalin 1 mg, her 3–5 dakikada bir
tekrarlanmalıdır.
Antiaritmik
İlaçlar
VF/pVT nedeniyle kardiyak arrest gelişen erişkin hastalarda, üç
şok sonrası 300 mg IV amiodaron uygulanmalıdır.
Beş şok sonrası VF/pVT devam eden hastalarda ek olarak 150 mg IV
amiodaron uygulanmalıdır.
Amiodaronun ilk dozu üç şoktan sonra, ritmin ardışık (refrakter)
veya aralıklı (rekürren) olmasına bakılmaksızın ikinci dozu ise beş
şoktan sonra uygulanmalıdır. Amiodaron mevcut değilse veya lokal
protokollerde tercih ediliyorsa, alternatif olarak 100 mg IV lidokain
uygulanabilir. Beş defibrilasyon girişimi sonrasında ek olarak 50 mg
lidokain bolus olarak verilebilir.
Trombolitik
Tedavi
Pulmoner embolinin kardiyak arrest nedeni olduğu düşünülen veya
doğrulanan durumlarda, derhal trombolitik tedavi
düşünülmelidir.
Seçilmiş pulmoner emboli şüphesi olan hastalarda, trombolitik
uygulama sonrasında KPR’ın 60–90 dakika sürdürülmesi
düşünülebilir.
Sıvı
Tedavisi
Diğer
İlaçlar
Yüksek
Düzeyde Monitöriasyon Altında Gerçekleşen Kardiyak Arrest ve Fizyolojiye
Dayalı KPR
ETCO₂’de ani bir düşüş, kardiyak arresti veya çok düşük kardiyak
debi durumunu gösterebilir.
Sistolik kan basıncı müdahalelere rağmen <50 mmHg’ye düşer ve
bu düzeyde kalırsa, göğüs kompresyonlarına başlanması
düşünülmelidir.
Sürekli intra-arteriyel kan basıncı monitörizasyonu yapılan
erişkin hastalarda, adrenalinin başlangıçta 1 mg bolus yerine küçük
artan dozlar halinde (örneğin 50–100 µg IV) uygulanması
önerilir.
Toplam 1 mg adrenalin uygulanmasına rağmen yanıt alınmazsa,
ekstravazasyon olmadığı doğrulanmalı ve ardından her 3–5 dakikada bir 1
mg IV adrenalin uygulanması düşünülmelidir.
Fizyolojiye dayalı CPR sırasında pragmatik yaklaşım, diastolik
kan basıncının 30 mmHg (intra-arteriyel monitörizasyon varsa) ve
ETCO₂’nin 25 mmHg (3.3 kPa) düzeyinde hedeflenmesidir.
KPR sırasında trakeal tüp yerleşiminin doğrulanması için dalga
form kapnografi kullanılmalıdır.
KPR kalitesinin izlenmesinde dalga form kapnografi
kullanılmalıdır.
KPR sırasında ETCO₂’de artış, SDGD gelişmiş olabileceğini
gösterebilir. Ancak yalnızca bu bulguya dayanarak göğüs kompresyonları
kesilmemelidir.
Ritim analizi ve gerekirse nabız kontrolü öncesinde, SDGD’nin
klinik ve fizyolojik bulgularının birlikte değerlendirilmesi gerekir
(örneğin bilinç, amaçlı hareket, arteriyel dalga formu, ETCO₂
artışı).
Düşük ETCO₂ değeri tek başına resüsitasyonun sonlandırılmasına
karar vermek için kullanılmamalıdır.
İleri Yaşam
Desteğinde Ultrason Kullanımı
Kardiyak arrest sırasında yatak başı ultrason (POCUS) yalnızca
deneyimli uygulayıcılar tarafından kullanılmalıdır.
POCUS kullanımı göğüs kompresyonlarında ek veya uzamış
kesintilere neden olmamalıdır.
POCUS, kardiyak tamponad ve tansiyon pnömotoraks gibi tedavi
edilebilir nedenlerin saptanmasına yardımcı olabilir.
Kardiyak arrest sırasında izole sağ ventrikül dilatasyonu,
pulmoner emboli tanısı koymak için kullanılmamalıdır.
Miyokard kontraktilitesinin değerlendirilmesi, KPR’yi sonlandırma
kararı için tek başına kullanılmamalıdır.
Cihazlar
Mekanik Göğüs
Kompresyon Cihazları
Mekanik
göğüs kompresyonları, yalnızca yüksek kaliteli manuel kompresyonun
uygulanamadığı veya uygulayıcı güvenliğinin risk altında olduğu
durumlarda düşünülmelidir.
Mekanik
kompresyon cihazı kullanılırken, cihaz yerleştirilmesi sırasında göğüs
kompresyonlarına verilen ara en aza indirilmeli ve bu işlem yalnızca
cihaz konusunda deneyimli ekipler tarafından yapılmalıdır.
Aortanın
Resüsitatif Endovasküler Balon Oklüzyonu (REBOA)
Klinik
araştırma kapsamında değerlendirilmediği sürece, ERC kardiyak arrestte
REBOA’nın rutin kullanımını önermemektedir.
İntra-arrest
Soğutma
Şiddetli
hipertermi varlığı dışında, ileri yaşam desteği sırasında intra-arrest
soğutma önerilmemektedir.
Ekstrakorporeal KPR
(EKPR)
Peri-arrest Aritmiler
ERC 2025 İYD kılavuzu ve algoritmaları, kardiyak arrest öncesinde
veya sonrasında acil tedavi gerektiren aritmilere
odaklanmaktadır.
Aritmi ve/veya yaşamı tehdit eden bulgular devam ediyorsa,
kurtarıcılar uzman görüşü almalıdır.
Tüm aritmilerin değerlendirme ve tedavisi; hastanın klinik durumu
(stabil/anstabil) ve aritminin özelliklerine göre yapılmalıdır.
Persistan aritmiler dikkatle değerlendirilmelidir; çünkü sıklıkla altta
yatan yapısal kalp hastalığı ile ilişkilidir ve miyokardiyal iskemi gibi
çözülmemiş sorunlara işaret edebilir. SDGD sonrasında görülen aritmilere
ek olarak, anstabil hastalarda yaşamı tehdit eden bulgular
şunlardır:
Senkop -
Serebral kan akımının azalmasına bağlı
Kalp
Yetmezliği - pulmoner ödem (sol ventrikül yetmezliği), artmış juguler
venöz basınç (sağ ventrikül yetmezliği)
Miyokardiyal
iskemi, göğüs ağrısı (anjina) ile ortaya çıkabileceği gibi, ağrı
olmaksızın yalnızca 12 derivasyonlu EKG’de saptanan izole bir bulgu
şeklinde de görülebilir (sessiz iskemi).
Taşiaritmiler
Anstabil hastada (yaşamı tehdit eden bulgular varlığında veya
SDGD sonrasında) taşiaritmilerin tedavisinde tercih edilen yöntem
elektriksel kardiyoversiyondur.
Yapısal kalp hastalığı olan stabil monomorfik VT hastalarında
veya altta yatan miyokard hasarı olup olmadığı belirsiz durumlarda da
elektriksel kardiyoversiyon önerilir.
Bilinçli hastalarda senkronize kardiyoversiyon öncesinde dikkatli
anestezi veya sedasyon uygulanmalıdır; ancak bu süreçte hemodinamik
bozulma riski göz önünde bulundurulmalıdır.
Atriyal veya ventriküler taşiaritmilerde kardiyoversiyon
sırasında şok, EKG’de R dalgasına senkronize edilmelidir.
Atriyal fibrilasyon için:
İlk şok için 120–150 J enerji kullanılmalıdır.
İlk şokla sinüs ritmi sağlanamazsa, enerjinin kademeli olarak
artırılması düşünülmelidir.
Kardiyoversiyon ile sinüs ritmi sağlanamaz ve hasta anstabil
kalırsa, 300 mg amiodaron 10–20 dakika içinde intravenöz olarak (veya
alternatif olarak 10–15 mg/kg prokainamid 20 dakikada) uygulanmalı ve
ardından elektriksel kardiyoversiyon tekrar denenmelidir. Amiodaron
yükleme dozunu takiben 24 saat boyunca 900 mg infüzyon
uygulanabilir.
Hemodinamik olarak stabil monomorfik ventriküler taşikardide,
sedasyon veya anestezi riskinin yüksek olduğu durumlarda farmakolojik
tedavi düşünülebilir.
Hemodinamik instabilite ve ciddi derecede azalmış sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) bulunan atriyal fibrilasyon (AF)
hastalarında akut kalp hız kontrolü için amiodaron düşünülmelidir.
Stabil hastalarda ve LVEF <%40 ise, kalp hızını <110/dk olacak
şekilde kontrol altına almak amacıyla en düşük etkili dozda beta-bloker
düşünülmelidir. Gerekirse digoksin eklenebilir.
Bradikardi
Bradikardiye eşlik eden olumsuz bulgular varsa, 500 µg atropin IV
(veya IO) uygulanmalı ve gerekirse toplam 3 mg’a kadar her 3–5 dakikada
bir tekrarlanmalıdır.
Atropin etkisiz ise ikinci basamak ilaçlar düşünülmelidir. Bunlar
arasında izoprenalin (başlangıç 5 µg/dk) ve adrenalin (2–10 µg/dk) yer
alır.
Kardiyak transplant veya spinal kord yaralanması olan hastalarda
gelişen bradikardide aminofilin (100–200 mg yavaş IV enjeksiyon)
düşünülmelidir.❗ Kardiyak transplant hastalarında atropin
verilmemelidir; yüksek dereceli atriyoventriküler blok veya sinüs
arrestine neden olabilir. Bu hastalarda aminofilin tercih
edilmelidir.
Bradikardinin nedeni beta-bloker veya kalsiyum kanal blokerleri
ise, glukagon uygulanması düşünülmelidir.
Yüksek dereceli AV blok ve geniş QRS varlığında hastaya atropin
uygulanmamalıdır; etkisizdir ve bloğu kötüleştirebilir.
İlaç tedavisine dirençli, semptomatik ve anstabil bradikardisi
olan hastalarda pacing düşünülmelidir.
Anstabil hastalarda erken dönemde transvenöz pacing
sağlanmalıdır.
Transvenöz pacing sağlanana kadar veya mevcut değilse,
transtorasik (transkutan) pacing köprü tedavi olarak
düşünülmelidir.
Asistol tanısı konulduğunda, EKG dikkatle değerlendirilerek P
dalgalarının varlığı araştırılmalıdır; çünkü bu durum gerçek asistolden
farklı olarak pacing’e yanıt verebilir.
Atropin etkisizse ve pacing hemen sağlanamıyorsa, pacing ekipmanı
beklenirken fist pacing (prekordiyal vurular) denenebilir.
Dolaşımın
Durmasına Bağlı Kontrolsüz Organ Bağışı
Spontan dolaşım geri dönmediğinde, yerleşik bir programın bulunduğu
ortamlarda ve yerel protokoller ile mevzuata uygun şekilde, dolaşımın
durmasına bağlı kontrolsüz organ bağışı değerlendirilmelidir.
Kılavuzları Destekleyen
Kanıtlar
Hastane İçi
Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Hastane içi kardiyak arrest (IHCA), hastaneye yatırılan her 1000
hastada yaklaşık 1.5 oranında görülmektedir8-12. Kardiyak
arresti ve KPR gereksinimini önlemeye yönelik iki temel strateji
vardır:
Acil Bakım Tedavisi ve KPR
Kararları
Hastanede yaşamını kaybeden hastaların büyük çoğunluğunda
resüsitasyon girişimi yapılmamaktadır13-16. ERC 2025
Resüsitasyonda Etik Kılavuzu, tedavi hedeflerinin netliğini artırmak ve
KPR dışında endike olan diğer tedavilerin istemeden ihmal edilmesini
önlemek amacıyla, resüsitasyon kararlarını acil bakım tedavi planlarıyla
entegre eden ortak karar verme ve ileri bakım planlamasını teşvik
etmektedir. Daha ayrıntılı bilgi, ERC 2025 Resüsitasyonda Etik
Kılavuzu’nda sunulmuştur4.
Fizyolojik
Bozulma
Hastane içi kardiyak arrest sıklıkla fizyolojik bozulma ile
öncellenir17-18. Bu durum, bozulmanın tanınması ve kardiyak
arrestin önlenmesi için bir fırsat sağlar. Beş temel adım hastane içi
yaşam zinciri olarak kavramsallaştırılmıştır ve bunlar personel eğitimi,
izlem, tanıma, yardım çağırma ve yanıttır19. Bu ERC rehberi,
ILCOR COSTR’a ve erişkin hızlı yanıt sistemlerine ilişkin sistematik
derlemelere, Birleşik Krallık’ta erken uyarı skorları ile hastanede akut
hastalığı olan erişkinlerde klinik kötüleşmenin tanınması ve yönetimine
yönelik kılavuzlara, ILCOR’un “Hastane İçi Kardiyak Arrestte Bakım
Kalitesi ve Sonuçların İyileştirilmesine Yönelik On Adım” yaklaşımına ve
Yoğun Bakım Tıbbı Derneği’nin yoğun bakım ünitesi dışındaki klinik
kötüleşmenin tanınması ve yönetimine ilişkin kılavuzlarına
dayanmaktadır10,20-23.
Personel eğitimi, hasta kötüleşmesinin erken öngörülmesi
için vital bulguların zamanında ve seri ölçümünün öneminin bilinmesini,
değerlendirme ve başlangıç tedavi girişimlerini içeren yapılandırılmış
ABCDE yaklaşımını, Situation-Background-Assessment-Recommendation (SBAR)
gibi yapılandırılmış iletişim araçlarının kullanımını ve yardım çağırma
ile bakımın eskalasyonunun nasıl yapılacağını içermelidir²¹. Personel
ayrıca tedavi eskalasyon planları, yoğun bakıma kabul protokolleri, KPR
uygulanmaması (DNACPR) kararlarına ilişkin yerel politikaların
uygulanması ve yaşam sonu bakımının yönetimi konusunda da bilgi sahibi
olmalıdır. Zamanında tedavi eskalasyonu ve DNACPR kararları, etkisiz
tedavilerin veya hastaların istemeyebileceği tedavilerin uygulanmasını
önler (Bkz. Resüsitasyonda Etik)⁴.
İzlem Hastane içi kardiyak arrest gelişen hastaların çoğunda
başlangıç ritmi şoklanamazdır ve öncesinde solunum depresyonu veya şok
bulguları sıktır⁸˒⁹˒²⁴. Destekleyici kanıtların düşük ile çok düşük
kesinlik düzeyinde olmasına rağmen, kötüleşmenin ve kritik hastalığın
erken saptanmasına yardımcı olmak amacıyla tüm hastalar için hangi
fizyolojik parametrelerin izleneceğini ve hangi sıklıkta ölçüm
yapılacağını içeren, dokümante edilmiş bir vital bulgu izlem planının
bulunması gerektiği konusunda görüş birliği vardır²⁵˒²⁶. Bu yaklaşım,
tüm hastalar için standartlaştırılmış bir erken uyarı skoru (EWS)
sistemi kullanılarak sağlanabilir²⁷. Kullanılacak sistemin seçimi yerel
koşullara bağlıdır ve ulusal kılavuzlarla uyumlu olmalıdır; örneğin
Birleşik Krallık’ta National Early Warning Score (NEWS), National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) kılavuzları tarafından
önerilmektedir²⁰˒²¹. Daha yüksek eğitim düzeyine sahip ve yeterli sayıda
hemşire/personel varlığı, anormal vital bulgulara yanıt vermeme
oranlarının daha düşük olması ve hasta sonuçlarının iyileşmesi ile
ilişkilidir²⁸˒²⁹. Hangi hastaların sürekli EKG veya diğer sürekli vital
bulgu monitörizasyonuna alınması gerektiğine dair randomize kontrollü
çalışmalar veya bir görüş birliği bulunmamaktadır¹². Kayıt temelli bir
çalışmada, hastaların yakın izlem altında olduğu ortamların, başlangıç
ritimden bağımsız olarak daha iyi sağkalım ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir³⁰. Son yıllarda hasta kötüleşmesini öngörmede yapay zekâ
kullanımı ilgi görmüş olmakla birlikte, etkinliği ve klinik yönetime
etkisine ilişkin daha fazla çalışma olmadan mevcut kanıtlar geniş
ölçekli kullanımını desteklememektedir³¹. Amerika Birleşik
Devletleri’nde 19 hastanede yüksek riskli hastaların belirlenmesine
yönelik otomatik bir prediktif modelin uygulanması, mortalitenin
azalması ile ilişkili bulunmuştur³².
Tanıma Yoğun bakım ünitesi dışındaki hastalarda, hastanın
klinik durumunun izlenmesini basitleştirmek ve standardize etmek, akut
hastalığın veya kötüleşmenin tanınmasını sağlamak ve uygun yanıtın
başlatılmasını tetiklemek için erken uyarı skoru (EWS) sistemleri
kullanılmaktadır. Bu skorlama sistemleri, hastanın EWS değerine göre
önceden tanımlanmış kademeli ve artan bir yanıt planı içerir. EWS,
servis hastalarında bakımın üst basamağa çıkarılması gereksinimini
belirlemek, vital bulgu izlem sıklığını artırmak amacıyla kullanılır ve
kötüleşmenin daha iyi tanınmasını sağlayarak acil ekip aktivasyonuna
kadar geçen süreyi azaltabilir³³. Hemşireler ve multidisipliner ekibin
diğer üyeleri tarafından bildirilen klinik endişe de hasta
kötüleşmesinin bir göstergesi olabilir³⁴˒³⁵.
Yardım çağrısı Tüm personel yardım çağırma konusunda
yetkilendirilmeli ve etkili iletişimi sağlamak amacıyla SBAR gibi
yapılandırılmış iletişim araçlarını kullanma konusunda
eğitilmelidir³⁶–³⁸. Kritik hasta olan veya kritik hasta olma riski
taşıyan hastalara yanıt genellikle medikal acil ekip (MET), hızlı yanıt
ekibi (RRT) veya yoğun bakım destek ekibini (CCOT) içeren hızlı yanıt
sistemleri tarafından sağlanır. Sağlık ekibinin herhangi bir üyesi,
açıkça tanımlanmış aktivasyon kriterlerine göre bu ekipleri çağırabilir.
Bazı hastanelerde hastalar ile aile ve yakınları da bu ekipleri aktive
etmeye teşvik edilmektedir³⁹–⁴¹ ve bu tür hasta güvenliği girişimleri
İngiltere’deki hastanelerde yaygın olarak uygulanmaktadır⁴².
Yanıt Kritik hasta olan veya kritik hasta olma riski taşıyan
hastalara verilen yanıt çoğunlukla MET/RRT/CCOT ekipleri tarafından
sağlanır. Bu ekipler genellikle belirli çağrı kriterlerine yanıt veren
yoğun bakım hekimleri ve hemşirelerinden oluşur ve genellikle yalnızca
kardiyak arrest gelişmiş hastalara müdahale eden geleneksel kardiyak
arrest ekiplerinin yerini alır veya onlarla birlikte çalışır. Bu
ekipler, yapılarından bağımsız olarak 7 gün 24 saat hizmet vermelidir.
Sistematik derlemeler, meta-analizler ve çok merkezli çalışmalar
RRT/MET/CCOT sistemlerinin IHCA insidansını ve hastane mortalitesini
azalttığını göstermektedir⁴³˒⁴⁴. Bu veriler, ILCOR’un hastanelerin IHCA
insidansını ve hastane mortalitesini azaltmak amacıyla hızlı yanıt
sistemlerini uygulamayı değerlendirmesini önermesine yol açmıştır (zayıf
öneri, düşük kesinlikte kanıt)²². Ekip müdahaleleri sıklıkla oksijen
tedavisi ve intravenöz sıvı başlanması gibi basit girişimlerin yanı sıra
hastanın yoğun bakım ünitesine transfer edilmesi veya DNACPR kararları,
tedavi düzeyinin artırılması ya da yaşam sonu bakım planları hakkında
karar verilmesi gibi daha karmaşık süreçleri de içerir (Bkz. ERC 2025
Resüsitasyonda Etik Kılavuzu⁴). Yanıtın önemli bir bileşeni, kötüleşme
riski olan veya halihazırda kötüleşmekte olan hastanın uygun bir klinik
ortama yerleştirilmesidir; hastalar, ihtiyaçlarını karşılayabilecek
donanım ve personel yapısına sahip klinik alanlarda tedavi edilmelidir.
RRT/MET/CCOT sistemleri için kalite iyileştirme süreçleri
uygulanmalıdır¹⁰.
Hastane dışı kardiyak arrestin
önlenmesi
Yüksek gelirli ülkelerde ani kardiyak ölüm üçüncü en sık ölüm
nedenidir. Hastane dışı kardiyak arrest sonrası sağkalım genellikle
%10’un altındadır⁴⁵–⁴⁷ ve son yıllarda incelenen ülkelerin yalnızca
yarısında sağkalımda artış eğilimi gözlenmiştir; bu durum OHCA’nın
önlenmesinin önemini vurgulamaktadır⁴⁸˒⁴⁹. Ani kardiyak ölüm yaşayan
görünürde sağlıklı genç erişkinlerde bile senkop, presenkop, göğüs
ağrısı veya çarpıntı gibi prodromal belirti ve bulgular görülebilir ve
bu durum sağlık profesyonellerinin kardiyak arresti önlemek amacıyla
ileri uzman değerlendirmesi istemesini gerektirir⁵⁰–⁵⁹. Bu konuya
ilişkin ILCOR sistematik derlemesi bulunmamakla birlikte, Avrupa
Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve ERC
kılavuzları da değerlendirilmiştir⁶⁰.
Ani kardiyak ölümün epidemiyolojisi ve patofizyolojisi
Koroner kalp hastalığı (KKH), özellikle ileri yaş hastalarda, ani
kardiyak ölümlerin %80’inde altta yatan nedendir ve non-iskemik
kardiyomiyopatiler vakaların %10–15’ini oluşturur⁶¹. Genç bireylerde ise
kalıtsal hastalıklar, konjenital kalp hastalıkları, miyokardit ve madde
kötüye kullanımı başlıca nedenlerdir. Ani kardiyak ölüm nedenlerinin
bilinmesi, erken tedaviye ve hastane dışı kardiyak arrestin önlenmesine
katkı sağlar (Tablo 2).
Koroner kalp hastalığı
Akut miyokard enfarktüsü (AMI) ile tetiklenen aritmiler veya
sonrasında gelişen miyokard skarı ani kardiyak ölüme yol açabilir⁶³. Ani
kardiyak ölümlerin yaklaşık üçte ikisi, ilk KKH olayı sırasında veya
düşük riskli kabul edilen bireylerde meydana gelir⁶¹. Son 50 yılda
primer korunma ve sekonder revaskülarizasyon, KKH’ye bağlı yaşa göre
düzeltilmiş mortaliteyi azaltmıştır⁶¹. Buna karşın KKH ile ilişkili ani
kardiyak ölüm oranı değişmemiştir; bu durum KKH ile otonom sinir sistemi
disfonksiyonu, elektrolit bozuklukları, ilaç toksisitesi ve bireysel
genetik özellikler gibi tetikleyici faktörler arasındaki etkileşimi
düşündürmektedir⁶¹. Kardiyak elektrofizyolojik çalışmalar, KKH’li
hastalarda ani kardiyak ölüm açısından yüksek ve düşük riskli bireylerin
ayırt edilmesini sağlayabilir⁶⁴. Kalp yetmezliği (KY) ve sol ventrikül
hipertrofisi (SVH) gibi ek faktörler, ventriküler aritmilere (polimorfik
ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon) yatkınlık oluşturur.
Kalp yetmezliği (KY) ve sol ventrikül hipertrofisi (SVH) bulunan
hastalarda ani kardiyak ölüm (AKÖ) açısından yüksek riskli bireylerin
etkili şekilde nasıl tanımlanacağı belirsizdir⁶⁵. Sol ventrikül
geometrisindeki değişiklikler, ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler
fibrilasyon (VF) gelişme olasılığını etkiler. Koroner kalp hastalığı
(KKH) ve sol ventrikül disfonksiyonu zemininde ani kardiyak ölüm
riskinde artış ile tutarlı şekilde ilişkili olduğu gösterilen tek
belirteç sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (LVEF)⁶³. LVEF, ani
kardiyak ölümün primer ve sekonder korunmasında implante edilebilir
kardiyoverter defibrilatör (ICD) endikasyonunun belirlenmesinde
kullanılmaktadır⁶⁶. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MR), skar
yükünün saptanması ve ani kardiyak ölüm riskinin değerlendirilmesi için
bir araç olarak önerilmiştir ve son dönemde skarların yapay zekâ ve
derin öğrenme yöntemleri ile analizi hasta bazlı prognozun
değerlendirilmesinde kullanılmaktadır⁶⁷. Ancak önemli ilerlemelere
rağmen, olay öncesinde ani kardiyak ölüm riskinin öngörülmesi hâlen
oldukça sınırlıdır⁶³.
Gençlerde Ani Kardiyak Ölüm
Gençlerde ani kardiyak ölüm (GAKÖ, 5–35 yaş) tüm AKÖ’lerin %7’sini
oluşturur⁶² ve yıllık insidansı 100.000’de 1–8’dir⁶⁸. Adölesan AKÖ
olgularında hastaların %50’sinde ölüm öncesinde semptomlar yanlış
yorumlanmıştır⁵⁸. KKH, açıklanabilen GAKÖ olgularının en sık nedenidir
ancak vakaların %25–31’i otopsi sonrası dahi açıklanamamakta ve ani
aritmik ölüm sendromu (SADS) olarak sınıflandırılmaktadır⁶⁹. Kalıtsal
kalp hastalıklarının çoğu tanı konulduğunda tedavi edilebilir olmasına
rağmen, genç AKÖ olgularının büyük kısmı önceden tanı almamıştır⁵⁶. Bir
çalışmada GAKÖ öncül belirtileri yalnızca %29 oranında saptanmış olup bu
oran ileri yaş hastalara kıyasla daha düşüktür⁷⁰. QT uzatan ve psikotrop
ilaçlar tek başına veya kombinasyon halinde AKÖ riskini artırır⁶².
Kardiyak arrestten sağ kurtulan hastaların değerlendirilmesi veya
postmortem inceleme, açıklanamayan AKÖ olgularında kalıtsal kalp
hastalıklarının saptanması açısından kritik olup birinci derece
akrabaların kardiyak açıdan taranmasını gerektirir ve bir çalışmada bu
tarama ailelerin yarısından fazlasında kalıtsal hastalık tanısı ile
sonuçlanmıştır⁷¹. Geniş bir retrospektif GAKÖ çalışmasında 180 hastanın
113’ünde (%62,8) neden saptanmış, geri kalan olgular idiopatik VF olarak
sınıflandırılmıştır⁷². Tanı yöntemlerindeki gelişmeler (örneğin
kanalopatiler ve koroner vazospazm için provokasyon testleri ve genetik
incelemeler) ile açıklanamayan AKÖ oranının azalması beklenmektedir⁷²
(Bkz. ERC 2025 Resüsitasyonda Epidemiyoloji Kılavuzu⁴⁸). Aterosklerotik
olmayan koroner arter anomalileri arasında koroner arter embolisi,
koroner arterit (örneğin Kawasaki hastalığı, poliarteritis nodoza),
vazospazm ve miyokardiyal bridging yer almakta olup bunların tümü AKÖ
ile ilişkilendirilmiştir. Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin ventriküler
aritmiler ve ani kardiyak ölüm tedavisine ilişkin kılavuzlarından elde
edilen temel noktalar arasında toplumda temel yaşam desteğinin
geliştirilmesi ve otomatik defibrilatörlere erişimin artırılması,
elektriksel fırtınanın yönetimine odaklanılması, kardiyak MR’ın öneminin
artması, kateter ablasyonun daha fazla yer tutması, AKÖ risk skorları ve
hesaplayıcılarının uygulanması, tanısal değerlendirme için yeni
algoritmaların geliştirilmesi, genetik danışmanlık ve testlerin
güçlendirilmesi, antiaritmik ilaç tedavisi için algoritmaların
oluşturulması, bireyselleştirilmiş risk sınıflaması ve primer
elektriksel hastalıklara yaklaşımda değişiklikler yer almaktadır⁷⁴.
Konjenital kalp hastalıklarında, konjenital koroner anomaliler tüm
hastaların %1’inde görülür ve bu anomalilere bağlı AKÖ genellikle
egzersiz ile ilişkilidir ve genç atletlerde AKÖ’nün %17’sini
oluşturur⁶¹˒⁷⁰. Hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), kalbin en sık genetik
hastalığı ve gençlerde AKÖ’nün en sık nedenidir⁷³ ve çoğu zaman ilk
klinik bulgu AKÖ olana kadar sessiz seyredebilir. HKM’li ailelerde AKÖ
insidansı yıllık %2–4 olup çocuk ve adölesanlarda %4–6’ya
ulaşmaktadır⁶¹. AKÖ’nün öngörülmesi epidemiyolojik bir paradoks
oluşturur; yüksek riskli bireylerde bireysel risk daha fazla olsa da,
toplam hastane dışı kardiyak arrest sayısı çok daha geniş olan düşük
riskli genel popülasyonda daha yüksektir. AKÖ’nün önlenmesi ve
öngörülmesi güçtür çünkü olayların çoğu bilinen kalp hastalığı olmayan
bireylerde gelişir. Bu nedenle Lancet Komisyonu, AKÖ yükünü azaltmak
amacıyla önleme ve tedavinin tüm yönlerini kapsayan multidisipliner bir
yaklaşım çağrısında bulunmuştur⁷⁵. Hastane dışı kardiyak arrest için
yüksek kaliteli, popülasyon temelli kayıt sistemlerinin oluşturulması,
AKÖ’nün daha iyi anlaşılması ve öngörülmesi açısından büyük önem
taşımaktadır.
Ancak günümüzde genel popülasyonda hastane dışı kardiyak arrestin
önlenmesine yönelik yerleşik stratejiler veya kılavuzlar
bulunmamaktadır. Ani kardiyak ölüm, bazıları kardiyovasküler hastalıkla
ilişkili, bazıları ise daha geniş sosyoekonomik çevreyle bağlantılı
(örneğin obezite, iklim, çevre kirliliği, yaşam tarzı) çeşitli
faktörlerle ilişkili olabilir. Kardiyak elektrofizyolojiyi etkileyen ve
çoğunlukla QT aralığını uzatan birçok yaygın reçete edilen ilaç
(antibiyotikler, antidepresanlar) hastane dışı kardiyak arrest riskini
artırabilir⁷⁶. Son dönemde proton pompa inhibitörlerinin de
kardiyovasküler hastalığı olmayan bireylerde dahi bu riskle ilişkili
olduğu gösterilmiştir⁷⁷. Yapay zekâ modelleri, kardiyak arrest
hastalarının dosyalarını genel popülasyonun sağlık kayıtlarıyla
ilişkilendirerek yeni olanaklar sunmakta, ani kardiyak ölüm riskini
belirleyen yeni faktörlerin tanımlanmasına ve hasta düzeyinde
hedeflenmiş taramanın geliştirilmesine katkı sağlayabilmektedir⁷⁸. Yapay
zekâ ayrıca nabızsız elektriksel aktivite (PEA) ile seyreden ani
kardiyak ölümü öngörmede ve bu grupta daha kötü prognozla ilişkili
mekanizmaların ve uyarı semptomlarının anlaşılmasına yardımcı
olabilir⁷⁹.
Uyarıcı belirtiler
Kardiyak arrestlerin yaklaşık %50’si tanı konmamış koroner kalp
hastalığı bulunan bireylerde meydana gelmektedir⁶³˒⁸⁰. Ani kardiyak ölüm
olgularının önemli bir kısmında kardiyak arrest öncesinde kardiyak
hastalık öyküsü ve uyarıcı belirtiler mevcuttur; en sık olarak göğüs
veya üst abdominal ağrı ya da dispne görülmesine rağmen bu bulgular
hasta veya sağlık profesyonelleri tarafından yeterince
değerlendirilmemektedir⁸¹˒⁸². Yaşlı hastaların yaklaşık üçte birinde
kardiyak arrestten önceki günler veya saatler içinde semptomlar ortaya
çıkar; başlıca göğüs ağrısı, dispne, senkop ve/veya soğuk terleme
şeklindedir⁸²˒⁸³. 1960 hastane dışı kardiyak arrest olgusunu içeren bir
çalışmada hastaların %9,4’ünün önceki 48 saat içinde ambulans ekipleri
tarafından değerlendirildiği gösterilmiştir⁸⁴. Semptomları olan
hastalarda acil bakım sağlanması daha iyi sağkalım ile ilişkilidir⁸¹.
Acil sağlık hizmetleri ekipleri tarafından 12 derivasyonlu ECG
kullanılarak akut koroner sendromun erken tanınması ve reperfüzyona
kadar geçen sürenin azaltılması ani kardiyak ölümü önleyebilir⁸⁵.
Genel popülasyonda ani kardiyak ölümü önlemenin en etkili yaklaşımı,
bireyin koroner kalp hastalığı geliştirme riskinin belirlenmesi ve
ardından risk faktörlerinin kontrol altına alınmasıdır⁸⁶. Senkop, ani
kardiyak ölümün önemli bir öncül belirtisi olabilir.
Senkop
Şiddetli egzersiz sırasında, oturur pozisyonda veya supin pozisyonda
ortaya çıkan senkop her zaman kardiyak bir nedeni düşündürmelidir; diğer
durumlarda ise daha çok vazovagal senkop veya postüral hipotansiyon söz
konusudur⁸⁵. Bilinen kardiyak hastalığı olan bireylerde senkop
(prodromal belirtilerle birlikte veya olmaksızın, özellikle yeni
gelişmiş veya tekrarlayan) artmış mortalite için bağımsız bir risk
faktörüdür⁶⁶˒⁷³˒⁸⁷–⁹⁷. Acil serviste ilk değerlendirmede senkoplu
hastalarda ciddi durumu düşündüren yüksek risk ve benign durumu
düşündüren düşük risk özellikleri Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından
tanımlanmıştır (Tablo 4)⁶⁶. Acil sağlık hizmetleri tarafından erken
dönemde 12 derivasyonlu EKG çekilmesi yararlı olabilir.
Sporcular için tarama programları yararlı olabilir ancak ülkeler
arasında farklılık göstermektedir¹⁰⁸–¹¹⁰. Birleşik Krallık’ta 1996–2016
yılları arasında yapılan bir çalışmada 11.168 sporcuya kardiyovasküler
tarama uygulanmış ve ani kardiyak ölüm ile ilişkili hastalıklar %0,38
(n=42) oranında saptanmıştır¹¹¹. Rekabetçi sporcularda ani kardiyak ölüm
insidansı sporcu olmayanlara göre daha yüksektir¹¹¹. Artmış risk taşıyan
alt gruplar arasında erkek cinsiyet, siyah etnik köken ve basketbol veya
futbol sporcuları yer almaktadır¹¹². Tarama genellikle fizik muayene ve
EKG’yi içerir. Sporculara özgü bazı EKG bulguları nedeniyle yanlış
pozitiflik riski bulunmaktadır. Daha ileri düzey taramalara rağmen genel
risk azalsa da ani kardiyak ölüm yine de meydana gelebilir. Bu nedenle
spor sırasında farkındalık, KPR eğitimi ve otomatik eksternal
defibrilatör (OED) erişimi sporcuların korunması açısından önemini
korumaktadır¹¹³˒¹¹⁴.
Ani kardiyak ölüme karşı önleyici önlemler
Ani kardiyak ölümün önlenmesi, aritmilere katkıda bulunan veya onları
şiddetlendiren tıbbi durumların tanımlanması ve yönetimi, aritminin
kendisinin oluşturduğu riskin değerlendirilmesi ve potansiyel
tedavilerin risk–yarar oranının analizine odaklanır. Girişimler
antiaritmik ilaçlar, ICD implantasyonu ve kateter ablasyonu veya
cerrahiyi içerebilir⁶⁶˒¹¹⁵. Kardiyak arrest riskini artıran
kardiyovasküler dışı hastalıkların etkin tedavisinin de ani kardiyak
ölümü önlemeye yönelik bir strateji olabileceği ileri sürülmüştür¹¹⁶.
Örneğin geniş bir veri tabanı temelli çalışmada, obstrüktif uyku
apnesinin sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ile tedavisinin,
tedavi almayan hastalara kıyasla hastane dışı kardiyak arrest riskinin
daha düşük olması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir¹¹⁷. Non-invaziv
telemetri veya EKG iletimi yapan implante edilebilir cihazlar günümüzde
seçilmiş hasta gruplarında yüksek riskli aritmileri saptamak ve ani
kardiyak ölümü önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Daha yakın zamanda
aritmi saptama özelliklerine sahip bağlantılı cihazlar (akıllı saatler,
akıllı telefon uygulamaları) geliştirilmiş olup asemptomatik atriyal
fibrilasyonun saptanmasında yararlı olabilir ancak genel popülasyonda
ani kardiyak ölüm aritmilerinin saptanmasındaki rolleri
belirsizdir¹¹⁸˒¹¹⁹. Akıllı saatlere ilişkin yakın tarihli bir derlemede
çoğu atriyal fibrilasyon üzerine odaklanan ve sıklıkla Apple Watch™ ile
saptanan 24 kohort çalışması dahil 57 yayın değerlendirilmiştir¹²⁰.
Giyilebilir cihazlar ve telefonlar gibi akıllı teknolojiler kullanılarak
otomatik kardiyak arrest tanısı halen yenilikçi bir araştırma alanıdır
ve tanıklı olmayan ani kardiyak ölümlerin tanıklı olaylara
dönüştürülmesi olasılığını ortaya koymaktadır. Bununla birlikte
yayımlanan çalışmaların çoğu fizibiliteye yönelik olup küçük
popülasyonları kapsamaktadır¹²¹. Bu teknolojilerin farklı
popülasyonlarda doğrulanması ve ardından acil sağlık hizmetleri
protokollerine entegre edilmesi gerekmektedir. Yanlış pozitif alarmlar
hasta anksiyetesi ve strese yol açabilir ve acil sağlık hizmetlerinin
gereksiz aktivasyonu ile mevcut kaynakların aşırı yüklenmesine neden
olabilir¹²². Toplumun ani kardiyak ölüm öncesi semptomları bildirme ve
kardiyak arrest durumunda yardım etme konusunda eğitilmesi önemlidir⁸¹.
Göğüs ağrısına yönelik farkındalık kampanyası, acil sağlık hizmetlerine
başvurularda artış ve hastane dışı kardiyak arrest insidansında azalma
ile ilişkilendirilmiş olup birincil korunma açısından etkili bir
strateji olabilir. Kampanya döneminde göğüs ağrısı nedeniyle acil sağlık
hizmeti başvurularında %8,8 artış (insidans oranı oranı [IRR] 1,09, %95
GA: 1,07–1,11) ve hastane dışı kardiyak arrest başvurularında %5,6
azalma (IRR 0,94, %95 GA: 0,92–0,97) gözlenmiştir¹²³.
Hastane içi kardiyak arrestin tedavisi
Kardiyak arrest tedavi prensipleri, erken defibrilasyon, adrenalinin
erken uygulanması ve yüksek kaliteli KPR sağlanması gibi, hem hastane
içi (IHCA) hem de hastane dışı (OHCA) ortamlarda geçerlidir. Hastane
ortamında eğitimli klinik personelin ve ekipmanın anında erişilebilir
olması, kardiyak arrestin hızlı tanınması ve tedavinin başlatılması için
bir fırsat sağlar. Hastane içi kardiyak arrest, hastane sınırları içinde
meydana gelen her türlü kardiyak arrest olarak tanımlanabilir ve
hastalar, ziyaretçiler veya personelde, hastanenin farklı klinik
alanlarında ortaya çıkabilir. Hastane içi kardiyak arrestte temel yaşam
desteği ve ileri yaşam desteği girişimleri çoğu zaman eş zamanlı olarak
başlatılabilir ve uygulanabilir (Şekil 3).
İlk müdahale edenler
İlk müdahale eden kişinin klinik beceri düzeyi, temel yaşam desteği
eğitimi almış klinik olmayan bir personelden ileri yaşam desteği
sağlayıcısına kadar değişebilir. Beceri düzeyi ne olursa olsun, ilk
müdahale eden kişinin ilk eylemi kardiyak arresti tanımak, derhal KPR
başlatmak, yardım çağırmak ve hızlı defibrilasyonu sağlamaktır.
Tedavinin başlatılmasındaki gecikmeler başarılı sonuç olasılığını
azaltır¹²⁴˒¹²⁵. Yardım çağırma süreci hastaneler arasında veya aynı
hastane içindeki farklı alanlarda değişiklik gösterebilir. Müdahale eden
kişi yalnızsa yardım çağırmak için hastanın yanından ayrılması
gerekebilir. Acil ekibi aktive etmek için telefon sistemi
kullanıldığında standart Avrupa numarası (2222) kullanılmalıdır¹²⁶.
Avrupa Anesteziyoloji Kurulu, Mayıs 2025’te yayımlanan Anesteziyolojide
Hasta Güvenliği Helsinki Bildirgesi 2.0 güncellemesinde ‘Kardiyak Arrest
Çağrı’ telefon numarası 2222’yi temel gerekliliklerden biri olarak dahil
etmiştir. Bugüne kadar Avrupa ülkelerinde bu standart numaranın
hastaneler tarafından benimsenmesi değişkenlik
göstermektedir¹²⁷–¹²⁹.
Bununla birlikte numaranın değiştirilmesi, geçiş döneminde 2222 ve
eski numaranın birlikte kullanılması koşuluyla kolay ve güvenlidir.
Başlangıç müdahalelerinin tamamlanmasının ardından ve yeterli personel
mevcutsa, ekip İYD ekipmanlarını hazırlamalı ve SBAR (Situation,
Background, Assessment, Recommendation) veya RSVP (Reason, Story, Vital
Signs, Plan) gibi yapılandırılmış iletişim sistemleri kullanılarak
resüsitasyon ekibine hasta devri yapılmalıdır³⁶˒¹³⁰˒¹³¹. Hastanedeki her
klinik alan, hasta şiddeti, kardiyak arrest riski ve coğrafi konum
(örneğin resüsitasyon ekibinin ulaşım süresi) gibi faktörleri göz önünde
bulundurarak personelin eğitim gereksinimlerini belirlemelidir.
Resüsitasyon ekibi
Resüsitasyon ekibi yalnızca kardiyak arrestlere müdahale eden klasik
bir kardiyak arrest ekibi şeklinde olabileceği gibi hem kardiyak arrest
hem de kritik hastalara yanıt veren medikal acil ekip/hızlı yanıt ekibi
(MET/RRT) şeklinde de yapılandırılabilir. ILCOR, sağlık personeline
akredite İYD düzeyinde eğitim verilmesini (çok düşük kesinlikte kanıta
dayalı güçlü öneri) önermektedir çünkü bu tür eğitimler hasta
sonuçlarında iyileşme ile ilişkilidir²²˒¹³². Ayrıca İYD eğitimlerinin
ekip çalışması ve liderlik eğitimini içermesi de önerilmektedir (çok
düşük kesinlikte kanıta dayalı zayıf öneri) çünkü bu yaklaşım hasta ve
süreç sonuçlarında iyileşme ile ilişkilidir²². Resüsitasyon ekipleri
genellikle hastane çalışma planlarına bağlı olarak ad hoc şekilde
oluşturulur ve acil tıp, akut tıp, kardiyoloji, yoğun bakım ve anestezi
gibi farklı disiplinlerden bireyleri içerebilir. Ekip üyelerinin
rollerinin, özellikle ekip liderinin kim olduğunun bilinmemesi, hastane
içi kardiyak arrest sırasında İYD uygulamalarında hatalara yol
açabilir¹³³˒¹³⁴. Her nöbet başında yapılan tanışma ve görev dağılımı
toplantıları kolay uygulanabilir olup resüsitasyon sırasında etkin ekip
çalışmasını destekleyebilir ancak hasta sonuçlarına etkisi
belirsizdir¹³⁵.
Ekipman
Hastaneler, klinik alanlarda kardiyak arrest hastasının hızlı
resüsitasyonunu sağlamak amacıyla resüsitasyon ekipmanı ve ilaçlara
anında erişim bulunmasını sağlamalıdır. Eksik veya arızalı ekipman
tedavi gecikmelerine katkıda bulunur¹³³˒¹³⁶. Ekipman hastane genelinde
standardize edilmeli ve uygun çalıştığından emin olmak için düzenli
olarak kontrol edilmelidir. Hastane dışı kardiyak arrestten farklı
olarak, hastane içi kardiyak arrest hastalarının çoğunda arrest
sırasında vasküler erişim mevcuttur ve bu durum adrenalin gibi zaman
kritik ilaçların hızlı uygulanmasını kolaylaştırır¹³⁷–¹³⁹.
Hastane içi kardiyak arrest için KPR sonlandırma
kuralları
Hastane içi kardiyak arrestte resüsitasyonun sonlandırılmasına
ilişkin araştırmalar sınırlıdır. 2021 yılında yayımlanan bir ILCOR
sistematik derlemesi yalnızca tek bir klinik karar kuralı olan UN10
kuralı için çok düşük kesinlikte kanıt tanımlamıştır; bu kural üç
değişkeni içermektedir: tanıklı olmayan arrest, başlangıçta şoklanamaz
ritim ve 10 dakikadan uzun resüsitasyon süresi¹⁴⁰–¹⁴². Bu kural
türetildiği kohortta %0 yanlış pozitiflik oranına sahip olsa da sonraki
doğrulama çalışmalarında klinik kullanım için kabul edilebilir eşik olan
%1’in üzerinde yanlış pozitiflik oranı saptanmıştır⁴. Bu nedenle ILCOR,
hastane içi kardiyak arrest sonrası ölümü öngörmede hiçbir aracın
güvenilir olmadığını belirtmiş ve özellikle UN10 kuralının tek başına
resüsitasyonun sonlandırılması için kullanılmamasını önermiştir (güçlü
öneri, çok düşük kesinlikte kanıt)¹⁴³.
2021 ILCOR sistematik derlemesini takiben, Danimarka, İsveç ve
Norveç’ten hastane içi kardiyak arrest hastalarını içeren bir İskandinav
çalışması, hastane içi kardiyak arrest için beş TOR (Termination of
Resuscitation) kuralı geliştirmiş ve doğrulamıştır¹⁴⁴. En iyi performans
gösteren kural dört değişken içermektedir (tanıklı olmayan, monitörize
olmayan, başlangıç ritminin asistoli olması ve resüsitasyon süresinin 10
dakika veya daha uzun olması). Bu kural, 1000 olgunun 6’sında 30 günlük
mortaliteyi yanlış öngörmüş ve 1000 kardiyak arrestin 110’unda
sonlandırma önermiştir; bu durum faydasız resüsitasyon girişimlerini
azaltma potansiyeli taşımaktadır. Dikkat çekici olarak, geniş bir
gözlemsel çalışma, uzun süren hastane içi kardiyak arrest (>1 saat)
sonrasında dahi hastaneden taburculuğa kadar sağkalımın mümkün olduğunu
göstermiştir; ancak 40 dakikadan uzun resüsitasyon sonrası sağkalım
oranları %1’in altındadır¹⁴⁵. Avusturya’da yapılan bir çalışma, makine
öğrenmesi modellerinin KPR devam ederken SDGD’nün sağlanamamasını ve
kötü fonksiyonel sonuçları etkin şekilde öngörebildiğini, ancak pozitif
prediktif değerin resüsitasyonun erken sonlandırılmasını haklı çıkaracak
düzeyde olmadığını göstermiştir¹⁴⁶.
ILCOR ile uyumlu olarak ERC, hastane içi kardiyak arrestte TOR
kurallarının tek başına resüsitasyon sonlandırma kararı için
kullanılmasını önermemektedir. İskandinav çalışmasının sonuçları umut
verici olmakla birlikte, bu kuralın klinik uygulamada kullanılabilmesi
için daha fazla dış doğrulamaya ihtiyaç vardır¹⁴⁴. TOR kuralları
uygulanmadan önce yerel, bölgesel veya ulusal kohortlarda doğrulanmalı
ve sağkalım oranları değiştikçe yeniden değerlendirilmelidir.
Resüsitasyonun sonlandırılmasına ilişkin kararlar ayrıca yerel hukuki,
organizasyonel ve kültürel bağlam dikkate alınarak verilmelidir. ERC
2025 Resüsitasyonda Etik Kılavuzu, resüsitasyon sonlandırma kurallarının
kullanımı hakkında ek rehberlik sunmaktadır⁴.
Hastane dışı kardiyak arrestin tedavisi
Bu bölüm, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) resüsitasyonuna ilişkin
özgül ileri yaşam desteği (İYD) konularına genel bir bakış sunmaktadır.
Daha ayrıntılı bilgi ERC 2025 Temel Yaşam Desteği, Özel Durumlarda
Kardiyak Arrest, Sistemler Yaşam Kurtarır, Epidemiyoloji,
Postresüsitasyon Bakımı ve Resüsitasyonda Etik kılavuzlarında yer
almaktadır⁴˒⁶˒¹¹⁴˒¹²⁹˒¹⁴⁷˒¹⁴⁸.
Hastane dışı kardiyak arrest olgularının transferi
OHCA için İYD’nin amacı, hastanede mevcut olan girişimlerin mümkün
olan en erken dönemde sağlanması ve hastane dışı ortamda uygulanamayan
girişimler için hastanın hızla hastaneye transfer edilmesidir. Yakın
tarihli bir sistematik derleme, olay yerinden hızlı hastane transferinin
yararını, olay yerinde uzatılmış resüsitasyon ile karşılaştırmıştır¹⁴⁹.
Dokuz çalışma (8 kohort çalışması ve 1 randomize kontrollü çalışma)
dahil edilmiştir. Birleştirilmiş analizde, hızlandırılmış (veya daha
erken) transferin hastaneden taburculuğa kadar sağkalımı öngörmediği
(olasılık oranı [OR] 1,16, %95 güven aralığı [GA] 0,53–2,53, I² = %99, p
= 0,65) veya iyi nörolojik sonlanım ile ilişkili olmadığı (OR 1,06, %95
GA 0,48–2,37, I² = %99, p = 0,85) gösterilmiştir. Kanıtın kesinliği orta
derecede yanlılık riski ile çok düşük olarak değerlendirilmiştir.
Çalışmalar arasında belirgin heterojenite gözlenmiş olup bu durum büyük
ölçüde incelenen acil sağlık hizmetleri sistemlerinin bölgesel
farklılıklarına bağlanmıştır. Kuzey Amerika’dan geniş bir kayıt
çalışmasında, eğilim eşleştirmeli bir kohortta 27.705 hasta incelenmiş
ve arrest sırasında transfer edilen hastalarda hastaneden taburculuğa
kadar sağkalım %4,0 iken, olay yerinde resüsitasyon uygulananlarda bu
oran %8,5 bulunmuştur (risk farkı %4,6 [%95 GA 4,0–5,1])¹⁵⁰. Hastanın
hangi aşamada hastaneye nakledileceğine ilişkin karar, kurtarıcıların
klinik becerileri, olay yerinde uygulanabilen İYD girişimleri ve
resüsitasyon sonlandırma protokollerinin kullanımı gibi acil sağlık
hizmetleri sistemine özgü faktörlere bağlıdır¹⁴⁹.
Kardiyak arrest merkezlerinde bakım
Bir ILCOR sistematik derlemesi, özel kardiyak arrest merkezlerinde
bakımın yararlarını değerlendirmiştir. Buna bağlı olarak ILCOR tedavi
önerileri şunları içermektedir¹⁵¹:
Travmatik olmayan OHCA’lı erişkin hastalar, yerel protokollere
göre kardiyak arrest merkezine nakil için değerlendirilmelidir.
Travmatik olmayan OHCA’lı erişkin hastalar mümkün olduğunca
kardiyak arrest merkezlerinde tedavi edilmelidir
Sağlık hizmeti ağları, kardiyak arrest ağı oluşturmak ve
sürdürmek için yerel protokoller geliştirmelidir.
ERC bu önerileri benimsemiş olup ayrıntılar ERC 2025 Sistemler Yaşam
Kurtarır ve Postresüsitasyon Bakımı kılavuzlarında yer almaktadır.
Hastane dışı kardiyak arrestin başlangıç tedavisi
Hastame dışı kardiyak arrest (OHCA) sonuçlarını, hasta ve KPR ile
ilişkili birçok faktör etkiler (Tablo 5). Toplum temelli tanık KPR ve
OED kullanım programları OHCA sonuçlarını iyileştirir¹⁵². Göğüs
kompresyonları ve erken defibrilasyon OHCA’da KPR’nin temelini
oluşturur. Ventriküler fibrilasyon için tek kesin tedavi hızlı
defibrilasyondur¹⁵³.
EMS personeli ve girişimleri
ILCOR, EMS OHCA ile karşılaşma ve deneyiminin OHCA sonuçlarına
etkisini inceleyen bir sistematik derleme gerçekleştirmiştir¹⁵⁴. Bu
derlemede yer alan en büyük çalışma, bir paramediğin OHCA olgusuna kaç
kez müdahale ettiğinin hastaneden taburculuğa kadar sağkalım ile
ilişkisini değerlendirmiştir¹⁵⁵. Son üç yıl içinde OHCA ile
karşılaşmanın artması, taburculuğa kadar sağkalım artışı ile ilişkili
bulunmuştur: ≤6 karşılaşma (kontrol grubu), >6–11 karşılaşma
(düzeltilmiş olasılık oranı [aOR] 1,26, %95 GA 1,04–1,54), 11–17
karşılaşma (aOR 1,29, %95 GA 1,04–1,59), >17 karşılaşma (aOR 1,50,
%95 GA 1,22–1,86)¹⁵⁵. Bir başka geniş gözlemsel çalışma, müdahaleyi
yapan paramediğin OHCA ile karşılaşmasının artmasının SDGD artışı ile
ilişkili olduğunu bildirmiştir (<15 karşılaşma [kontrol grubu] vs.
≥15 karşılaşma, aOR 1,22, %95 GA 1,11–1,36)¹⁵⁶. ILCOR CoSTR, EMS’nin
klinik personelinin resüsitasyonla karşılaşmalarını izlemelerini ve
düşük karşılaşma oranlarını gidermeye yönelik stratejiler uygulamalarını
veya müdahale eden ekiplerde yakın zamanda deneyimi olan üyelerin
bulunmasını sağlamalarını önermektedir (zayıf öneri, çok düşük
kesinlikte kanıt)²³.
Hastane öncesi İYD ekiplerinde optimal ekip üye sayısına ilişkin bir
öneri bulunmamaktadır. 2005–2023 yılları arasında yayımlanan 22
çalışmayı değerlendiren yakın tarihli bir derleme, iki kişilik ekipler
tarafından gerçekleştirilen İYD KPR’nin etkinliğini incelemiş ve bu
ortamlara uyarlanmış İYD protokollerini destekleyecek yeterli kanıt
bulunmadığını göstermiştir¹⁵⁷. 2023 yılında yapılan bir başka derleme,
randomize olmayan dört çalışmayı değerlendirmiş ve olay yerinde İYD
eğitimi almış personel oranının %50’den fazla olmasının hastaneden
taburculuğa kadar sağkalımı artırabileceğini, ancak kanıt kesinliğinin
çok düşük olduğunu bildirmiştir¹⁵⁸. Hastane öncesi İYD sistemine sahip
ve ilk çağrıda birden fazla EMS ekibinin yönlendirildiği bir sistemde
yapılan geniş ulusal kohort analizinde, daha fazla sayıda EMS ekibi
üyesi (üç veya daha fazla) ve ilk temas EMS ekibinde daha yüksek oranda
İYD sağlayıcısı bulunmasının, travmatik olmayan OHCA’lı erişkinlerde
daha iyi nörolojik iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Özellikle iyi nörolojik iyileşme, üç kişilik ekipler için düzeltilmiş
olasılık oranı (95% GA) 1,23 (1,06–1,43) ve İYD eğitimi almış sağlayıcı
oranı daha yüksek ekipler için 1,28 (1,17–1,40) olarak
bulunmuştur¹⁵⁹.
2024 tarihli bir ILCOR derlemesi, hastane dışı kardiyak arrestte
(OHCA) hastane öncesi kritik bakımı, standart hastane öncesi ileri yaşam
desteği ile karşılaştırmıştır²³˒¹⁶⁰. Hastane öncesi kritik bakım,
standart İYD’nin ötesinde geliştirilmiş klinik yetkinlikleri içeren ve
kritik hastalara yönlendirilen özel acil sağlık hizmetleri (EMS)
ekipleri tarafından sunulan bakım olarak tanımlanmıştır. Bu ekipler,
acil tıp, anestezi, kritik bakım veya yoğun bakım alanında uzman
hekimler ya da özel olarak eğitilmiş kritik bakım paramedikleri
tarafından oluşturulmuştur. Bu yaklaşım standart hastane öncesi İYD ile
karşılaştırılmıştır. Derleme 15 çalışmayı içermektedir. Hastane öncesi
kritik bakımın çeşitli sonuç ölçütlerinde iyileşme ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir: hastaneye yatışa kadar sağkalım, SDGD (OR 1,95, %95 GA
1,35–2,82), hastaneden taburculuğa kadar sağkalım (OR 1,34, %95 GA
1,10–1,63), 30 günlük sağkalım (OR 1,56, %95 GA 1,38–1,75) ve 30 günde
iyi nörolojik sonlanım (OR 1,56, %95 GA 1,38–1,75). ILCOR, yeterli
kaynak altyapısına sahip EMS sistemlerinde travmatik olmayan OHCA’lı
erişkin hastaların hastane öncesi kritik bakım ekiplerinden bakım
almasını önermektedir (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt). Bununla
birlikte, dahil edilen çalışmalar kaynak maliyetleri, maliyet-etkinlik,
sağlık eşitliği üzerindeki etkiler veya uygulama fizibilitesi hakkında
veri sunmamıştır; bu nedenle bu yönler analiz edilmemiştir.
Hastane öncesi kritik bakım ekipleri, İYD’yi EKPR, balon oklüzyon ve
acil torakotomi gibi daha ileri ve invaziv resüsitasyon teknikleri ile
tamamlayabilme olanağı da sağlamaktadır¹⁶¹. Bu teknikler, hedef hasta
grupları ve sonuçlar üzerindeki potansiyel etkileri kılavuzun diğer
bölümlerinde ele alınmaktadır.
Hastane dışı kardiyak arrest için resüsitasyon sonlandırma
kuralları
Resüsitasyonun sonlandırılması (TOR) kuralları, EMS’nin devam eden
KPR ile resüsitasyona devam edilip edilmeyeceğine veya hastanın
nakledilip edilmeyeceğine karar vermesine rehberlik eder. Bir ILCOR
derlemesi, mevcut TOR kurallarının bazı sağ kalan hastaların gözden
kaçmasına yol açabileceğini ancak aynı zamanda resüsitasyonun erken
sonlandırılmasını da önlediğini göstermiştir¹˒²³˒¹⁶². ILCOR, çok düşük
kesinlikte kanıta dayalı koşullu bir öneri olarak, EMS sistemlerinin
resüsitasyonun sonlandırılması veya devam eden KPR ile nakil kararlarını
yönlendirmek amacıyla TOR kurallarını kullanabileceğini belirtmektedir;
bu kurallar yalnızca yerel doğrulama yapıldıktan sonra, kabul edilebilir
özgüllük sağlanarak ve yerel kültür, değerler ve bağlam ile uyumlu
olacak şekilde uygulanmalıdır. Ek etik rehberlik ERC 2025 Resüsitasyonda
Etik kılavuzunda sunulmaktadır⁴.
Debriefing
2020 yılında ILCOR, kardiyak arrest sonrası debriefinge ilişkin dört
gözlemsel çalışmayı içeren bir sistematik derleme
gerçekleştirmiştir²²˒¹⁶³–¹⁶⁶. Bu dönemde debriefing, hastane sağkalımı,
SDGD ve KPR kalitesinde iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. 2024 yılında
ILCOR, altısı erişkin hastaları içeren¹³⁵˒¹⁶³˒¹⁶⁵–¹⁶⁸, biri pediatrik¹⁶⁴
ve ikisi neonatal kardiyak arresti içeren on randomize olmayan çalışmayı
kapsayan yeni bir sistematik derleme
gerçekleştirmiştir169,170. Bu güncellenmiş derleme, önemli
yanlılık riski ve tutarsızlık nedeniyle kanıtın kesinliğinin çok düşük
olmasına rağmen, olay sonrası değerlendirme toplantılarının ya herhangi
bir etki ile ilişkili olmadığını ya da SDGD, hastaneden taburculuğa
kadar sağkalım, olumlu nörolojik sonuçlar ve KPR kalitesinde iyileşmeler
ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. İncelenen çalışmalarda, ILCOR
derlemesi kardiyak arrest sonrası değerlendirme toplantıları ile
ilişkili olarak değerlendirmeye katılan ekipte duygusal travma ya da
önemli kaynak gereksinimleri (maliyetler dahil) gibi herhangi bir
olumsuz sonuç saptamamıştır. Bu bulgulara dayanarak ILCOR önermekte ve
ERC erişkin kardiyak arrest sonrası olay sonrası değerlendirme
toplantılarının uygulanmasını tavsiye etmektedir (zayıf öneri, çok düşük
kesinlikte kanıt). Bu öneri, değerlendirme toplantılarının kritik ve
önemli sonuçlar üzerinde nötr ile pozitif arasında değişen bir etkiye
sahip olduğu ve bunun olası istenmeyen etkilerden daha ağır bastığı
sonucuna dayanmaktadır. ERC 2025 Resüsitasyon Eğitimi Kılavuzu bu
konulara ilişkin daha fazla ayrıntı sunmaktadır⁵.
Düşük kaynaklı ortamlarda İYD
Bu derleme, bir ILCOR anlatı derlemesine dayanmaktadır¹⁷¹. KPR
bağlamında düşük kaynaklı ortamlar çoğunlukla düşük gelirli ülkelerle
ilişkilidir. Bununla birlikte yüksek gelirli ülkelerde de kaynakların
sınırlı olduğu durumlar (örneğin kitlesel yaralanma olayları, gece
saatleri, kötü hava koşulları, doğal afetler, pandemiler veya savaş) ya
da coğrafi koşullar (örneğin zor ulaşım – dağlar ve deniz, uzak bölgeler
– uçaklar, petrol platformları, gemiler) nedeniyle benzer durumlar
ortaya çıkabilir. Kaynak açısından iyi donanımlı ortamlarda geliştirilen
resüsitasyon kılavuzlarının uygulanması, lojistik, personel ve altyapı
eksiklikleri nedeniyle düşük kaynaklı ortamlarda mümkün olmayabilir.
Küresel güneydeki çeşitli kuruluşlar ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO), düşük
kaynaklı ortamlara uyarlanmış resüsitasyon kılavuzları geliştirmiş ve
geliştirmeye devam etmektedir¹⁷¹–¹⁹¹. Bu kılavuzlar genellikle acil
durumların önlenmesi, ilk yardım ve temel yaşam desteğine
odaklanmaktadır. ERC 2025 Özel Durumlar kılavuzu, uçuş sırasında
kardiyak arrest, kruvaziyer gemilerde ve kitlesel yaralanma olaylarında
görülen kardiyak arrest gibi düşük kaynaklı olabilecek bazı durumları
ele almıştır¹¹⁴˒¹⁸⁶. Düşük kaynaklı ortamlardaki farklı ihtiyaç ve
fırsatları karşılamak amacıyla yaşam zincirine yönelik uyarlanmış bir
yaklaşım önerilmiş olup¹⁷¹ bu yaklaşım ERC Sistemler Yaşam Kurtarır
kılavuzunda daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır⁶.
KPR ile ilişkili farkındalık
KPR ile ilişkili farkındalık, hastanın KPR sırasında bilincinin açık
olması ancak SDGD elde edilmemiş olması durumunu ifade eder. Bu rehber,
önceki 2021 özet bildirisinin güncellenmiş hali olan 2024 ILCOR özet
bildirisini¹⁹² ve sekiz gözlemsel çalışma, 26 olgu sunumu ve 2022
tarihli bir derlemeyi temel almaktadır¹⁹⁴. 2025 tarihli bir derleme; iki
ek gözlemsel çalışma¹⁹⁵˒¹⁹⁶, bir olgu serisi¹⁹⁷ ve KPR ile ilişkili
farkındalık tedavisine yönelik hastane öncesi kılavuzları inceleyen bir
derleme¹⁹⁸ tanımlamıştır. ILCOR aşağıdaki iyi uygulama önerilerini
sunmuştur:
Uygun olan ortamlarda kurtarıcılar, KPR sırasında bilinçli olan
hastalarda ağrı ve distresi önlemek amacıyla çok küçük dozlarda sedatif
veya analjezik ilaçlar (veya her ikisini) kullanmayı
düşünebilir;
Nöromüsküler bloker ajanlar tek başına bilinç açık hastalara
uygulanmamalıdır
KPR sırasında sedasyon ve analjezi için optimal ilaç rejimi
belirsizdir ve rejimler kritik hastalarda kullanılan yaklaşımlara ve
yerel protokollere dayandırılabilir.
KPR ile ilişkili farkındalık, ‘ölçülebilir spontan kardiyak debi
olmaksızın KPR uygulanırken bilincin gösterilmesi’ olarak
tanımlanabilir¹⁹⁴. Gözlemsel çalışmalarda KPR ile ilişkili farkındalık
insidansı %0,23–0,90 olarak bildirilmiş olup¹⁹⁹ deneyimli sağlık
profesyonellerinin %48–57’si KPR sırasında bilinci açık hasta
gözlemlediklerini ifade etmiştir²⁰⁰. KPR ile ilişkili farkındalık,
tanıklı ve şoklanabilir kardiyak arrestlerle, daha genç yaş ile ve daha
iyi sonuçlarla ilişkilidir¹⁹⁷. KPR ile ilişkili farkındalık bulunan
hastalarda daha uzun süreli KPR uygulamaları makul olabilir¹⁹⁷.
KPR ile ilişkili farkındalıkları bulunan hastalar etkili KPR’yi
engelleyebilir ve bozabilir¹⁹⁴˒¹⁹⁷ ve sedasyon gerekebilir. KPR
sırasında bilinci açık olan veya farkındalığın dışlanamadığı hastalarda
ağrı ve distresi önlemek amacıyla çok düşük dozlarda sedatif veya
analjezik ilaçların (veya her ikisinin) kullanılması düşünülmelidir. KPR
sırasında sedasyon ve analjezi için optimal ilaç rejimi belirsizdir ve
yerel ile ulusal protokoller mevcuttur¹⁹⁸. Kritik hastalarda kullanılan
rejimlere dayalı olarak fentanil, ketamin ve/veya midazolamın düşük
dozları kullanılabilir. Bilinçli hastalarda nöromüsküler bloke edici
ilaçlar tek başına verilmemelidir. KPR sırasında bilinç varlığı veya
görünür bilinç olmaksızın farkındalık, klinisyenler, tanıklar ve
kardiyak arrestten sağ kurtulan hastalarda travma sonrası stres
bozukluğuna yol açabilir¹⁹⁶˒²⁰¹.
İleri yaşam desteği tedavi algoritması
Kardiyak arrest ya şoklanabilir ritimlerle (VF/pVT) ya da şoklanamaz
ritimlerle (asistoli ve PEA) ilişkilidir. Şoklanabilir ritimlerin
tedavisindeki temel fark, defibrilasyon girişiminin gerekli olmasıdır.
Minimal kesinti ile yüksek kaliteli göğüs kompresyonları, havayolu
yönetimi ve etkili ventilasyon, venöz erişim, adrenalinin uygulanması ve
geri döndürülebilir nedenlerin tanımlanması ile tedavisi gibi diğer
girişimler tüm arrestler için ortaktır. İYD algoritması (Şekil 2) bu
temel girişimlere genel bir bakış sunar. Bunlar ERC İYD Yazım Grubu’nun
uzman görüş birliğine dayanmaktadır. İYD kardiyak arrest algoritması tüm
erişkin kardiyak arrestler için geçerlidir. Özel durumlara bağlı
kardiyak arrestlerde ek girişimler gerekebilir¹¹⁴˒²⁰². Şoklar ve
ilaçların zamanlamasının daha iyi anlaşılması amacıyla bazı örnek akış
şemaları sunulmuştur; bu örnekler tüm olası senaryoları veya kardiyak
arrest ritimleri ya da SDGD arasındaki tüm geçişleri kapsamaz (QR kod
1). Asistoli ve NEA her ikisi de şoklanamaz ritimler olarak tedavi
edilmekle birlikte, özellikle yüksek düzeyde monitörizasyonun bulunduğu
ortamlarda (örneğin sürekli invaziv kan basıncı monitorizasyonu ile)
NEA’nın tedavisi daha nüanslı olabilir ve bu durum aşağıda yüksek
düzeyde monitörize ortamlarda İYD ve fizyoloji rehberliğinde KPR
bölümlerinde ele alınmaktadır.
Defibrilasyon
İleri yaşam desteği sırasında otomatik eksternal defibrilasyon
ile manuel defibrilasyonun karşılaştırılması
Bu rehber, 2020 tarihli bir ILCOR kanıt güncellemesine²⁰³ ve Ocak
2020 ile Ocak 2025 arasını kapsayan, üç sistematik derleme²⁰⁴–²⁰⁶ ve iki
gözlemsel çalışmayı²⁰⁷˒²⁰⁸ içermektedir.
İYD uygulayıcıları, manuel defibrilasyon için, sık eğitim ve ileri
düzey EKG tanıma becerilerine ihtiyaç duyar203. Manuel
defibrilasyonu tercihi olarak kullanmalı, ancak OED kullanımında da
yetkin olmalıdırlar. OED’ler ile ilk şoka ulaşma süresi daha kısa
olmakla birlikte, çalışmalar bunun manuel defibrilatörler yerine
kullanıldığında sağkalımda iyileşmeye dönüşmediğini göstermektedir.
Örneğin paramediklerde yapılan bir çalışmada OED’lerin ilk şoka ulaşma
süresini 2 dakika içinde iyileştirdiği (aOR 1,72; %95 GA 1,32–2,26;
p<0,001) ancak manuel defibrilasyon ile karşılaştırıldığında
hastaneden taburculuğa kadar sağkalımda (aOR 0,71; %95 GA 0,55–0,92;
p=0,009), olaydan sağkalımda (aOR 0,74; %95 GA 0,62–0,88; p=0,001) ve
hastane öncesi SDGD oranlarında (aOR 0,81; %95 GA 0,68–0,96; p=0,01)
azalma ile ilişkili olduğu bildirilmiştir²⁰⁹. Manuel defibrilasyon,
göğüs kompresyonlarına verilen araların daha kısa olması ile ilişkilidir
ve bu durum resüsitasyon sırasında koroner ve serebral perfüzyonun
sürdürülmesi açısından kritik öneme sahiptir²¹⁰. Göğüs kompresyonu
artefaktlarını filtreleyen ve KPR sırasında ritim analizine olanak
sağlayan yazılımlar ile defibrilasyon için şarj sırasında göğüs
kompresyonlarının sürdürülmesi, manuel defibrilasyonun OED kullanımına
göre avantaj sağlamasına katkıda bulunmaktadır.
İki kademeli sistemlerde İYD sağlayıcıları hastaya OED bağlanmış ve
kullanılmakta iken olay yerine ulaşabilir. İYD sağlayıcıları geldiğinde
OED zaten kullanımdaysa cihazın şok yönlendirmeleri izlenmelidir. Mümkün
olduğunda 2 dakikalık KPR siklusu sırasında manuel defibrilatöre geçiş
yapılmalıdır. OED halihazırda bağlıyken vektör değiştirme amacıyla ek
bir manuel defibrilatör yerleştirilmesini önermek için yeterli kanıt
yoktur²¹¹.
OED yönlendirmelerine göre hareket edilmesine kıyasla manuel
defibrilasyon, daha fazla uygunsuz şok uygulanmasına (çünkü OED
tarafından önerilmeyecek bir şok verilmesi) ve daha fazla kaçırılan
şoklara (çünkü OED tarafından önerilecek bir şokun verilmemesi) yol
açabilir²¹². İYD sağlayıcısı monitörde düşük amplitüdlü VF ile asistoli
arasında ayırım yapma konusunda tereddüt ediyorsa şok uygulanmalıdır.
ERC bu öneriyi verirken VF’nin şoklanmaması riski ile asistolide
hastanın şoklanması riski ve kurtarıcılar arasında ritmin VF mi yoksa
düşük amplitüdlü VF mi olduğuna karar vermedeki değişkenliği
dengelemiştir. Kurtarıcılar resüsitasyon sırasında şoklanabilir ve
şoklanamaz ritimler arasında hızlı (5 saniye içinde) ayrım yapma
konusunda yeterli güvene sahip değilse defibrilatörü OED modunda
kullanmalıdır.
Manuel defibrilasyon
Defibrilasyon girişimi, VF/pVT’yi sonlandırma ve SDGD sağlama
potansiyeline sahip olması nedeniyle KPR’nin hayati bir bileşenidir.
Defibrilasyon kardiyak arrestlerin yaklaşık %20’sinde endike olmasına
rağmen sağ kalanların %80’inden fazlası şoklanabilir ritim ile
başvurmaktadır²¹³. Defibrilasyonun etkinliği zaman ve VF süresi arttıkça
azaldığından, defibrilasyon girişimleri zamanında, aynı zamanda etkin ve
güvenli şekilde gerçekleştirilmelidir²¹⁴. İYD uygulayan kurtarıcılar
için defibrilatörün (manuel veya OED) kullanımına ilişkin bilgi kritik
öneme sahiptir. Manuel defibrilatör kullanan kurtarıcılar, göğüs
kompresyonlarına verilen arayı en aza indirmek için şoklanabilir
kardiyak arrest ritmini tanımak ve şok verme kararını almak üzere 5
saniyeden daha kısa sürede hareket etmeyi hedeflemelidir. Gecikme 5
saniyeyi aşarsa göğüs kompresyonlarına yeniden başlanması, cihazın OED
moduna alınması ve ritim analizinin cihaza bırakılması düşünülmelidir.
2015 yılından bu yana ERC defibrilasyon kılavuzları yalnızca bifazik
enerji dalga formlarına ve defibrilasyon pedlerine atıfta bulunmaktaydı.
ERC 2025 ALS kılavuzunda bazı ülkelerde klinik kullanımda olmaya devam
eden defibrilasyon paletlerinin kullanımına ilişkin öneriler yeniden
dahil edilmiştir²¹⁵. Bu bölümdeki kanıtlar ILCOR 2020 CoSTR, ERC 2015
ALS kılavuzu ve uzman görüş birliğine dayanmaktadır¹⁵²˒²⁰³˒²¹⁵.
Peri-şok duraklamanın en aza indirilmesine yönelik
stratejiler. Göğüs kompresyonlarının durdurulması ile şok
uygulanması arasındaki gecikme (pre-şok duraklama) mümkün olan en düşük
düzeyde tutulmalıdır; 5–10 saniyelik bir gecikme dahi şokun başarılı
olma olasılığını azaltacaktır²¹⁶–²²¹.
Pre-şok duraklama, defibrilatörün şarjı sırasında kompresyonların
sürdürülmesi ve etkili iletişim kuran bir lider tarafından koordine
edilen etkin bir ekip ile 5 saniyenin altına indirilebilir²²²˒²²³.
Defibrilasyon anında kurtarıcının hastayla temasını önlemek amacıyla
yapılan güvenlik kontrolü hızlı ancak etkin şekilde
gerçekleştirilmelidir. Şok uygulaması ile göğüs kompresyonlarının
yeniden başlatılması arasındaki gecikme (post-şok duraklama), şok
uygulamasının hemen ardından kompresyonlara yeniden başlanması ile en
aza indirilir²²⁴. SDGD’ne ait hem klinik hem de fizyolojik bulgular
mevcutsa (örneğin bilincin geri dönmesi, hareket, arteriyel dalga formu,
ETCO₂ artışı), ritim analizi için göğüs kompresyonlarına kısa süreli ara
verilebilir. Manuel defibrilasyon sürecinin tamamı, göğüs
kompresyonlarında 5 saniyeden kısa bir kesinti ile
gerçekleştirilebilir.
KPR ile defibrilasyonun başlangıç tedavisi olarak
karşılaştırılması. 2020 tarihli bir ILCOR sistematik derlemesi, şok
uygulanmadan önce belirli bir süre (genellikle 1,5–3 dakika) göğüs
kompresyonu uygulanmasının, defibrilatörün hazırlanmasını sağlayacak
kısa bir kompresyon süresi ile karşılaştırıldığında resüsitasyon
sonuçlarını etkileyip etkilemediğini değerlendirmiştir. Şok uygulaması
öncesinde 180 saniyeye kadar KPR uygulanması ile önce ritim analizi ve
ardından defibrilasyon yapılması arasında sonuçlar açısından fark
saptanmamıştır¹⁵². Bu nedenle ritim analizi ve şok uygulanmadan önce
rutin olarak önceden belirlenmiş bir süre (örneğin 2–3 dakika) KPR
uygulanması önerilmemektedir. ILCOR, monitörize olmayan kardiyak
arrestlerde defibrilatör ritim analizi için hazır olana kadar kısa bir
süre KPR uygulanmasını destekleyen, düşük kesinlikte kanıta dayalı zayıf
bir öneri sunmuştur. Ardından endikasyon varsa defibrilasyon gecikmeden
uygulanmalıdır. Her 2 dakikalık siklusun sonunda, amplitüdünden bağımsız
olarak VF için derhal defibrilasyon denenmelidir.
Ön şarjlı defibrilatör hazırlığı Bu yöntemde defibrilatör,
kompresyon siklusunun sonuna yaklaşılırken ancak ritim kontrol edilmeden
önce şarj edilir ve bu yöntem “ön şarj” olarak da adlandırılır.
Kompresyonlar ritim kontrolü için kısa süreli durdurulduğunda,
defibrilatör önceden şarj edilmiş olduğundan (endikasyon varsa) şok
derhal uygulanabilir ve böylece defibrilatörün şarj edilmesi sırasında
ek göğüs kompresyonu yapılmasını gerektiren süre ortadan kaldırılır. Bu
yöntem, bazı ülkelerde konvansiyonel yaklaşıma alternatif olarak
halihazırda kullanılmakta olduğu için 2020 yılında ILCOR tarafından
değerlendirilmiştir²²⁵. Manken çalışmaları ön şarjlı defibrilatör
hazırlığının uygulanabilir olduğunu ve göğüs kompresyonlarına verilen
kesintilerin toplam sayısını azaltabileceğini, ancak pre-, post- ve
peri-şok duraklama sürelerini artırabileceğini göstermektedir.
Danimarka’da yapılan bir çalışma, ön şarj uygulamasının toplam hands-off
oranı, daha uzun pre-şok duraklama ve artmış SDGD ile ilişkili olduğunu
göstermiştir²²⁶. Bu teknik, pre-, post- ve peri-şok duraklama sürelerini
en aza indirebilen iyi eğitimli ekipler tarafından makul bir alternatif
olarak kullanılabilir. Manuel defibrilasyon için en iyi tekniğin
belirlenmesi amacıyla daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.
Defibrilasyon sırasında oksijenin güvenli kullanımı
Oksijenden zengin bir ortamda, uygun yerleştirilmemiş defibrilatör
paletlerinden kaynaklanan kıvılcım yangına ve hastada ciddi yanıklara
neden olabilir²²⁷–²³². Defibrilasyon pedleri, ark oluşumu ve kıvılcım
açısından paletlere göre daha güvenli olabilir ancak defibrilasyon
sırasında oksijenin güvenli kullanımına ilişkin öneriler ERC 2025 ALS
kılavuzunda değişmemiştir. Non-invaziv ventilasyon ve yüksek akımlı
nazal oksijen kullanımı oksijenle zenginleşmiş ortam riskini artırır.
Defibrilasyon sırasında yangın riski aşağıdaki önlemlerle
azaltılabilir:
Tüm oksijen maskeleri (balon maske dahil) veya nazal kanüller
çıkarılmalı ve hastanın göğsünden en az 1 metre uzağa
yerleştirilmelidir
Ventilasyon balonu veya ventilasyon devresi trakeal tüp veya
supraglottik havayoluna bağlı bırakılmalı ve oksijen çıkışının göğüsten
uzağa yönlendirildiğinden emin olunmalıdır
Hasta ventilatöre bağlıysa (örneğin ameliyathane veya yoğun bakım
ünitesinde), ventilatör devresi trakeal tüpe bağlı bırakılmalı ve
oksijen çıkışı göğüsten uzağa yönlendirilmelidir.
Pedlerin göğüs ile teması ve anatomik yerleşim
2024 tarihli bir ILCOR sistematik derlemesi, 2021 kılavuzlarından bu
yana optimal defibrilasyon pedi yerleşimine ilişkin randomize kontrollü
çalışma bulunmadığını ve OHCA hastalarına ait iki gözlemsel çalışmadan
elde edilen kanıtın çok düşük kesinlikte olduğunu göstermiştir¹⁹².
Aşağıda tanımlanan teknikler, eksternal defibrilasyon pedlerinin
(kendinden yapışkanlı pedler) miyokardiyal akım yoğunluğunu maksimize
edecek ve transtorasik impedansı minimize edecek optimal pozisyonda
yerleştirilmesini amaçlamaktadır. Hiçbir insan çalışması, ped
yerleşiminin SDGD veya VF/pVT’den sağkalım üzerindeki etkisini
değerlendirmemiştir¹⁵². Defibrilasyon sırasında transmyokardiyal akım,
fibrilasyonun olduğu kalp bölgesi pedler arasında doğrudan yer aldığında
en yüksek düzeye ulaşır (yani VF/pVT’de ventriküller, AF’de atriyumlar).
Bu nedenle optimal ped yerleşimi ventriküler ve atriyal aritmiler için
aynı olmayabilir. Antero-lateral ped yerleşimi, yerleştirilmesinin daha
kolay olması ve posterior ped yerleştirilirken KPR’ye ara verilmesini
gerektirmemesi nedeniyle VF/VT için başlangıç pozisyonu olarak tercih
edilir.
Ventriküler aritmiler ve kardiyak arrestte ped yerleşimi.
Erişkinlerde, yerleştirme hızını optimize etmek ve göğüs
kompresyonlarına verilen kesintileri en aza indirmek için defibrilatör
pedleri veya paletleri antero-lateral pozisyonda yerleştirilmelidir. Bir
ped/palet hastanın sağ klavikulasının altına, üst sternum sınırının
hemen sağına yerleştirilmelidir. Diğer ped/palet hastanın sol orta
aksiller hattına, koltuk altının altına yerleştirilmelidir (Şekil
4).
Erişkinlerde başlangıç antero-lateral pozisyon mümkün değilse,
eğitimli personel tarafından antero-posterior ped yerleşimi
düşünülmelidir (Şekil 5). Anterior ped göğsün sol tarafına, orta hat ile
meme başı arasına yerleştirilmelidir. Kadın hastalarda anterior ped,
mümkün olduğunca meme dokusundan kaçınacak şekilde alt sternumun soluna
yerleştirilmelidir²³³. Posterior ped hastanın omurgasının sol tarafına,
skapulanın hemen altına yerleştirilmelidir.
VF veya pVT’ye bağlı şoklanabilir OHCA hastalarında başlangıç
antero-posterior (AP) ile antero-lateral (AL) ped yerleşiminin
karşılaştırıldığı bir çalışmada, başlangıç AP yerleşiminin AL’ye kıyasla
herhangi bir zamanda SDGD sağlanması ile anlamlı derecede daha yüksek
ilişki gösterdiği bulunmuştur (aOR 2,64; %95 GA 1,50–4,65). AP yerleşimi
uygulanan hastaların yaklaşık %74,1’inde SDGD elde edilirken AL
yerleşiminde bu oran %50,5 olarak bulunmuştur. Randomize olmayan bir
çalışmanın sınırlılıkları ve AP pedlerin AL’ye göre yerleştirilmesindeki
olası gecikmeler göz önüne alınarak başlangıç ped pozisyonu olarak AL
yerleşimin tercih edilmesi önerilmeye devam edilmektedir²³⁴.
Diğer kabul edilebilir ped yerleşimleri şunlardır:
Her iki pedin göğüs yan duvarlarına yerleştirilmesi, biri sağda
diğeri solda olacak şekilde (bi-aksiller)
Bir pedin standart aksiller pozisyonda, diğerinin sağ üst sırt
bölgesinde yerleştirilmesi
Pedlerden herhangi biri apeks veya sternal pozisyonda
yerleştirilebilir. Elektif kardiyoversiyon uygulanan hastalarda
eksternal defibrilatör paletleri ile yapılan gözlemsel bir çalışma,
paletin kranio-kaudal yönde yerleştirildiğinde transtorasik impedansın
daha düşük olduğunu göstermiştir²³⁵. Göğüs çok kıllı ise ve elektrotlar
sağlam şekilde yapışmıyorsa tıraş edilmesi düşünülmelidir. Şok
uygulaması geciktirilmemeli ve gerekirse alternatif ped yerleşimleri
değerlendirilmelidir.
Atriyal aritmiler için ped yerleşimi. Atriyal fibrilasyon
genellikle sol atriyumda fonksiyonel re-entry devreleri tarafından
sürdürülür. Sol atriyum toraksta posterior yerleşimli olduğundan, daha
posterior akım yolu oluşturan ped pozisyonları teorik olarak atriyal
aritmiler için daha etkili olabilir. Bazı çalışmalar elektif
kardiyoversiyonda antero-posterior ped yerleşiminin geleneksel
antero-apikal pozisyona göre daha etkili olduğunu göstermiş olsa
da²³⁶˒²³⁷, çalışmaların çoğu herhangi bir spesifik ped pozisyonunun
belirgin bir üstünlüğünü gösterememiştir²³⁸–²⁴¹. Kardiyoversiyon
etkinliği, bifazik impedans kompansasyonlu dalga formları
kullanıldığında ped pozisyonuna daha az bağımlı olabilir²⁴⁰–²⁴². Atriyal
aritmilerin kardiyoversiyonu için aşağıdaki ped pozisyonları güvenli ve
etkilidir:
Geleneksel sternal-apikal pozisyon
Antero-posterior pozisyon (bir ped anterior olarak sol
prekordiyum üzerine, diğer ped posterior olarak kalbin arkasına, sol
skapulanın hemen altına yerleştirilir).
İmplante edilebilir tıbbi cihazlardan kaçınmak için ped
yerleşimi. Daha fazla sayıda hasta implante edilebilir tıbbi
cihazlarla (örneğin kalıcı pacemaker, implante edilebilir kardiyoverter
defibrilatör (ICD)) başvurmaktadır. Bu hastalar için Medic Alert
bileklikleri önerilmektedir. Defibrilasyon pedleri cihazın doğrudan
üzerine yerleştirilirse akımın cihazdan geçmesi nedeniyle implante
edilebilir cihazlar hasar görebilir²⁴³˒²⁴⁴. Ped cihazdan uzağa (en az 8
cm) yerleştirilmeli veya alternatif ped pozisyonları (antero-lateral,
antero-posterior) kullanılmalıdır²⁴³˒²⁴⁵˒²⁴⁶.
Temaslı (hands-on) defibrilasyon.
Defibrilasyon şoku uygulanırken göğüs kompresyonlarının kesintisiz
sürdürülmesine olanak sağlayan bu yaklaşım, peri-şok duraklamayı
azaltabilir ve defibrilasyon sırasında kompresyonların devamını mümkün
kılabilir. Ancak bu yaklaşımın faydaları kanıtlanmamıştır ve güvenliği
ile etkinliğinin değerlendirilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç
vardır. Çok merkezli bir çalışmanın post-hoc analizinde, manuel veya
mekanik göğüs kompresyonlarına ara verilmeden uygulanan şokların
herhangi bir fayda sağladığı gösterilememiştir²⁴⁶. Sadece Sınıf 1
elektriksel güvenlik eldivenleri, standart klinik eldivenler (veya
çıplak eller) değil, temaslı defibrilasyon için güvenli düzeyde
elektriksel izolasyon sağlar²⁴⁷. 2021 kılavuzlarından bu yana yeni
çalışma bulunmamaktadır ve bu nedenle ERC 2025 önerisi
değişmemiştir⁶⁰˒²¹⁵.
Solunum fazı
Yüksek düzeyde pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) transtorasik
impedansı artırır ve defibrilasyon sırasında mümkün olduğunca
azaltılmalıdır. Özellikle astım hastalarında oto-PEEP (gaz hapsi) yüksek
olabilir ve bu durum defibrilasyon için normalden daha yüksek enerji
değerleri gerektirebilir²⁴⁸.
Tek şok ile üç ardışık şok stratejisinin
karşılaştırılması
2010 yılında defibrilasyon gerektiğinde tek bir şok uygulanması ve
şoktan hemen sonra göğüs kompresyonlarına yeniden başlanması
önerilmiştir²⁴⁹. Bu öneri iki nedene dayanmaktadır. Birincisi, göğüs
kompresyonlarına verilen peri-şok kesintileri en aza indirmek, ikincisi
ise bifazik şokların daha yüksek etkinliği göz önüne alındığında ilk şok
başarısız olursa ek bir kompresyon periyodunun faydalı olabileceği
düşüncesidir. Çalışmalar herhangi bir spesifik şok stratejisinin
sağkalım sonlanım noktaları açısından üstün olduğunu
göstermemiştir²⁵⁰˒²⁵¹. Tek şok stratejisinin SDGD veya VF rekürrensi
açısından üç ardışık şoka üstün olduğuna dair kesin kanıt bulunmamakla
birlikte, göğüs kompresyonlarına verilen kesintilerin azaltılmasının
sonuçları iyileştirdiğine dair kanıtlar nedeniyle ERC 2020’de çoğu durum
için tek şok önerisini sürdürmüştür. Defibrilasyon gerektiğinde tek bir
şok verilmeli ve şoktan hemen sonra göğüs kompresyonlarına yeniden
başlanmalıdır¹⁵². Şoktan hemen sonra ritim yeniden değerlendirmesi veya
nabız kontrolü için KPR geciktirilmemelidir. Ritim yeniden
değerlendirmesi yapılana ve gerekirse yeni bir şok uygulanana kadar 2
dakika KPR’a devam edilmelidir. Defibrilasyon başarılı olsa bile
post-şok dolaşımın oluşması zaman alır ve defibrilasyondan hemen sonra
nabzın palpe edilmesi çok nadirdir²⁵²˒²⁵³. Hastalar 2 dakikadan uzun
süre nabızsız kalabilir ve başarılı şokların %25’ine kadarında asistoli
süresi SDGD öncesinde 2 dakikadan daha uzun olabilir²⁵⁴. Defibrilasyon
ile perfüze edici ritim elde edilen hastalarda göğüs kompresyonlarının
VF’nin yeniden indüklenmesi üzerindeki etkisi net değildir²⁵⁵.
Monitörize ve tanıklı şoklanabilir kardiyak arrest. Eğer bir hastada
monitörize ve tanıklı kardiyak arrest gelişirse (örneğin kateter
laboratuvarında, koroner bakım ünitesinde veya hastane içi ya da dışı
diğer monitörize kritik bakım ortamlarında) ve manuel defibrilatör hızla
erişilebilir durumdaysa:
Kardiyak arrest doğrulanmalı ve yardım çağrılmalıdır
Başlangıç ritmi VF/pVT ise üçe kadar hızlı ardışık (stacked) şok
uygulanmalıdır
Her defibrilasyon girişiminden sonra ritim değişikliği ve uygun
ise ROSC hızlıca değerlendirilmelidir
Üçüncü şok başarısızsa göğüs kompresyonlarına başlanmalı ve 2
dakika KPR’ye devam edilmelidir.
Bu üç şok stratejisi, hasta zaten manuel defibrilatöre bağlı ise
başlangıçta tanıklı VF/pVT kardiyak arrestlerde de düşünülebilir. Bu
durumların hiçbirinde üç şok stratejisini destekleyen veri bulunmamakla
birlikte, VF/pVT’nin başlangıcından hemen sonra elektriksel fazda erken
defibrilasyon uygulandığında zaten çok yüksek olan SDGD olasılığını
göğüs kompresyonlarının artırması olası değildir²⁵⁶. Üç ardışık şok
sonrasında ilaç uygulanması açısından: VF/pVT devam ediyorsa üçüncü
şoktan sonra ilk doz amiodaron (veya lidokain) verilmelidir; adrenalin
ve amiodaron dozlaması açısından bu ardışık şoklar İYD algoritmasındaki
ilk şok olarak kabul edilmelidir.
Dalga formları
Bifazik dalga formları günümüzde defibrilasyon için güvenli ve etkili
bir dalga formu olarak iyi şekilde yerleşmiştir. Bifazik
defibrilatörler, transtorasik impedanstaki geniş değişkenlikleri
kompanse etmek amacıyla dalga formunun büyüklüğünü ve süresini
elektronik olarak ayarlayarak hastanın boyutundan bağımsız olarak
miyokarda optimal akım iletilmesini sağlar (impedans kompansasyonu). İki
ana bifazik dalga formu tipi bulunmaktadır: kesilmiş eksponansiyel
bifazik (BTE) ve doğrusal bifazik (RLB). Ayrıca akımın bazal değer ile
pozitif bir değer arasında hızlı şekilde osilasyon gösterip ardından
negatif yönde tersine döndüğü pulsatil bifazik dalga formu da klinik
kullanımda yer almaktadır³³.
.
https://www.erc.edu/science-research/guidelines/guidelines-2025/guidelines-2025-english/
Çeviri Editörleri: Dr.Selcan AKESEN, Dr.Musa
Zengin
Enerji düzeyleri
Defibrilasyon, miyokardın kritik bir kitlesini defibrile etmek,
VF’nin dalga cephelerini ortadan kaldırmak ve organize bir ritim
şeklinde spontan senkronize elektriksel aktivitenin yeniden oluşmasını
sağlamak için yeterli elektriksel enerjinin verilmesini gerektirir.
Defibrilasyon için optimal enerji, miyokarda en az hasara neden olan ve
defibrilasyonu sağlayan enerji düzeyidir.257 Uygun bir enerji
düzeyinin seçilmesi ayrıca tekrarlayan şokların sayısını azaltır ve bu
da miyokard hasarını sınırlar.258
Defibrilasyon için optimal enerji düzeyleri bilinmemektedir. Enerji
düzeylerine ilişkin öneriler, mevcut literatürün dikkatli bir şekilde
gözden geçirilmesini takiben oluşan bir uzlaşıya dayanmaktadır.
Defibrilasyon için verilen enerji düzeyleri seçilmekle birlikte,
defibrilasyonu sağlayan esas unsur transmiyokardiyal akımdır; elektrik
akımı başarılı defibrilasyon ve kardiyoversiyon ile iyi korelasyon
gösterir.259 Yakın zamanda yapılan geniş bir veri tabanı
çalışmasında, başlangıç enerji düzeyi ile ROSC veya hastaneden
taburculuğa kadar sağkalım gibi sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki
saptanmamıştır.260 Yaygın olarak kullanılan BTE ve RLB dalga
formları için defibrilasyon şok enerji düzeyleri 2021 kılavuzlarına göre
değiştirilmemiştir; klinik kanıtları yansıtacak şekilde pulsed bifazik
enerji düzeylerinin minimum değeri 130 J’a
yükseltilmiştir.60,261 Obez hastalarda defibrilasyon enerji
düzeylerini inceleyen çalışmalar genel olarak, belirli bir enerji düzeyi
için defibrilasyon etkinliğinin değişmediğini
göstermiştir.262
İlk şok.
2010 kılavuzlarında belirlenen mevcut defibrilasyon enerji
düzeylerini daha da geliştirmeye olanak sağlayacak az sayıda çalışma
yayımlanmıştır.263 Hiçbir bifazik dalga formunun veya cihazın
diğerine göre daha etkili olduğunu gösteren kanıt bulunmamaktadır.
150–200 J kullanılarak uygulanan BTE dalga formu ile ilk şok başarısı
%86–100 olarak bildirilmiştir.264–269 RLB dalga formu ile 120
J kullanıldığında ilk şok başarısı %85 olarak
bildirilmiştir.270 Dört çalışma, daha düşük ve daha yüksek
başlangıç enerjisi ile uygulanan bifazik defibrilasyonun (BTE dalga
formu) eşdeğer olduğunu göstermiştir.271–274 Ancak bir
çalışma, düşük başlangıç enerjisi (150 J) ile yapılan defibrilasyonun
daha iyi sağkalım ile ilişkili olduğunu öne sürmüştür.275
İnsan çalışmalarında 360 J’a kadar olan herhangi bir bifazik dalga
formunun zarara yol açtığı (biyobelirteçlerde artış, EKG değişiklikleri,
ejeksiyon fraksiyonu değişimi) gösterilmemiştir.271,276 Buna
karşın bazı hayvan çalışmalarında daha yüksek enerji düzeylerinin
potansiyel olarak zararlı olabileceği öne
sürülmüştür.277–280
Başlangıç bifazik şok enerjisi, RLB ve BTE dalga formları için 150
J’dan düşük olmamalıdır. Pulsed bifazik dalga formları için başlangıç
enerjisi 130–150 J olmalıdır. İdeal olarak, tüm bifazik dalga formları
için başlangıç bifazik şok enerjisi en az 150 J olmalıdır; bu yaklaşım,
özellikle defibrilatör tarafından verilen dalga formunun türü cihaz
üzerinde belirtilmediği için, tüm defibrilatörlerde enerji düzeylerinin
sadeleştirilmesini sağlar. Üreticiler, bifazik defibrilatörün ön yüzünde
etkili dalga formu doz aralığını göstermelidir. Kurtarıcı,
defibrilatörün önerilen enerji ayarlarını bilmiyorsa, erişkin bir hasta
için tüm şoklarda en yüksek enerji ayarı kullanılmalıdır.
İkinci ve sonraki şoklar.
2010 kılavuzları, defibrilasyon için sabit enerji veya artan enerji
stratejilerinden birinin kullanılmasını önermiştir. BTE dalga formu ile
yapılan çeşitli çalışmalar, artan enerji stratejisinin, düşük sabit doz
bifazik defibrilasyon ile karşılaştırıldığında organize bir ritmin
yeniden sağlanması için gereken şok sayısını azalttığını ve başarılı
defibrilasyon için gerekli olabileceğini göstermiştir.281,282
Ancak ROSC oranları veya hastaneden taburculuğa kadar sağkalım açısından
stratejiler arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.271–273
Ayrıca sabit düşük enerji düzeyi kullanılan rektlineer bifazik bir
protokolde yüksek kardiyoversiyon oranları (> %90) bildirilmiş
olmakla birlikte, rekürren VF için ROSC oranının anlamlı derecede daha
düşük olma olasılığı dışlanamamıştır.283 Hastane içi ortamda
yapılan ve artan şok enerjisi stratejisi kullanılan bazı çalışmalar,
arrest dışı ritimlerde (sabit doz protokolleri ile karşılaştırıldığında)
kardiyoversiyon oranlarında artış olduğunu
göstermiştir.284–289
2025 yılı itibarıyla, sabit enerji veya artan enerji protokolünü
destekleyen bir kanıt bulunmamaktadır. Her iki strateji de kabul
edilebilir; ancak ilk şok başarılı olmazsa ve defibrilatör daha yüksek
enerji düzeyinde şok verebilecek kapasitede ise, sonraki şoklar için
enerji düzeyinin artırılması makuldür.
Rekürren ventriküler fibrilasyon (refibrilasyon)
Fibrilasyonun rekürrensi genellikle “belgelenmiş bir kardiyak arrest
epizodu sırasında, VF’nin başlangıçta sonlandırılmasından sonra ve hasta
aynı sağlık ekibinin bakımındayken (genellikle hastane dışı ortamda)
VF’nin yeniden ortaya çıkması” olarak tanımlanır. İlk şok ile VF’nin
sonlandırılmasını takiben hastaların %50’sinden fazlasında refibrilasyon
görülür ve bu durum sık karşılaşılan bir durumdur.281 İki
çalışma, sırasıyla sabit 120 J veya 150 J şok protokolleri
kullanıldığında sonraki refibrilasyon epizodlarının sonlandırılma
oranlarının değişmediğini göstermiştir.283,290 Bununla
birlikte daha büyük bir çalışma, art arda 200 J şokların kullanılması
durumunda refibrilasyonun sonlandırılma oranlarının azaldığını, ancak
enerji düzeyinin artırılarak 360 J seçilmesi halinde bu durumun
görülmediğini göstermiştir.281 Retrospektif bir analizde,
VF’nin ilk olarak perfüze edici bir ritim sonrasında ortaya çıktığı
durumlarda, PEA veya asistoli sonrasında ortaya çıkan VF’ye kıyasla
VF’nin organize bir ritme dönüşme oranının daha yüksek olduğu
gösterilmiştir.223
Refibrilasyonda daha yüksek sonraki enerji düzeylerinin yararlı
olabileceğini gösteren daha geniş kapsamlı çalışma göz önünde
bulundurularak,281 ERC; başarılı defibrilasyondan sonra
şoklanabilir bir ritim tekrar ortaya çıkarsa ve defibrilatör daha yüksek
enerji düzeyinde şok verebilecek kapasitede ise, sonraki şoklar için
enerji düzeyinin artırılmasının makul olduğunu önermektedir.
Refrakter ventriküler fibrilasyon
Refrakter VF, üç veya daha fazla şoka rağmen devam eden fibrilasyon
olarak tanımlanır. Başlangıçta VF ile başvuran hastaların yaklaşık
%20’sinde görüldüğü bildirilmiş olsa da, daha güncel çalışmalar gerçek
insidansın %5 kadar düşük olabileceğini düşündürmektedir. Hastaların
çoğunda kardiyoversiyon başarılı olmakta, ancak şok sonrasında uygulanan
iki dakikalık göğüs kompresyonu süresi içinde yeniden fibrilasyon
gelişmektedir.291 Bu refibrilasyon olguları, refrakter VF
vakalarının önemli bir kısmını oluşturabilir. VF süresi ile iyi klinik
sonuç arasında negatif bir korelasyon vardır. Olası tüm geri
döndürülebilir nedenler aktif olarak araştırılmalı ve düzeltilmelidir
(Şekil 2. ALS algoritması). Defibrilasyon enerji çıkışının maksimum
ayarda olduğundan emin olunmalıdır. Defibrilasyon pedlerinin doğru
yerleştirildiği kontrol edilmelidir (özellikle antero-lateral ped
pozisyonu kullanıldığında apikal [lateral] ped). Alternatif bir
defibrilasyon ped pozisyonunun (örneğin antero-posterior) kullanılması
düşünülmelidir; bu öneri önceki kılavuzlardan değişmemiş olmakla
birlikte daha fazla vurgulanmıştır.
Dual/çift ardışık defibrilasyon (DSD)
Refrakter VF bulunan hastalarda sağkalım oranları, standart
resüsitasyon tedavilerine yanıt veren hastalara kıyasla anlamlı derecede
daha düşüktür. Çift ardışık defibrilasyon (DSD), iki defibrilatör
kullanılarak iki örtüşen şokun veya hızlı ardışık iki şokun
uygulanmasıdır; bunlardan biri standart ped yerleşimi ile, diğeri ise
antero-posterior veya ek antero-lateral ped yerleşimi ile uygulanır. Bu
teknik, VF’nin sonlandırılma oranlarını artırmanın olası bir yolu olarak
önerilmiştir. Çok sayıda olgu sunumu ve bazı gözlemsel çalışmaların
bulunmasına rağmen,292–299 2020 yılında ILCOR bu tekniğin
etkinliğini değerlendirmiş ve çok düşük kesinlikteki kanıtlara
dayanarak, refrakter şoklanabilir ritimle seyreden kardiyak arrestte
standart defibrilasyon stratejisi ile karşılaştırıldığında DSD
stratejisinin rutin kullanımına karşı zayıf bir öneride
bulunmuştur.84,224 Daha yakın zamanda, ILCOR, hastane dışı
kardiyak arresti (OHCA) içeren ve DSD uygulamasını değerlendiren
randomize kontrollü bir çalışma olan DOSE VF Trial’nin yayımlanmasının
ardından kanıtları yeniden gözden geçirmiştir.1,211
Güncellenmiş ILCOR önerisi, ardışık üç veya daha fazla şoktan sonra
VF/pVT’nin devam ettiği erişkin kardiyak arrest olgularında çift ardışık
defibrilasyon (DSD) stratejisinin (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt)
veya vektör değişikliği defibrilasyon stratejisinin (zayıf öneri, çok
düşük kesinlikte kanıt) düşünülebileceğini belirtmiştir. Bununla
birlikte, iki defibrilatör kullanılarak DSD uygulanmasının pratik
zorlukları ve etkinliğine ilişkin kanıtların sınırlı olması nedeniyle
ERC kılavuzları bu yöntemin rutin uygulamaya alınmasını önermemektedir.
Mayıs 2025’teki kamuoyu görüş sürecinin ardından yazım grubu DSD
konusunu yeniden değerlendirmiştir. Grup, DSD’ye ilişkin kanıtları ve
özellikle DOSE VF Trial randomize kontrollü çalışmasını daha önce
ayrıntılı biçimde incelemişti. Kamuoyu geri bildirimlerinden sonra
önerileri değiştirmeyi gerektirecek yeni bir kanıt saptanmamıştır.
Değerlendirmelerimiz sırasında, DOSE VF çalışmasının COVID pandemisi
nedeniyle erken sonlandırıldığı, planlanan hasta sayısının yarısından
daha azının çalışmaya alındığı ve nihai sonuçların başlangıç fizibilite
çalışmasına ait verileri de içerdiği dikkate alınmıştır. Ayrıca üretici
firmalardan destek bulunmaması ve defibrilatör hasarı olasılığı da not
edilmiştir.300,301 DSD’nin rutin kullanımı için gerekli ek
kaynak gereksinimi (ekipman ve eğitim) de değerlendirilmiştir. DSD
konusunda hâlen klinik belirsizlik bulunmaktadır ve Avrupa’da
yürütülmekte olan iki çalışma—STRAT-DEFI Trial ve The Dual Defib
Trial—kılavuz güncellemeleri için önemli bilgiler sağlayacaktır. Bu
kılavuzlar her yıl gözden geçirilmekte olup, gerekli görülmesi hâlinde
DSD’ye ilişkin öneriler güncellenecektir. Son olarak, refrakter VF ile
seyreden kardiyak arrestte vektör değişikliği yaklaşımının
değerlendirilmesi önceki ERC ALS kılavuzlarının da bir parçası olup bu
öneri değişmeden kalmıştır.
Manuel basınç artırımı.
Empedansı azaltmak ve böylece defibrilasyon şokunun başarısını
artırmak amacıyla defibrilasyon pedleri üzerine manuel basınç
uygulanması incelenmiştir. Bu tekniğin atriyal fibrilasyonun dirençli
kardiyoversiyonunun tedavisinde yararlı olabileceğine dair kanıtlar
bulunmaktadır.302 Ancak manuel basınç artırımı yönteminin
güvenliği ve etkinliği, şoklanabilir hastane dışı kardiyak arrest (OHCA)
bağlamında incelenmemiştir.
Refrakter elektriksel fırtınada perkütan stellat ganglion
bloğu
Perkütan stellat ganglion bloğu (PSGB), elektriksel fırtınanın
tedavisinde ortaya çıkan minimal invaziv bir stratejidir.303
Geniş, prospektif ve çok merkezli bir çalışma, refrakter elektriksel
fırtınanın tedavisinde PSGB’nin etkinliği ve güvenliği lehine bazı
kanıtlar sağlamaktadır.304 Bu çalışmanın, refrakter veya
rekürren VF nedeniyle hastane içi kardiyak arrest (IHCA) sırasında PSGB
uygulanan 14 hastayı içeren ikincil analizinde, majör bir komplikasyon
bildirilmemiştir; 11 (%78) hasta en az 24 saat yaşamış ve 7 (%50) hasta
iyi nörolojik sonuç ile taburcu edilmiştir.305 Bununla
birlikte, refrakter kardiyak arrest yaşayan hastalarda PSGB kullanımına
ilişkin veriler oldukça sınırlıdır ve bu yöntemin rutin uygulamaya
alınabilmesi için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.
Göğüs kompresyonu sırasında ritim analizi
Bazı defibrilatörlerde bulunan yeni yazılım teknolojileri, göğüs
kompresyonları sırasında oluşan EKG hareket artefaktını ortadan
kaldırarak KPR sırasında altta yatan gerçek zamanlı dalga formunun
gösterilmesini mümkün kılmaktadır. ILCOR tarafından yapılan bir
sistematik derleme, bu teknolojiyi insanlarda değerlendiren herhangi bir
çalışmanın bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu nedenle, çok düşük
kesinlikteki kanıtlara dayanarak, KPR sırasında elektrokardiyografik
ritmin analizi için artefakt filtreleme algoritmalarının rutin
kullanımına karşı zayıf bir öneride bulunulmuştur.152 ILCOR
önerisini oluştururken, etkinliği henüz belirlenmemiş yeni bir
teknolojinin maliyetlerinden kaçınmayı öncelikli bir husus olarak
değerlendirmiştir. ILCOR görev gücü, bazı acil sağlık hizmetlerinin
(EMS) göğüs kompresyonları sırasında ritim analizi için artefakt
filtreleme algoritmalarını hâlihazırda kullandığını kabul etmiş ve bu
teknolojilere ilişkin klinik uygulama deneyimlerinin kanıt temelini
güçlendirmek amacıyla EMS’leri deneyimlerini rapor etmeye güçlü biçimde
teşvik etmiştir.
İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler
İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler (ICD), yaşlanan
nüfusta daha sık implante edilmeleri nedeniyle giderek daha yaygın hâle
gelmektedir. Bu cihazlar, hastanın yaşamı tehdit eden şoklanabilir bir
aritmi açısından risk altında olması veya böyle bir aritmi geçirmiş
olması nedeniyle implante edilir. Genellikle sol klavikulanın altında,
pektoral kasın altına yerleştirilirler (pacemaker’lara benzer bir
konumda olup ilk bakışta bunlardan ayırt edilmeleri mümkün olmayabilir).
Daha yakın zamanda, sol göğüs duvarında subkütan olarak
yerleştirilebilen ve sternumun sol tarafına paralel uzanan bir elektrodu
bulunan ekstravasküler cihazlar da kullanılmaya
başlanmıştır.306 Yakın zamanda yapılan bir randomize
kontrollü çalışmada, subkütan ICD (S-ICD), cihazla ilişkili
komplikasyonlar ve uygunsuz şoklar açısından transvenöz ICD’ye karşı
non-inferior bulunmuştur.307
Şoklanabilir bir ritim algılandığında, ICD sağ ventriküle
yerleştirilmiş internal bir pacing teli aracılığıyla yaklaşık 40 J
(subkütan cihazlar için yaklaşık 80 J) enerji boşaltır. VF/pVT
saptandığında ICD cihazları en fazla sekiz kez deşarj yapar; ancak yeni
bir VF/pVT dönemi algılanırsa yeniden sıfırlanabilir. ICD elektrotu
kırılmış olan hastalarda, elektriksel gürültünün şoklanabilir ritim
olarak algılanması nedeniyle tekrarlayan internal defibrilasyonlar
görülebilir. Bu durumlarda hastanın genellikle bilinci açıktır ve EKG’de
görece normal bir hız izlenir. ICD üzerine yerleştirilen bir mıknatıs,
defibrilasyon fonksiyonunu kapatır.245
ICD deşarjı hastada pektoral kas kontraksiyonuna neden olabilir ve
kurtarıcıya geçen şoklar bildirilmiştir.308 Konvansiyonel
ICD’ler tarafından verilen enerji düzeylerinin düşük olması nedeniyle
kurtarıcıya zarar gelmesi olası değildir; ancak cihaz deşarj olurken
hasta ile teması en aza indirmek uygun bir yaklaşımdır. Subkütan
ICD’lerde yüzey akımı belirgindir ve kurtarıcı tarafından
hissedilebilecek bir şoka neden olabilir.309,310 Harici
defibrilasyon sonrasında kardiyoverter ve pacing fonksiyonları her zaman
yeniden değerlendirilmelidir; bu değerlendirme hem cihazın kendisinin
hem de cihaz elektrotlarının pacing/defibrilasyon eşiklerinin kontrol
edilmesini amaçlar.
Unipolar pacing için programlanmış cihazlar tarafından oluşturulan
pacemaker spike’ları, AED yazılımını ve acil sağlık personelini
yanıltabilir ve VF’nin saptanmasını engelleyebilir.311 Modern
AED’lerin tanısal algoritmaları bu tür spike’lara karşı duyarsız
olabilir.
Ultra taşınabilir otomatik eksternal defibrilatörler
Yakın zamanda yapılan bir ILCOR kapsam derlemesi, ultra taşınabilir
AED cihazlarının performansına, klinik sonuçlarına veya güvenliğine
ilişkin herhangi bir kanıt bulunmadığını, özellikle de bu cihazların
yeni düşük enerjili dalga formları açısından veri olmadığını
göstermiştir.312 ILCOR, bu cihazların klinik kullanıma
sunulmadan önce güvenlik ve etkinliklerinin ortaya konulmasını
önermektedir ve bu öneri ERC tarafından da desteklenmektedir.
Aktif olarak deşarj olan ICD bulunan hastalar
Malign aritmiler nedeniyle kardiyovasküler kollaps riski taşıdığı
düşünülen hastalara profilaktik olarak ICD yerleştirilebilir. İki ana
tip bulunmaktadır:
a) Transvenöz (standart) ICD: Konvansiyonel olarak sol pektoral kasın
altına yerleştirilir ve sağ ventrikül içine uzanan bir elektrot içerir
(Şekil 6). Deşarj sırasında genellikle 40 J enerji verir.
b) Subkütan ICD: Sol lateral göğüs duvarında deri altına
yerleştirilir ve elektrodu sternumun sol kenarı boyunca subkütan olarak
ilerler (Şekil 7). Deşarj sırasında genellikle 80 J enerji verir.
Bu cihazlardan herhangi biri şoklanabilir bir ritim algıladığında,
ICD cihazı ile telin distal bölümü arasında bir defibrilasyon şoku
uygulanır. Bu durum, standart ICD’de genellikle dışarıdan fark edilmez;
ancak S-ICD daha fazla göğüs kasını depolarize ettiği için şok dışarıdan
görülebilir.
Çoğu ICD, bir epizod sırasında durmadan önce en fazla 6–8 şok
uygular. Bu süre boyunca şoklar arasındaki aralıklar yaklaşık 5–20
saniyedir (cihazın iç programlamasına bağlı olarak). Elektrot kırılması,
aralıklı hatalı algılamaya neden olabilir; bu durum deşarj programının
yeniden başlamasına ve neredeyse sürekli internal defibrilasyona yol
açabilir. S-ICD’de intrakardiyak elektrot bulunmadığından, etkili
defibrilasyonun sağlanabilmesi için daha yüksek enerji çıkışı
gereklidir. Kurtarıcılar, klinik eldiven giyiyor olsalar bile harici
göğüs kompresyonu uygularken kollarında belirgin bir şok
hissedebilirler. Bir ICD/S-ICD şoklanabilir bir ritmi sonlandıramazsa,
konvansiyonel harici şoklar uygulanmalıdır. Bu durumda defibrilasyon
pedi veya paddles, defibrilatör kutusundan >8 cm uzaklıkta olacak
şekilde yerleştirilmelidir (yukarıda belirtildiği gibi).
Şekil 6 – Transvenöz (standart) implante edilebilir
kardiyoverter defibrilatörün konumu.
Şekil 7 – Subkutan yerleştirilen implante edilebilir
kardiyoverter defibrilatörün konumu.
KPR sırasında dalga formu analizi
Fibrilasyon dalga formundan defibrilasyonun başarısı değişen
güvenilirlik düzeylerinde öngörülebilir.220,313–334 Eğer
optimal defibrilasyon dalga formları ve şok uygulaması için en uygun
zaman prospektif çalışmalarda belirlenebilirse, başarısız yüksek
enerjili şokların uygulanmasının önlenmesi ve miyokard hasarının en aza
indirilmesi mümkün olabilir. 2021 kılavuzlarından bu yana60
bir küçük randomize kontrollü çalışma, 10 gözlemsel çalışma, bir
sistematik derleme ve bir anlatı derlemesi
tanımlanmıştır.205,335–346 Belirlenen çalışmaların çoğu
retrospektif ve gözlemsel olup, VF dalga formu analizinin defibrilasyon
başarısını veya ROSC’yi öngörme yeteneğini değerlendirmiştir. Tek
randomize kontrollü çalışma, KPR sırasında Amplitude Spectrum Area
(AMSA) analizi kullanılarak VF dalga formu analizinin prospektif ve
gerçek zamanlı kullanımını göstermiştir.335 AMSA en çok
çalışılan parametredir (10 çalışmanın 9’unda) ve defibrilasyon
başarısını öngörmede en yüksek doğruluğu
göstermiştir.304,336–338,341,342 Bununla birlikte, göğüs
kompresyonları sırasında makine öğrenimi algoritması ile
karşılaştırıldığında öngörü gücünün daha düşük olduğu
bildirilmiştir.342 AMSA rehberliğinde KPR ile standart KPR’yi
karşılaştıran küçük bir randomize kontrollü çalışma, VF’nin
sonlandırılması (birincil sonlanım), ROSC veya uzun dönem sağkalım
açısından herhangi bir iyileşme olduğuna dair kanıt
göstermemiştir.335 Son dönemdeki gelişmeler arasında, sürekli
KPR sırasında AMSA’nın hesaplanmasında konvolüsyonel sinir ağlarının
kullanılması yer almaktadır.344 Buna ek olarak, dalga formu
analizinden yalnızca anlık defibrilasyon sonucuna ilişkin değil, başka
bilgiler de elde edilebilir. Örneğin iki retrospektif gözlemsel çalışma,
AMSA’nın koroner oklüzyonu saptama yeteneğini değerlendirmiş ve akut
miyokard enfarktüsü durumunda AMSA değerlerinin daha düşük olduğunu
göstermiştir.345 Yakın zamanda yapılan bir ILCOR sistematik
derleme güncellemesi347, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA)
hastalarında KPR sırasında yazılım tabanlı kardiyak ritim analizine
odaklanan iki gözlemsel çalışma saptamıştır.348,349 Her iki
çalışma da gözlemsel nitelikte olup tarihsel kontrol grupları
kullanmıştır ve kompresyonlar sırasında ritim analizi uygulanmasının KPR
kalite ölçütlerinde iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla
birlikte çalışmaların hiçbirinde sağkalım oranları veya nörolojik
sonuçlar değerlendirilmemiştir; bu nedenle bu teknolojilerin hasta
sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediği belirsizliğini korumaktadır.
Randomize kontrollü çalışmaların veya iyi tasarlanmış gözlemsel
çalışmaların bulunmaması nedeniyle ILCOR tedaviye yönelik bir öneride
bulunmak için yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır. Önceki
önerilerle uyumlu olarak, şok uygulaması için en uygun zamanlamanın
belirlenmesinde VF dalga formu analizinin rutin kullanımını
destekleyecek yeterli kanıt hâlen bulunmamaktadır.
Havayolu ve ventilasyon
2015 yılından bu yana ERC, KPR sırasında havayolu yönetimi için
basamaklı bir yaklaşım önermektedir.215 2015’ten sonra
yayımlanan hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) olgularında havayolu
yönetimine ilişkin üç büyük randomize kontrollü çalışma bu yaklaşımı
desteklemiştir.350–352 ILCOR tarafından yapılan bir
sistematik derleme, belirli bir ileri havayolu yönetimi stratejisinin
(supraglottik havayolu cihazlarının [SGA] kullanımı veya trakeal
entübasyon) kardiyak arrest sonuçlarını alternatif bir havayolu yönetimi
stratejisi ile karşılaştırıldığında iyileştirip iyileştirmediğini
değerlendirmiştir.353,354 Toplam 78 gözlemsel çalışma dahil
edilmiş olup, bunların dokuzu ileri havayolu yönetiminin zamanlamasını
incelemiştir. On bir kontrollü çalışma değerlendirmeye alınmış, ancak
bunların yalnızca üçü randomize kontrollü çalışmadır.354 Bu
randomize kontrollü çalışmaların ilkinde, kadrolu hekimin bulunduğu bir
acil sağlık hizmeti (EMS) sisteminde erken trakeal entübasyon ile
balon-maske ventilasyonu (trakeal entübasyonun ROSC sonrasına
ertelendiği yaklaşım) karşılaştırılmıştır.351 2000’den fazla
hastanın dahil edildiği bu non-inferiority çalışmasının sonuçları kesin
değildir; iyi fonksiyonel sonuçla 28 günlük sağkalım oranı (Cerebral
Performance Category [CPC] 1–2) sırasıyla %4.3 ve %4.2 olup anlamlı fark
saptanmamıştır. Dikkat çekici olarak, trakeal entübasyon başarı oranı
%98’dir ve balon-maske ventilasyonu grubundaki 146 hastada “kurtarıcı
entübasyon” (yani diğer gruba geçiş) uygulanmıştır; bunların 100’ü
regürjitasyon nedeniyle gerçekleştirilmiştir. Amerika Birleşik
Devletleri’nde paramedikler tarafından tedavi edilen 3000 hastane dışı
kardiyak arrest (OHCA)olgusunda başlangıçta laringeal tüp
yerleştirilmesi (teknik olarak infraglottik bir havayolu olmasına rağmen
genellikle SGA cihazları içinde değerlendirilir) ile trakeal
entübasyonun karşılaştırıldığı bir çalışmada, 72 saatlik sağkalım
(birincil sonlanım noktası) laringeal tüp grubunda daha yüksek
bulunmuştur (%18.2’ye karşı %15.3; p = 0.04).352 Bununla
birlikte, trakeal entübasyonun genel başarı oranı yalnızca %51
olduğundan, trakeal entübasyon grubundaki daha düşük sağkalım oranının
düşük entübasyon başarı oranını yansıtıyor olması mümkündür. Bu
randomize kontrollü çalışmaların üçüncüsünde ise Birleşik Krallık’ta
paramedikler tarafından tedavi edilen hastane dışı kardiyak arrest
(OHCA)olgularında başlangıçta i-gel supraglottik havayolu (SGA)
yerleştirilmesi ile trakeal entübasyon
karşılaştırılmıştır.350 Çalışmaya dahil edilen 9000’den fazla
hasta arasında, iyi fonksiyonel sağkalım (modifiye Rankin Scale [mRS]
≤3) olarak tanımlanan birincil sonlanım açısından gruplar arasında fark
saptanmamıştır (%6.4’e karşı %6.8; P = 0.33).
Tayvan’da yapılan bir küme randomize kontrollü çalışmada, 936 hastane
dışı kardiyak arrest (OHCA) hastasında i-gel yerleştirilmesi ile trakeal
entübasyon karşılaştırılmış ve birincil sonlanım noktası olan
sürdürülebilir ROSC oranı açısından gruplar arasında fark
bulunmamıştır.355 Üç gözlemsel çalışma, hastane dışı kardiyak
arrest (OHCA) olgularında laringeal tüp ile i-gel kullanımını
karşılaştırmıştır. Havayolunun başarılı şekilde yerleştirilme oranı ve
hastaneden taburculuğa kadar sağkalım oranı i-gel ile laringeal tüpe
kıyasla daha yüksek bulunmuştur.356–358
Singapur’da hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) hastalarında
gerçekleştirilen bir küme-randomize çalışmada, paramedikler tarafından
laringeal tüp kullanımının, laringeal maske havayolu (Ambu Aura-i LMA)
ile karşılaştırıldığında daha fazla komplikasyon ve daha düşük başarılı
yerleştirme oranı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.359
Günümüzde çok sayıda farklı supraglottik havayolu (SGA) cihazı mevcut
olmakla birlikte, bunların yalnızca birkaçı yakın zamanda yapılan
randomize kontrollü çalışmalarda incelenmiştir. Sonuç olarak hangi
SGA’nın kullanılacağı yerel sistemin vereceği bir karar olacaktır.
Amerikan Kalp Derneği (AHA) Get With The Guidelines–Resuscitation
(GWTG-R) kayıt sisteminden elde edilen hastane içi kardiyak arrest
(IHCA) verilerini içeren geniş bir gözlemsel kohort çalışması, kardiyak
arrest başlangıcından sonraki ilk 15 dakika içinde herhangi bir dakikada
entübe edilen hastaların sonuçlarını, aynı dakika içinde hâlen KPR
uygulanmakta olan ve entübasyon açısından risk altında bulunan
eşleştirilmiş hastalarla karşılaştırmıştır.360 Eşleştirme,
zamana bağımlı eğilim (propensity) skorlarına dayandırılmış ve entübe
edilen 43.314 hasta ile entübasyon eğilimi benzer olan entübe edilmemiş
hastalar eşleştirilmiştir. Entübasyon yapılmaması ile
karşılaştırıldığında, trakeal entübasyon daha düşük ROSC oranı (risk
oranı [RR] 0.97; %95 GA 0.96–0.99; p < 0.001), hastaneden taburculuğa
kadar sağkalımda azalma (RR 0.84; %95 GA 0.81–0.87; p < 0.001) ve
daha kötü nörolojik sonuç (RR 0.78; %95 GA 0.75–0.81; p < 0.001) ile
ilişkili bulunmuştur. Halen devam eden iki randomize kontrollü çalışma,
IHCA olgularında i-gel yerleştirilmesi ile trakeal entübasyonu
karşılaştırmaktadır.361,362
Kardiyak arrest sırasında havayolu yönetimine ilişkin kanıtların
gözden geçirilmesinin ardından, ILCOR ALS Görev Gücü aşağıdaki tedavi
önerilerini yapmıştır.354 Bu öneriler ERC tarafından
benimsenmiş olup, 2025 yılında yapılan kanıt güncellemesi sonrasında da
değişmeden kalmıştır.1
Herhangi bir ortamda erişkin kardiyak arrest sırasında KPR
uygulanırken balon-maske ventilasyonu veya ileri havayolu stratejisinin
kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük-orta kesinlikte
kanıt).
İleri havayolu kullanılacaksa, trakeal entübasyon başarı oranının
düşük olduğu ortamlarda OHCA’lı erişkinler için SGA kullanılmasını
öneriyoruz (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).
İleri havayolu kullanılacaksa, trakeal entübasyon başarı oranının
yüksek olduğu ortamlarda OHCA’lı erişkinler için SGA veya trakeal
entübasyon kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte
kanıt).
İleri havayolu kullanılacaksa, IHCA’lı erişkinler için SGA veya
trakeal entübasyon kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, çok düşük
kesinlikte kanıt).
Hastalarda sıklıkla birden fazla havayolu girişimi uygulanır;
genellikle temel tekniklerle başlanır ve kardiyak arrest sırasında
kaçınılmaz olarak daha ileri aşamalarda uygulanan daha karmaşık
tekniklere ilerlenir—bu yaklaşım basamaklı yaklaşım olarak
tanımlanır.350,363 En uygun havayolu veya havayolu
tekniklerinin kombinasyonu; hasta ile ilgili faktörlere, resüsitasyon
girişiminin fazına (KPR sırasında veya ROSC sonrasında) ve
kurtarıcıların becerilerine göre değişiklik gösterecektir. Temel
havayolu teknikleri etkili ventilasyon sağlıyorsa, ROSC elde edilene
kadar ileri tekniklere geçilmesine gerek olmayabilir. İleri bir
havayolunun yerleştirilmesinin potansiyel avantajlarından biri,
ventilasyon sırasında duraksama olmaksızın göğüs kompresyonlarının
kesintisiz uygulanabilmesine olanak sağlamasıdır. SGA ile glottis
arasındaki sızdırmazlığın kalitesi değişkenlik gösterebilir; bazı
durumlarda orofaringeal kaçak basıncı çok düşüktür ve aşırı gaz kaçağı
meydana gelir. Bu durum etkili ventilasyonu imkânsız hâle getirir ve
göğüs hareketlerinin fark edilmemesine yol açar.364 Böyle bir
durumda balon-maske ventilasyonuna geri dönülmeli veya uygun beceriye
sahip personel mevcutsa trakeal entübasyon uygulanmalıdır. ROSC sağlanan
hastaların çoğu komatöz kalır ve trakeal entübasyon ile mekanik
ventilasyona ihtiyaç duyar (Bkz. Post-resüsitasyon
Bakımı).147
Havayolu obstrüksiyonu
KPR gerektiren hastalarda havayolu sıklıkla obstrükte durumdadır; bu
genellikle bilinç kaybına sekonder gelişir, ancak bazen
kardiyorespiratuvar arrestin birincil nedeni de olabilir.
Temel havayolu yönetimi ve yardımcı araçlar.
Dil veya diğer üst havayolu yapıları tarafından obstrükte edilen bir
havayolunun açıklığını artırmak için üç manevra uygulanabilir: başın
geriye tilt edilmesi (head tilt), çene kaldırma (chin lift) ve mandibula
itme (jaw thrust). Nazofaringeal ve orofaringeal havayollarının KPR
sırasında kullanımına ilişkin yayımlanmış veri bulunmamasına rağmen,
özellikle KPR’nin uzadığı durumlarda açık bir havayolunun sürdürülmesine
yardımcı olur ve bazen bunun için vazgeçilmezdir.
KPR sırasında oksijen
Kardiyak arrest sırasında, etkili KPR uygulansa bile beyne ulaşan kan
akımı ve oksijen miktarı düşüktür. Fizyolojik gerekçeler ve uzman
görüşlerine dayanarak ILCOR ve ERC, beyne oksijen sunumunu en üst düzeye
çıkarmak ve böylece hipoksik-iskemik hasarı en aza indirmek amacıyla
kardiyak arrest sırasında mümkün olan en yüksek inspiratuvar oksijen
konsantrasyonunun verilmesini önermektedir.203 Gözlemsel
çalışmalar, KPR sırasında daha yüksek PaO₂ düzeylerinin ROSC ve hasta
sağkalımı olasılığının artması ile ilişkili olduğunu
göstermiştir.365,366 ROSC sonrasında, SpO₂ güvenilir şekilde
ölçülebilir hâle gelir gelmez veya arteriyel kan gazı değerleri elde
edildiğinde, inspiratuvar oksijen konsantrasyonu arteriyel oksijen
satürasyonunun %94–98 veya arteriyel oksijen parsiyel basıncının (PaO₂)
10–13 kPa (75–100 mmHg) olacak şekilde titre edilmelidir. Kurtarıcılar,
pulse oksimetrenin koyu ten rengine sahip bireylerde gerçek oksijen
satürasyonunu olduğundan yüksek gösterebileceğinin farkında
olmalıdır.367,368
Boğulma
Yabancı cisim havayolu obstrüksiyonunun (boğulma) başlangıç yönetimi,
ERC 2025 İlk Yardım Kılavuzlarında ele alınmıştır.7 Bu konu
yakın zamanda bir ILCOR kanıt güncellemesi369 ve daha önce
yapılmış bir sistematik derleme370 kapsamında
değerlendirilmiştir. Yabancı cisim havayolu obstrüksiyonundan
şüphelenilen bilinçsiz bir hastada, başlangıç temel girişimler başarısız
olursa, yabancı cismin doğrudan görüş altında çıkarılması için
laringoskopi ve forseps kullanılmalıdır. Bunun etkili şekilde
yapılabilmesi için eğitim gereklidir. Yabancı cisim havayolu
obstrüksiyonu olan bazı hastalarda acil ön boyun erişimi gerekebilir ve
bu konu aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Ventilasyon
Ventilasyon soluk hacmi. Son çalışmalar, ALS sırasında
etkili ventilasyon ve oksijenasyonun sıklıkla yetersiz uygulandığını ve
bunun daha kötü klinik sonuçlarla ilişkili olduğunu
göstermektedir.371 Bu durum, ALS eğitimi almış sağlık
sağlayıcıları gelmeden önce hastaların çoğu zaman yalnızca göğüs
kompresyonuna dayalı KPR almış olmaları nedeniyle giderek daha da önem
kazanmaktadır. Spontan ventilasyonu yetersiz veya hiç olmayan her
hastada ileri yaşam desteği uygulayıcıları mümkün olan en kısa sürede
yapay ventilasyon sağlamalıdır. Bu genellikle yüz maskesine veya ileri
bir havayoluna bağlanmış kendiliğinden şişen bir balon ile
gerçekleştirilir. Her soluk yaklaşık 1 saniyede verilmelidir ve verilen
hacim normal göğüs hareketine karşılık gelecek düzeyde olmalıdır. Göğüs
kafesi gözle görülür şekilde yükselmelidir; bu durum yeterli hacmin
verilmesi, gastrik inflasyon riskinin en aza indirilmesi ve göğüs
kompresyonları için yeterli zamanın sağlanması arasında bir dengeyi
temsil eder. Kullanılan kendiliğinden şişen balonun seçimi de sonucu
etkileyebilir; yakın zamanda erişkin OHCA hastalarında yapılan bir
gözlemsel çalışmada, daha küçük hacimli kendiliğinden şişen balon
kullanımının daha düşük sağkalım ile ilişkili olduğu
bildirilmiştir.372
30:2 oranı ile asenkron ventilasyon
Yüz maskesi ile ventilasyon sırasında sürekli göğüs kompresyonlarının
uygulanmasının daha önce regürjitasyon riskini artırabileceği
düşünülmekteydi. Ancak 23.000’den fazla hastayı içeren ve KPR sırasında
sürekli göğüs kompresyonları ile kesintili göğüs kompresyonlarını
karşılaştıran bir çalışma (CCC çalışması), hastaneden taburculuğa kadar
sağkalım açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark
göstermemiştir.373 Bunun ardından ILCOR, balon-maske
ventilasyonu kullanılırken acil sağlık hizmeti (EMS) sağlayıcılarının
KPR’yi ya 30:2 kompresyon-ventilasyon oranı ile (ventilasyon için göğüs
kompresyonlarına ara verilerek) ya da pozitif basınçlı ventilasyon
uygulanırken kompresyonlara ara vermeden sürekli göğüs kompresyonları
ile uygulayabileceğini önermiştir (güçlü öneri, yüksek kaliteli
kanıt).374 Avrupa’da korunmamış bir havayolu ile KPR
uygulanırken en yaygın yaklaşım, her 30 göğüs kompresyonundan sonra iki
ventilasyon verilmesidir. CCC çalışmasının ikincil analizinde,
çalışmanın 30:2 kolunda yer alan 1976 OHCA hastasında, göğüs
kompresyonlarına verilen aralar sırasında balon-maske ile verilen ve
torasik biyoempedans yöntemi ile ölçülen etkili ventilasyonların sıklığı
değerlendirilmiştir.371 Çalışma, ventilasyon kalitesinin
belirgin derecede yetersiz olduğunu göstermiştir: hastaların %60’ında
göğüs kompresyonlarına verilen araların yarısından daha azında akciğer
inflasyonu gözlenmiş ve ilk ventilasyona kadar geçen medyan süre 4
dakikadan uzun bulunmuştur. Göğüs kompresyonu aralarının en az %50’sinde
akciğer inflasyonu gelişen hastalarda ROSC oranları (RR 1.3 [%95 GA
1.2–1.5]; p < 0.0001), hastaneden taburculuğa kadar sağkalım (RR 2.2
[%95 GA 1.6–3.0]; p < 0.0001) ve iyi nörolojik sonuçla sağkalım (RR
2.8 [%95 GA 1.8–4.3]; p < 0.0001) daha yüksek
bulunmuştur.1 ERC, ileri yaşam desteği uygulayıcılarının
balon-maske kullanırken etkili ventilasyon sağladığından emin olmalarını
önermektedir. Ventilasyon yetersiz ise, maske sızdırmazlığının
iyileştirilmesi, havayolu açıklığının sürdürülmesi ve iki kişi
tekniğinin kullanılması yoluyla balon-maske ventilasyonu optimize
edilmelidir. Balon-maske kullanımını düzenli ve sık uygulamayan
kurtarıcılar, etkili ventilasyon sağlamak amacıyla iki kişi tekniğini
kullanmalıdır.375,376
Trakeal tüp veya bir SGA yerleştirildikten sonra akciğerler dakikada
10 ventilasyon hızında ventile edilmeli ve ventilasyon sırasında ara
verilmeden göğüs kompresyonlarına devam edilmelidir.377 SGA
ile sağlanan laringeal sızdırmazlık, inspirasyonun göğüs kompresyonları
ile çakıştığı durumlarda en azından bir miktar gaz kaçağını önlemek için
yeterli olmayabilir. Orta derecede gaz kaçağı kabul edilebilir (önemli
bir enfeksiyon riski olmadığı sürece),378,379 özellikle de bu
gazın büyük kısmı hastanın ağzından dışarı çıkacaktır. Aşırı gaz kaçağı
hastanın akciğerlerinin yetersiz ventilasyonuna yol açarsa,
ventilasyonun sağlanabilmesi için göğüs kompresyonlarına ara verilmesi
ve 30:2 kompresyon–ventilasyon oranının kullanılması gerekecektir.
Mekanik bir cihaz ile uzun süreli KPR uygulanan OHCA hastalarında
yapılan bir gözlemsel çalışma, havayolu SGA ile yönetilen hastalarda
trakeal entübasyon yapılanlara kıyasla kan gazı değerlerinin daha kötü
olduğunu göstermiştir.380
Ventilasyon hızı
2021 kılavuzlarının gözden geçirilmesinden bu yana, KPR sırasında
ventilasyon hızını değerlendiren bir küçük randomize kontrollü çalışma,
bir randomize kontrollü çalışmanın ikincil analizi ve üç gözlemsel
çalışma sistematik arama stratejisi ile
tanımlanmıştır.372,381–384 Küçük bir randomize kontrollü
çalışmada, trakeal entübasyon sonrasında 46 hasta, tidal hacmi 6 mL kg⁻¹
olacak şekilde hacim kontrollü modda mekanik ventilasyon ile dakikada 10
veya 20 soluk alacak şekilde randomize edilmiştir.381 Çalışma
planlanan örneklem büyüklüğüne ulaşılamadığı için erken
sonlandırılmıştır. Birincil sonlanım olarak, dakikada 20 soluk verilen
grupta daha yüksek dakika ventilasyonu saptanmış; ancak hiperkapni,
hipoksi veya ROSC oranlarında iyileşmeye dair bir kanıt
gösterilememiştir. Pragmatic Airway Resuscitation Trial (PART)
çalışmasının ikincil analizinde, laringeal tüpler ile trakeal entübasyon
karşılaştırılmış ve ventilasyon hızları ile sonuçlar arasındaki ilişki
değerlendirilmiştir.382 Her iki grupta medyan ventilasyon
hızı dakikada 8 olarak bulunmuş ve hipoventilasyon süresinin (<6 dk⁻¹
olarak tanımlanmıştır) uzaması, ROSC oranlarında ve hastanede sağkalımda
azalma ile ilişkili bulunmuştur. Hafif hiperventilasyon süresinin
(>12–16 dk⁻¹) ise ROSC, hastaneden taburculuğa kadar sağkalım ve iyi
nörolojik sonuçla sağkalım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. İki
retrospektif gözlemsel çalışma ventilasyon hızları ile hasta sonuçları
arasında bir ilişki gösterememiştir.372,384 ALS ortamlarında
giderek artan kanıtlar, KPR sırasında solunum hızının sıklıkla dakikada
10’un altında olduğunu ve hipoventilasyon süresinin daha kötü sonuçlarla
ilişkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, KPR sırasında
optimal ventilasyon hızını belirlemek için hâlen yeterli kanıt
bulunmamaktadır.
KPR sırasında mekanik ventilasyon
KPR sırasında mekanik ventilasyon ile balon ventilasyonunu
karşılaştıran iki randomize kontrollü çalışma ve iki gözlemsel çalışma
tanımlanmıştır.385–388 Randomize kontrollü çalışmalar, ileri
havayolu yerleştirildikten sonra hacim kontrollü modda uygulanan mekanik
ventilasyonu (tidal hacim 6–7 mL kg⁻¹, solunum hızı 10 dk⁻¹, FiO₂ 1,0)
balon ventilasyonu ile karşılaştıran fizibilite çalışmalarıdır. Her bir
çalışma 60 hastayı içermiş ve örneklem büyüklüğü hesaplaması
yapılmamıştır. Bu çalışmalar, hem mekanik385 hem de
manuel386 göğüs kompresyonları sırasında mekanik ventilasyon
kullanımının uygulanabilir olduğunu göstermiştir. Bu çalışmaların
hiçbirinde oksijenasyon, ROSC veya sağkalım açısından fark
saptanmamıştır. Prospektif bir gözlemsel çalışma, mekanik ventilasyonun
daha düşük PaCO₂ değerleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir; ancak
ROSC oranları, sağkalım veya iyi nörolojik sonuçla sağkalım üzerinde bir
etkisi bulunmamıştır.387 Retrospektif bir çalışmada,
kardiyopulmoner ventilasyon modunda uygulanan mekanik ventilasyon (298
hasta) balon ventilasyonu (2268 hasta) ile karşılaştırılmış ve mekanik
ventilasyonun ROSC oranını artırabileceği, ancak iyi nörolojik sonuçla
sağkalım üzerinde bir etkisinin olmadığı
gösterilmiştir.388
Göğüs kompresyonları sırasında mekanik ventilasyon kullanımının
uygulanabilir olduğunu gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte, mekanik
ventilasyonun manuel balon ventilasyonuna üstünlüğünü destekleyen veya
belirli bir ventilasyon modunun kullanılmasını öneren yeterli kanıt
bulunmamaktadır. KPR sırasında mekanik ventilasyon (hacim kontrollü veya
basınç düzenlemeli modlar) kullanılıyorsa, aşağıdaki başlangıç
ayarlarının kullanılmasını öneriyoruz: tidal hacim 6–8 mL kg⁻¹ (tahmini
vücut ağırlığına göre) veya gözle görülür göğüs hareketi oluşturacak
düzeyde; maksimum inspiratuvar oksijen fraksiyonu; solunum hızı 10 dk⁻¹;
inspiratuvar süre 1–1.5 saniye; PEEP 0–5 cmH₂O; tepe basıncı alarmı
60–70 cmH₂O olacak şekilde ayarlanmış; ve inspiratuvar tetikleyici
kapalı. Mekanik ventilasyon etkili değilse manuel ventilasyona
geçilmelidir.
Mekanik göğüs kompresyonları sırasında ventilasyon
Mekanik göğüs kompresyonları sırasında ventilasyon özellikle zor
olabilir; çünkü göğüse uygulanan mekanik kuvvetler akciğer hacminin
fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) altına düşmesine neden
olabilir.389,390 Mekanik göğüs kompresyonları sırasında
ventilasyonu değerlendiren bir randomize kontrollü çalışma ve bir
retrospektif gözlemsel çalışma bulunmaktadır.391,392 Pilot
randomize kontrollü çalışmada, trakeal entübasyon sonrasında mekanik
göğüs kompresyonu uygulanan 30 OHCA hastası üç ventilasyon
stratejisinden birine randomize edilmiştir:
Yardımcı spontan solunum ile bifazik pozitif havayolu basıncı
(BIPAP),
Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ve
Hacim kontrollü ventilasyon.
Bu çalışma, CPAP moduna kıyasla BIPAP modunda daha yüksek tidal hacim
sağlandığını göstermiş; ancak ROSC oranları açısından fark
saptanmamıştır. Retrospektif gözlemsel çalışmada ise 30:2 oranında
uygulanan mekanik göğüs kompresyonlarına verilen aralar sırasında balon
ventilasyonunun sıklığı değerlendirilmiş ve mekanik göğüs
kompresyonlarına verilen 3 saniyelik aralarda ventilasyonun yetersiz
olduğu gösterilmiştir. Göğüs kompresyonlarına verilen araların %45’inde
iki inflasyon başarıyla uygulanmış, %19’unda ise hiç ventilasyon
uygulanmamıştır.392 Mekanik göğüs kompresyon cihazının
yerleştirilmesinden sonraki ilk dört dakika içinde iki başarılı
inflasyon sağlanma olasılığının özellikle düşük olduğu saptanmıştır.
Mekanik göğüs kompresyonları sırasında ventilasyon için en uygun
yöntemin ne olduğu belirsizliğini korumaktadır.
Pasif oksijen verilmesi
Açık bir havayolunun varlığında, yalnızca göğüs kompresyonları
akciğerlerin bir miktar ventilasyonuna yol açabilir.393
Oksijen pasif olarak verilebilir; bu ya uyarlanmış bir trakeal tüp
(Boussignac tüpü) aracılığıyla394,395 ya da orofaringeal
havayolu ile non-rebreather rezervuarlı standart bir oksijen maskesinin
birlikte kullanılmasıyla sağlanabilir.396 Teorik olarak, bir
SGA da oksijenin pasif olarak verilmesi için kullanılabilir; ancak bu
henüz çalışılmamıştır. Bir çalışmada, şoklanabilir OHCA sonrasında
balon-maske ventilasyonuna kıyasla pasif oksijen verilmesi (oral
havayolu ve oksijen maskesi) ile nörolojik açıdan iyi sağkalım
oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir; ancak bu çalışma
retrospektif bir analizdir ve çok sayıda karıştırıcı faktöre
açıktır.396 KPR sırasında sürekli veya kesintili göğüs
kompresyonlarını karşılaştıran bir çalışmada (CCC Trial), pasif
oksijenasyon uygulanan bir hasta alt grubu yer almıştır. Bununla
birlikte, daha fazla veri elde edilene kadar ventilasyon olmaksızın
pasif oksijen verilmesi KPR sırasında rutin kullanım için
önerilmemektedir.373
Havayolu cihazlarının seçimi
Trakeal entübasyonun balon-maske ventilasyonuna kıyasla
dezavantajları şunlardır:
Tanı konulmamış yanlış yerleştirilmiş trakeal tüp riski: OHCA
hastalarında güvenilir şekilde belgelenmiş insidans %0.5 ile %17
arasında değişmektedir. Acil tıp hekimlerinde %0.5;397
paramediklerde ise %2.4,398 %6,399,400
%9,401 ve %17402 olarak bildirilmiştir.
Trakeal entübasyon girişimi sırasında göğüs kompresyonlarının
uzamış süreyle kesintiye uğraması: Paramedikler tarafından hastane
öncesi ortamda gerçekleştirilen 100 kardiyak arrest olgusunun
incelendiği bir çalışmada, trakeal entübasyon girişimleriyle ilişkili
KPR kesintilerinin medyan süresi 110 saniye olarak bulunmuştur
(interkuartil aralık 54–198 saniye; aralık 13–446 saniye).403
Trakeal entübasyon girişimleri, tüm KPR kesintilerinin yaklaşık %25’ini
oluşturmuştur.
Göreceli olarak yüksek başarısızlık oranı: Entübasyon başarı
oranları, paramediklerin bireysel olarak kazandıkları trakeal entübasyon
deneyimi ile ilişkilidir.404 PART çalışmasında bildirilen
%51’lik yüksek başarısızlık oranı,352 bazı hastane öncesi
sistemlerde 20 yıldan daha uzun süre önce bildirilen oranlara
benzerdir.405,406
Trakeal entübasyonun öğrenilmesi ve sürdürülmesi zor bir beceri
olması: Bir çalışmada, anestezi asistanlarının ameliyathane koşullarında
direkt laringoskopi ile trakeal entübasyonda %95 başarı oranına
ulaşabilmeleri için yaklaşık 125 entübasyon gerçekleştirmeleri gerektiği
gösterilmiştir.407
Hastane öncesi trakeal entübasyon uygulayan sağlık personeli, bu
işlemi yalnızca yapılandırılmış ve izlenen bir program kapsamında
gerçekleştirmelidir; bu program kapsamlı yetkinlik temelli eğitim ve
becerilerin düzenli olarak yenilenmesine yönelik fırsatları
içermelidir.
ILCOR’un önerisi, yalnızca yüksek trakeal entübasyon başarı
oranlarına ulaşabilen sistemlerin bu tekniği kullanması
yönündedir.354 ILCOR belirli bir başarı oranı önermemiştir;
ancak bunun, hekim kadrolu bir EMS sisteminde erken trakeal entübasyon
ile balon-maske ventilasyonunun (trakeal entübasyonun ROSC sonrasına
ertelendiği yaklaşım) karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmada
elde edilen başarı oranına benzer olması gerektiğini
belirtmiştir.351 Bu çalışmada trakeal entübasyon başarı oranı
%98 olarak bildirilmiştir. ERC 2021 ALS Kılavuzları yazım grubunun uzman
görüşüne dayalı uzlaşısına göre ise yüksek başarı oranı, en fazla iki
entübasyon girişimi ile %95’in üzerinde bir başarı oranı olarak
tanımlanmıştır.60
Kurtarıcılar, trakeal entübasyonun risk ve yararlarını etkili göğüs
kompresyonları sağlama gereksinimi ile birlikte değerlendirmelidir.
Göğüs kompresyonlarında kesinti oluşmasını önlemek amacıyla, alternatif
havayolu yönetimi teknikleri etkisiz kalmadıkça trakeal entübasyonun
ROSC sonrasına ertelenmesi makul bir yaklaşımdır. İleri havayolu
yönetimi konusunda deneyimli personelin bulunduğu ortamlarda,
laringoskopi göğüs kompresyonları durdurulmadan yapılmalıdır; yalnızca
tüp vokal kordlardan geçirilirken göğüs kompresyonlarına kısa bir ara
verilmesi gerekir. Trakeal entübasyon girişimi göğüs kompresyonlarını 5
saniyeden daha kısa süre kesintiye uğratmalıdır; entübasyon bu süre
içinde gerçekleştirilemezse balon-maske ventilasyonuna yeniden
başlanmalıdır. Trakeal entübasyon sonrasında tüpün yerleşimi derhal
doğrulanmalı (aşağıya bakınız) ve tüp uygun şekilde sabitlenmelidir.
Videolaringoskopi
Videolaringoskopi (VL), anestezi ve yoğun bakım pratiğinde giderek
daha yaygın olarak kullanılmaktadır.408,409 İlk çalışmalar,
direkt laringoskopi (DL) ile karşılaştırıldığında KPR sırasında VL
kullanımının laringeal görüntüyü iyileştirdiğini ve trakeal entübasyon
başarı oranlarını artırdığını,410,411 özofageal entübasyon
riskini azalttığını412 ve göğüs kompresyonlarındaki
kesintileri azalttığını göstermektedir.413 Bir sistematik
derleme, hastane öncesi ortamda VL kullanımının deneyimli uygulayıcılar
tarafından yapılan ilk girişimde trakeal entübasyon başarı oranını (RR
0.57; p < 0.01; yüksek kaliteli kanıt) ve genel başarı oranını (RR
0.58; %95 GA 0.48–0.69; orta kaliteli kanıt) azalttığını
bildirmiştir.414 Daha sonra yapılan ve OHCA ile IHCA
olgularını içeren bir meta-analiz (altı gözlemsel çalışma ve bir
randomize kontrollü çalışma) ise VL’nin DL ile karşılaştırıldığında daha
yüksek ilk girişim başarı oranı ve daha iyi laringeal görüntü derecesi
sağladığını göstermiştir.415 Bir randomize kontrollü
çalışmanın ikincil analizinde de VL ile DL’ye kıyasla ilk girişimde daha
yüksek başarılı trakeal entübasyon oranı bildirilmiştir.416
Farklı VL sistemleri mevcuttur ve tümü aynı şekilde performans
göstermemektedir. Yazarların uzman görüşüne dayalı uzlaşısına ve ERC
önerisine göre, direkt laringoskopi veya videolaringoskopi seçimi yerel
protokoller ve kurtarıcının deneyimi doğrultusunda yapılmalıdır. Bununla
birlikte, VL’nin hemen erişilebilir olduğu ortamlarda DL yerine VL
kullanılması tercih edilmelidir.
Trakeal tüpün doğru yerleşiminin doğrulanması
Tanı konulmamış özofageal entübasyon, kardiyak arresti olan ve
olmayan hastalarda trakeal entübasyon girişiminin en ciddi
komplikasyonudur. KPR sırasında balon-maske ventilasyonu ile trakeal
entübasyonu karşılaştıran ve hastane öncesi ortamda deneyimli hekimler
tarafından gerçekleştirilen büyük bir randomize kontrollü çalışmada,
entübasyon girişimlerinin %10’unda kazara ancak tanınmış özofageal
entübasyon bildirilmiştir.351 Başka bir çalışmada ise
paramedikler tarafından OHCA olgularında yapılan entübasyonlarda
tanınmamış özofageal entübasyon oranı %5 olarak
bulunmuştur.400 Bu nedenle, KPR sırasında trakeal tüpün doğru
yerleşimini doğrulamak için güvenilir yöntemlerin kullanılması büyük
önem taşımaktadır. Bu kılavuzları destekleyen önceki kanıtlar, uzun
süredir geçerli olan ILCOR önerilerinde
özetlenmiştir.33,224,417 2022 PUMA Kılavuzları, tanınmamış
özofageal entübasyonun önlenmesine yönelik olarak, kardiyak arresti olan
ve olmayan hastalarda trakeal tüpün trakeaya yerleştiğini doğrulamanın
tek güvenilir yönteminin dalga formu kapnografide en az yedi soluk
boyunca sürdürülen bir ETCO₂ dalga formunun varlığı olduğunu açıkça
belirtmektedir.418 Göğüs ve abdominal oskültasyon, göğüs
kafesi hareketlerinin gözlenmesi ve tüp içinde buğulanma görülmesi gibi
klinik değerlendirmeler, dalga formu kapnografi bunun aksini
gösteriyorsa trakeal yerleşimi doğrulamak için kullanılamaz. Birleşik
Krallık Kraliyet Anestezistler Koleji’nin yürüttüğü “No Trace = Wrong
Place” kampanyası, trakeal entübasyonun hemen ardından (kardiyak arrest
sırasında dahi) ekshale edilen CO₂’nin yokluğunun güçlü biçimde
özofageal entübasyonu düşündürdüğünü vurgulamıştır.419 Bunun
tek başına yeterli olmadığı ve bazı tanınmamış özofageal entübasyon
olgularında bir miktar CO₂ saptanabildiği kabul edilmektedir; bu nedenle
özofageal entübasyonu dışlamak için sürekli ekshale CO₂ dalga formunun
gösterilmesi gerekliliği ortaya konmuştur.420 Dalga formu
kapnografi, kardiyak arrest olmayan hastalarda trakeal tüpün doğru
yerleşimini doğrulamazsa, PUMA Kılavuzları tüpün geçişini doğrudan
görmek amacıyla tekrar laringoskopi yapılmasını, fleksibl bronkoskop
kullanımını veya boyun ultrasonografisini önermektedir. Taşınabilir
monitörler, trakeal entübasyon uygulanan hem hastane içi hem de hastane
dışı ortamlarda kapnografik başlangıç doğrulamasını ve trakeal tüp
pozisyonunun sürekli izlenmesini mümkün kılmaktadır. Sürekli bir ETCO₂
dalga formunun varlığı tüpün özofagusta olmadığını doğrulasa da, tüp
yine de bir bronşa yerleşmiş olabilir ve bu durum ciddi hipoksemiye yol
açabilir. Tüpün fazla ilerletilmediğinden emin olmak için diş
seviyesindeki tüp uzunluğu kontrol edilmelidir. Akciğer oskültasyonu da
endobronşiyal entübasyonu dışlamaya yardımcı olabilir; ancak kardiyak
arrest sırasında bu zor olabilir ve göğüs kompresyonlarının gecikmesine
neden olmamalıdır.
Boyun ultrasonografisi veya deneyimli uygulayıcılar tarafından
fleksibl fiberoptik bir skop ile yapılan görüntüleme de trakeal tüpün
trakea içinde bulunduğunu doğrulamak için
kullanılabilir.421
Krikoid bası
Kardiyak arrest sırasında krikoid bası uygulanması önerilmemektedir
(uzman görüşü). Krikoid bası ventilasyonu, laringoskopiyi, trakeal tüp
ve SGA yerleştirilmesini zorlaştırabilir ve hatta tam havayolu
obstrüksiyonuna neden olabilir.422
Trakeal tüpün ve supraglottik havayolunun sabitlenmesi
Trakeal tüpün kazara yerinden çıkması her zaman meydana gelebilir;
ancak bu durum özellikle KPR sırasında ve hasta taşınırken daha
olasıdır. Bir SGA’nın yerinden çıkma olasılığı trakeal tüpe göre daha
yüksektir.350 Trakeal tüpün veya SGA’nın sabitlenmesi için en
etkili yöntem henüz belirlenmemiştir. Bu amaçla konvansiyonel bant veya
bağlar ya da özel olarak üretilmiş sabitleyici cihazlar
kullanılabilir.
Acil ön boyun erişimi (eFONA)
Nadir durumlarda, kardiyak arrestteki bir hastada balon-maske
ventilasyonu ile oksijenasyon sağlamak veya trakeal tüp ya da
supraglottik havayolu yerleştirmek mümkün olmayabilir. Bu durum, geniş
yüz travması olan hastalarda veya ödem, tümör ya da yabancı cisim
nedeniyle gelişen laringeal obstrüksiyon varlığında ortaya çıkabilir.
2023 yılında ILCOR tarafından gerçekleştirilen bir derleme, dört alanda
69 çalışmadan elde edilen kanıtları özetlemiştir: eFONA insidansı; eFONA
girişimlerinin başarı oranları; eFONA girişimi uygulanan hastalarda
klinik sonuçlar; ve eFONA girişimleri ile ilişkili
komplikasyonlar.423 Derleme, tanımlanan çalışmaların
hiçbirinin özellikle kardiyak arrest üzerine odaklanmadığını ve mevcut
kanıtların oldukça heterojen olduğunu göstermiştir. Hastane öncesi eFONA
başarı oranlarını inceleyen bir sistematik derleme ile uyumlu olarak, bu
derleme de eFONA uygulandığında başarı oranlarının genellikle yüksek
olduğunu göstermiştir.424 Mevcut kanıtlara dayanarak ILCOR,
sistematik bir derleme yapılmasının mümkün olmadığını belirtmiş; ancak
standart havayolu yönetimi ve ventilasyon stratejilerinin başarısız
olduğu hastalarda krikotirotominin kullanımını destekleyen bir iyi
uygulama bildirimi yayımlamıştır.1 2024 yılında yayımlanan
Avustralya kaynaklı bir gözlemsel çalışmada 80 krikotirotomi girişimi
bildirilmiş olup bunların 56’sı OHCA hastalarında
gerçekleştirilmiştir.425 Bildirilen insidans, 1000
resüsitasyon girişimi başına 1.1 krikotirotomi olup kardiyak arrest
olgularında başarı oranı %58.9’dur. Cerrahi yaklaşımın kullanılması,
iğne yaklaşımına kıyasla daha yüksek başarı oranı ile ilişkili
bulunmuştur (%88.2’ye karşı %54.6; p = 0.003). Difficult Airway Society
önerileri ile uyumlu olarak ERC, mümkün olduğunda skalpel–bujji
krikotirotomi tekniğinin kullanılmasını önermektedir.426
İlaçlar ve sıvılar
Vasküler erişim
Kardiyak arrestte ilaçların etkinliği zamana
bağlıdır.427–429 İntraosseöz (IO) yol, erişkin kardiyak
arrestte başlangıç vasküler erişim için alternatif bir strateji olarak
önerilmiştir; bu öneri yerleştirme kolaylığına ilişkin algıya ve tibial
IO yaklaşımı ile ilaç uygulama süresinin hem periferik IV hem de humeral
IO yaklaşımına kıyasla daha kısa olduğunu gösteren bir randomize
kontrollü çalışmaya dayanmaktadır.430,431 Gözlemsel
çalışmalar, klinik uygulamada IO yolunun kullanımının son yıllarda
arttığını göstermektedir.432,433
2024 yılında yapılan üç büyük randomize kontrollü çalışma, erişkin
kardiyak arrestte önce IO yaklaşımı ile önce IV yaklaşımını
karşılaştırmıştır.434–436 Önceki araştırmaların aksine, bu
çalışmaların hiçbirinde IO yolunun ilaç uygulamasını daha hızlı
gerçekleştirmeyi sağladığı gösterilememiştir. Toplam 9.332 hastayı
içeren bu üç çalışma, ILCOR ALS Görev Gücü tarafından yürütülen bir
sistematik derleme ve meta-analizin temelini
oluşturmuştur.437 Meta-analiz sonuçlarına göre, IO-öncelikli
strateji, IV-öncelikli strateji ile karşılaştırıldığında, iyi nörolojik
sonuçla 30 günlük sağkalım veya taburculuk oranını artırmamıştır (OR
1.07; %95 GA 0.88–1.30; düşük kesinlikte kanıt) ve 30 günlük sağkalım
üzerinde de bir iyileşme göstermemiştir (OR 0.99; %95 GA 0.84–1.17; orta
kesinlikte kanıt). Bununla birlikte, sürdürülebilir ROSC oranını
azaltabilir (OR 0.89; %95 GA 0.80–0.99; orta kesinlikte kanıt). Tedavi
etkisinin başlangıç hasta özelliklerinden veya IO kanülün anatomik
yerleşim yerinden etkilendiğine dair bir kanıt bulunmamıştır. Tedavi
önerisini oluştururken ILCOR; uluslararası sistemlerde periferik IV
yolun rutin olarak erişilebilir olmasını, IO kanüllerin yüksek
maliyetini, intraosseöz kullanım için gerekli ek eğitim gereksinimini ve
meta-analizde IO-öncelikli stratejinin ROSC elde etme olasılığını
azalttığını gösteren kanıtları dikkate almıştır.1 ILCOR
ayrıca, hastane içi kardiyak arrest (IHCA) için herhangi bir randomize
kontrollü çalışmanın yapılmadığını, ancak bu olgularda IO yoluna nadiren
ihtiyaç duyulduğunu da belirtmiştir.
ILCOR ile uyumlu olarak ERC, erişkin kardiyak arrestte vasküler
erişim için birincil yolun IV yol olmasını önermektedir. IV erişimin
hızla sağlanamadığı durumlarda IO yolun makul bir alternatif vasküler
erişim stratejisi olabileceği kabul edilmektedir. İki Avrupa randomize
kontrollü çalışması ile uyumlu olarak, IO erişim düşünülmeden önce iki
IV damar yolu girişimi yapılması önerilmektedir.435,436
Son dönemde, hayvan çalışmaları ve gözlemsel veriler temelinde
kardiyak arrestte intramüsküler (IM) adrenalin kullanımı ile ilgili
artan bir ilgi bulunmaktadır.438–441 Tek merkezli bir
önce–sonra gözlemsel çalışmada, OHCA’lı 420 hastada uygulanan tek doz 5
mg IM adrenalin, standart adrenalin dozlaması ile karşılaştırıldığında
hastaneye kabul ile sağkalım, hastaneden taburculuğa kadar sağkalım ve
fonksiyonel sağkalım oranlarında artış ile ilişkili
bulunmuştur.441 Kardiyak arrestte adrenalin için IM yolunun
rolü, kılavuzlara dahil edilmeden önce randomize kontrollü çalışmalar
ile değerlendirilmelidir.
Vazopresörler
ILCOR yakın zamanda kardiyak arrestte vazopresör kullanımına ilişkin
değerlendirmesini güncellemiştir.1 Sistematik derlemeler ve
meta-analizler; standart doz adrenalin (1 mg) ile plasebo, yüksek doz
(5–10 mg) ile standart doz (1 mg) adrenalin, adrenalin ile vazopressin
ve adrenalin ile vazopressinin birlikte kullanımı ile yalnızca adrenalin
kullanımını karşılaştırmıştır.192,442–444 Elde edilen
kanıtlar, adrenalinin (1 mg) ROSC, hastaneye kabul ile sağkalım,
hastaneden taburculuğa kadar sağkalım ve uzun dönem sağkalımı (12 aya
kadar) artırdığını göstermiştir; ancak iyi nörolojik sonuç üzerindeki
etkisi belirsizliğini korumaktadır. Buna karşılık yüksek doz adrenalin
veya vazopressin kullanımı (adrenalin ile birlikte veya tek başına) uzun
dönem sağkalımı veya iyi nörolojik sonucu artırmamıştır.
Bu kanıtlara dayanarak ILCOR, KPR sırasında adrenalin kullanımını
güçlü şekilde önermektedir (güçlü öneri, düşük kesinlikte
kanıt).192 Gerekçe ve “kanıttan karara” çerçevesi, Görev
Gücü’nün adrenalinin yaşam kurtarıcı etkisine yüksek önem verdiğini,
mutlak etki büyüklüğünün muhtemelen küçük olmasına ve iyi nörolojik
sonuçla sağkalım üzerindeki etkisinin belirsizliğini korumasına rağmen,
bu yararın dikkate değer olduğunu vurgulamaktadır.
Adrenalin kullanımını destekleyen kanıtlar temel olarak iki plasebo
kontrollü çalışmadan elde edilmiştir.445,446 PARAMEDIC2
çalışması, şoklanabilir olmayan ritimler için vasküler erişim sağlanır
sağlanmaz, şoklanabilir ritimler için ise üç başarısız defibrilasyon
girişiminden sonra adrenalin uygulanmasını öneren ERC ALS 2015
Kılavuzlarını izlemiştir.215,446 Bu çalışmanın analizleri
devam etmekte olup, uzun dönem izlem verileri 12 aya kadar devam eden
sağkalım yararını göstermektedir.447 Daha önceki PACA
çalışması ile birlikte yapılan meta-analizler, başlangıçta şoklanabilir
olmayan ritimlerde, adrenalin kullanımının ROSC ve hastaneden
taburculuğa kadar sağkalım üzerindeki etkisinin, şoklanabilir ritimlere
kıyasla daha belirgin olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte bu fark,
daha uzun dönem sağkalım ve iyi nörolojik sonuçlar açısından daha az
belirgindir.213 İlaç uygulama zamanına ilişkin yapılan
ikincil analiz, adrenalinin göreceli tedavi etkilerinin zaman içinde
sabit kaldığını; ancak sağkalım ve iyi nörolojik sonuç oranlarının zaman
ilerledikçe azaldığını göstermiştir. Bu bulgu, erken müdahalenin
potansiyel yararı olabileceğini düşündürmektedir.427
Bu nedenle ILCOR, şoklanabilir olmayan ritimler (PEA/asistoli) için
adrenalinin mümkün olan en kısa sürede uygulanmasını önermektedir (güçlü
öneri, çok düşük kesinlikte kanıt). Şoklanabilir ritimler (VF/pVT) için
ise, KPR sırasında başlangıç defibrilasyon girişimleri başarısız
olduğunda adrenalinin uygulanmasını önermektedir (zayıf öneri, çok düşük
kesinlikte kanıt).
ILCOR tedavi önerileri ile uyumlu olarak ERC, şoklanabilir olmayan
ritimle kardiyak arrest gelişen erişkin hastalarda 1 mg adrenalinin
mümkün olan en kısa sürede uygulanmasını önermektedir. Üç başlangıç
şokundan sonra şoklanabilir ritmi devam eden hastalarda ise 1 mg
adrenalin uygulanmalıdır. İleri yaşam desteği devam ederken 1 mg
adrenalin her 3–5 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Hastane öncesi ortamda
bazı pratik zorluklar adrenalinin uygulanma zamanını etkileyebilse de,
özellikle alternatif müdahalelerin sınırlı olduğu şoklanabilir olmayan
ritimlerde erken adrenalin uygulaması öncelikli olmaya devam
etmektedir.
Adrenalinin optimal dozu hâlen net olarak belirlenmiş değildir.
Farmakokinetik ve gözlemsel veriler, dozlama stratejilerine ilişkin daha
ileri araştırmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir.448,449
Bu kapsamda standart 1 mg doz, tekrarlayan dozların kümülatif etkileri
ve yakından izlenen ortamlarda titre edilerek doz uygulanması gibi olası
alternatif yaklaşımlar değerlendirilmektedir. Kardiyak kateterizasyon
laboratuvarlarında intrakoroner uygulama gibi alternatif yollar da
incelenmiştir; ancak bu yaklaşımları destekleyecek yeterli kanıt
bulunmamaktadır.450,451
Eğer tanıklı ve monitörize şoklanabilir kardiyak arrest durumunda
hemen defibrilasyon uygulanabiliyor ve üç ardışık şok verilmişse, bu ilk
üç şok adrenalin ve amiodaronun ilk dozunun zamanlaması açısından tek
bir ilk şok olarak kabul edilmelidir. Bu üç ardışık şoktan sonra sağlık
personeli resüsitasyon girişimlerine devam etmeli ve adrenalin ile
amiodaron uygulamasını standart ALS algoritmasına göre
sürdürmelidir.
PARAMEDIC2 çalışmasının yakın zamanda yapılan bir maliyet-etkililik
analizi, hem doğrudan sağkalım yararını hem de artmış organ bağışı
oranlarını dikkate alarak kardiyak arrest sırasında adrenalin
kullanımını desteklemektedir; ancak maliyetler sağlık sistemleri
arasında değişiklik gösterebilir.452
ILCOR tedavi önerileri ile uyumlu olarak ERC, kardiyak arrest
sırasında vazopressin kullanımını desteklememektedir.
Anti-aritmik ilaçlar
ILCOR, anti-aritmik ilaçlara ilişkin CoSTR güncellemesini 2018
yılında yayımlamıştır.453 Bunu Temmuz 2023 ve Ekim 2024’te
yapılan ILCOR kanıt güncellemeleri izlemiştir.1,192 2018
CoSTR aşağıdaki önerileri yapmıştır:
Şoka dirençli VF/pVT bulunan erişkinlerde amiodaron veya lidokain
kullanımını öneriyoruz (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt).
Şoka dirençli VF/pVT bulunan erişkinlerde magnezyumun rutin
kullanımını önermiyoruz (zayıf öneri, çok düşük kaliteli
kanıt).
Şoka dirençli VF/pVT ile kardiyak arrest gelişen erişkinlerin
tedavisinde bretilyum, nifekalant veya sotalol kullanımına ilişkin bir
öneriyi desteklemek için etki tahminlerine olan güven şu anda çok
düşüktür.
VF/pVT ile kardiyak arrest gelişen erişkinlerde ROSC hemen
sonrasında profilaktik anti-aritmik ilaç kullanımına ilişkin bir ALS
Görev Gücü önerisini desteklemek için etki tahminlerine olan güven şu
anda çok düşüktür.
Çok sayıda çalışmaya rağmen, 2023 yılında yapılan ILCOR kanıt
güncellemeleri tedavi önerilerinde değişiklik yapılmasını veya yeni bir
sistematik derleme gerçekleştirilmesini gerektirecek güçlü yeni veriler
ortaya koymamıştır.192 2024 kanıt güncellemesi ise, 36
hastayı içeren küçük bir pilot randomize kontrollü çalışmada beta-bloker
landiololün değerlendirildiğini bildirmiştir.454 Kardiyak
arrestte beta-blokerlere—özellikle esmolol ve landiolol—yönelik artan
ilgi ve sotalolün primer bir beta-bloker olarak kabul edilmemesi
nedeniyle ILCOR ALS Görev Gücü, 2018 tedavi önerisindeki üçüncü maddeyi
aşağıdaki şekilde netleştirmiştir:
Şoka dirençli VF/pVT ile kardiyak arrest gelişen erişkinlerin
tedavisinde beta-bloker ilaçlar, bretilyum, nifekalant veya sotalol
kullanımına ilişkin bir ALS Görev Gücü önerisini desteklemek için etki
tahminlerine olan güven şu anda çok düşüktür.
Bu nedenle 2025 kılavuzu, temel olarak 2018 ILCOR sistematik
derlemesine dayanmaktadır. Bu derleme; lidokain, amiodaron, magnezyum,
bretilyum, nifekalant, prokainamid, sotalol ve beta-blokerleri içeren 14
randomize kontrollü çalışma ve 17 gözlemsel çalışmadan elde edilen
kanıtları değerlendirmiştir.455 Erişkinlerde yapılan
randomize çalışmaların meta-analizi, antiaritmik ilaçların hiçbirinin
plasebo ile karşılaştırıldığında sağkalımı veya iyi nörolojik sonucu
artırmadığını göstermiştir.
En büyük randomize çalışmada, en az bir defibrilasyon girişimine
rağmen devam eden VF/pVT bulunan hastalarda amiodaron, lidokain veya
plasebo karşılaştırılmıştır. Plasebo ile karşılaştırıldığında amiodaron
ve lidokain hastaneye kabul ile sağkalımı artırmıştır. Bununla birlikte
gruplar arasında taburculuğa kadar sağkalım veya taburculukta iyi
nörolojik sonuç açısından fark saptanmamıştır.456 Önceden
tanımlanmış tanıklı kardiyak arrest alt grubunda ise amiodaron ve
lidokain, plasebo ile karşılaştırıldığında hastaneden taburculuğa kadar
sağkalımı artırmıştır. Ayrıca EMS tarafından tanıklık edilen
arrestlerde, amiodaron ile sağkalım plaseboya kıyasla daha yüksek
bulunmuştur.
Bu veriler doğrultusunda ILCOR, şoka dirençli VF/pVT bulunan
erişkinlerde amiodaron veya lidokain kullanılabileceğini önermiştir
(zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt).453 Değerler ve tercihler
analizinde, Görev Gücü’nün ALPS çalışmasında önceden tanımlanmış ve
raporlanmış alt grup analizine öncelik verdiği belirtilmiştir; bu
analizde tanıklı kardiyak arrest olgularında amiodaron ve lidokain ile
sağkalımın daha yüksek olduğu gösterilmiştir. ILCOR, magnezyum,
bretilyum, nifekalant veya prokainamid kullanımını
desteklememektedir.
ERC, 2018 yılında kılavuzlarını güncelleyerek amiodaronun üç
başarısız defibrilasyon girişiminden sonra uygulanmasını önermiştir; bu
defibrilasyonların ardışık olması, KPR ile kesintiye uğraması veya
kardiyak arrest sırasında rekürren VF/pVT için uygulanması fark
etmeksizin bu öneri geçerlidir.457 Başlangıç önerilen doz
amiodaron 300 mg olup, beş defibrilasyon girişiminden sonra ek olarak
150 mg daha verilebilir. Amiodaron lehine öneri, Avrupa’daki 24 Ulusal
Resüsitasyon Konseyi’den 21 tanesinde KPR sırasında en sık kullanılan
ilacın amiodaron olduğunun bildirilmesine dayanmaktadır.457
Amiodaron mevcut değilse veya yerel düzeyde amiodaron yerine lidokain
kullanımına karar verilmişse, alternatif olarak 100 mg lidokain
kullanılabilir. Ayrıca beş defibrilasyon girişiminden sonra ek olarak 50
mg lidokain bolusu da uygulanabilir.457
Trombolitik tedavi
Pulmoner emboli tedavisine ilişkin 2022 ve 2024 ILCOR kanıt
güncellemeleri, önceki 2020 ILCOR sistematik derlemesinin
güncellenmesini gerektirecek yeterli yeni kanıt ortaya
koymamıştır.192,193 Ayrıca 804 hastayı içeren 13 çalışmayı
tanımlayan yakın tarihli bir sistematik derleme de
değerlendirilmiştir.458 2020 ILCOR CoSTR, şüpheli veya
doğrulanmış pulmoner emboliye (PE) bağlı kardiyak arrestte trombolitik
ilaç kullanımını inceleyen TROICA çalışmasının bir alt grup
analizinden459 ve dört gözlemsel çalışmadan460–463
elde edilen birleştirilmiş kanıtlara dayanmaktadır. Bu çalışmalar,
trombolitik ilaçların nörolojik sonucu iyileştirdiğine dair kanıt
göstermemiştir.459,462 Buna karşılık bir çalışmada, 30 günlük
sağkalım girişim grubunda daha yüksek bulunmuştur (%16’ya karşı %6; P =
0.005),463 ancak taburculuğa kadar sağkalımı inceleyen diğer
üç çalışmada böyle bir fark gösterilmemiştir.460–462 ROSC de
bir çalışmada artmış,461 ancak diğer iki çalışmada artış
gösterilmemiştir.460,462 ILCOR Görev Gücü, çok düşük
kesinlikteki kanıtlara dayanarak şüpheli veya doğrulanmış PE ve kardiyak
arrest durumunda trombolitik ilaç kullanımına ilişkin zayıf bir öneri
oluştururken, olası yararların kanama kaynaklı potansiyel zararlardan
daha ağır bastığını değerlendirmiştir.224
ERC, ILCOR’un önerisini desteklemektedir; bu öneri 2015 ve 2021 ERC
kılavuzlarıyla da uyumludur.60,215 ERC, kardiyak arrestte
trombolitik ilaçların rutin kullanımını desteklememektedir; ancak
nedenin şüpheli veya doğrulanmış pulmoner emboli (PE) olduğu durumlarda
kullanılabilir. Trombolitik ilaç uygulandığında, olgu serilerinden elde
edilen kanıtlara dayanarak resüsitasyonun sonlandırılması düşünülmeden
önce KPR’nin en az 60–90 dakika sürdürülmesi
değerlendirilebilir.464–466 Tüm kardiyak arrest olgularında
olduğu gibi, KPR süresine karar verilirken altta yatan nedenin geri
döndürülebilme olasılığı ve hastanın komorbiditeleri ile frailty durumu
gibi diğer faktörler de dikkate alınmalıdır.
Sıvılar ve kan bileşenleri
ILCOR, kardiyak arrest sırasında sıvı kullanımını yakın zamanda ele
almamıştır. ERC ALS Yazar Grubu, Şubat 2025’e kadar kendi literatür
taramasını gerçekleştirmiştir. Kardiyak arrest için bir tedavi
stratejisi olarak rutin sıvı uygulanması ile sıvı uygulanmamasını
karşılaştıran hiçbir randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. İki
büyük randomize kontrollü çalışma, hipotermiyi indüklemeye yönelik
tedavi stratejilerinden elde edilen dolaylı kanıt sağlamaktadır; bu
stratejiler OHCA sırasında467 veya ROSC hemen
sonrasında468 2 L’ye kadar soğuk intravenöz sıvı
uygulanmasını içermektedir. Bu çalışmalar kısa467,468 veya
uzun dönem sonuçlarda469 herhangi bir iyileşme
göstermemiştir. Çalışmalarda ayrıca VF hastalarında ROSC oranının
azalması,467 yeniden arrest oranının artması468 ve
pulmoner ödem sıklığının daha yüksek olması467,468
bildirilmiştir. Bu çalışmalardan, zararlı etkilerin sıvı hacmine,
infüzyon hızına veya verilen sıvının sıcaklığına bağlı olup olmadığını
belirlemek mümkün değildir.470 Kardiyak arrestin hipovolemik
bir nedene bağlı olduğuna dair kanıt veya güçlü şüphe bulunmadıkça,
büyük hacimli sıvıların rutin ve hızlı infüzyonundan kaçınılmalıdır.
Klinik değerlendirme, kardiyak arrest öncesindeki olayların öyküsü ve
gerekli beceriler mevcutsa POCUS, resüsitasyon sırasında hipovoleminin
saptanmasına yardımcı olabilir.
Yakın zamanda yapılan bir sistematik derleme, travma dışı kardiyak
arrestte KPR sırasında ve sonrasında uygulanan sıvı tedavisine ilişkin
kanıtların sınırlı olduğunu doğrulamıştır; bu derleme izotonik salin
veya dengeli kristalloidlerin kullanımı için sınırlı kanıt bulunduğunu,
hipertonik sıvıların potansiyel yararı olabileceğini ve KPR sırasında
hacim durumunun doğru klinik değerlendirilmesi ile optimize edilmiş sıvı
resüsitasyonunun olası rolünü vurgulamıştır. Bu değerlendirmede tıbbi
öykü, fizik muayene bulguları ve POCUS kullanımı da dikkate
alınmalıdır.471
KPR sırasında izotonik salin veya dengeli kristalloidler
kullanılabilir. Çok merkezli bir randomize kontrollü çalışmada (n=432),
travmatik hemorajik şoklu hastalarda iki ünite eritrosit süspansiyonu ve
iki ünite taze donmuş plazma infüzyonu ile 1 L izotonik salin infüzyonu
karşılaştırılmıştır.472 Çalışma, COVID-19 pandemisi nedeniyle
planlanan 490 hasta sayısına ulaşılmadan erken sonlandırılmıştır.
Birincil sonlanım ölçütü (mortalite ve laktat klirensi başarısızlığının
birleşimi) açısından ve ikincil sonlanımlar olan i) mortalite ve ii)
laktat klirensi başarısızlığı açısından gruplar arasında fark
saptanmamıştır; ciddi advers olaylar benzer bulunmuştur. Travma dışı
kardiyak arrestte intra- veya peri-arrest dönemde hipertonik
sıvılar,473 kan ve kan ürünlerinin uygulanmasının rolü hâlen
belirsizdir472 ve bu ürünler yalnızca klinik araştırmalar
kapsamında kullanılmalıdır. KPR sırasında uygulanan ilaçların damar
yolundan verilmesini takiben küçük bolus sıvı dozları (örneğin 20 mL)
veya yavaş sıvı infüzyonu ilaçların damar yolundan yıkanması için
kullanılmalıdır.
Diğer ilaçlar
Kalsiyum
ILCOR, erişkin kardiyak arrestte kalsiyum uygulanmasına ilişkin
CoSTR’u, üç randomize çalışma ve sekiz gözlemsel çalışmayı içeren bir
sistematik derlemeye dayanarak güncellemiştir.474 Hastane
dışı kardiyak arrestte kalsiyum klorür ile plaseboyu karşılaştıran ve
391 hastayı içeren en büyük ve en güncel çalışma, ara analizde
potansiyel zarar sinyali saptanması nedeniyle erken
sonlandırılmıştır.475,476 ROSC, 30. günde nörolojik sonuçlar
veya 1 yıla kadar sağkalım açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamış olsa da, kalsiyum verilen hastalarda 90 gün ve 1 yılda iyi
nörolojik sonuç oranlarının daha düşük olduğu ve birçok sonuç ölçütünde
zarar sinyali bulunduğu bildirilmiştir. Refrakter asistoli veya nabızsız
elektriksel aktivite bulunan kardiyak arrest hastalarında yapılan iki
eski ve küçük randomize çalışma ile gözlemsel çalışmaların çoğu da
sağkalım açısından herhangi bir yarar
göstermemiştir.474,477,478 Bu veriler doğrultusunda ILCOR,
hem OHCA’da (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) hem de IHCA’da (zayıf
öneri, düşük kesinlikte kanıt) rutin kalsiyum uygulanmasına karşı
öneride bulunmuştur.1 ILCOR ile uyumlu olarak ERC de kardiyak
arrest sırasında kalsiyumun rutin olarak verilmemesini önermektedir. ERC
2025 Özel Durumlar Kılavuzunda belirtildiği gibi, şüpheli hiperkalemiye
bağlı kardiyak arrest durumunda kalsiyum uygulanmasına yönelik lehte
veya aleyhte öneri yapılmasını destekleyecek yeterli kanıt
bulunmamaktadır.114
Sodyum bikarbonat
ILCOR, kardiyak arrest sırasında sodyum bikarbonat uygulanmasına
ilişkin CoSTR’u, OHCA’da üç randomize kontrollü çalışma ve üç gözlemsel
çalışmayı içeren bir sistematik derlemeye dayanarak
güncellemiştir.1 Yapılan meta-analizler, standart tedavi ile
karşılaştırıldığında sodyum bikarbonat uygulamasının kısa dönem
sağkalım, hastaneden taburculuğa kadar sağkalım ve bir ayda iyi
nörolojik sonuçla sağkalım açısından herhangi bir yarar sağlamadığını
göstermiştir.479–481 Destekleyici gözlemsel veriler de benzer
sonuçlar bildirmiştir.482–487 Kanıtlar kesin olmamakla
birlikte, kardiyak arrest sırasında sodyum bikarbonat uygulaması klinik
pratikte yaygın olarak yapılmaktadır.487–489 ILCOR, hem
OHCA’da (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt) hem de IHCA’da (zayıf
öneri, çok düşük kesinlikte kanıt) rutin sodyum bikarbonat
uygulanmamasını önermektedir.1 ERC de belirli bir endikasyon olmadıkça
kardiyak arrest sırasında sodyum bikarbonatın rutin olarak uygulanmasını
desteklememektedir.
Kortikosteroidler
Kardiyak arrest sırasında kortikosteroid uygulanmasına ilişkin
öneriler—tek başına veya vazopressin ile birlikte verildiğinde—ILCOR
kanıt güncellemesi ve bireysel katılımcı verilerine dayalı bir
sistematik derlemeye dayanmaktadır.1,490,491 Erişkin IHCA
olgularında, vazopressin ve metilprednizolonu plasebo ile karşılaştıran
üç randomize kontrollü çalışma, ROSC oranlarının ve hastaneden
taburculukta iyi nörolojik sonuçların daha yüksek olduğunu göstermiştir;
ancak sağkalım, daha uzun dönem nörolojik sonuçlar veya 90 güne kadar
sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi açısından anlamlı bir iyileşme
saptanmamıştır.137,492,493 En büyük çalışmanın ikincil
analizleri de vazopressin ve metilprednizolon açısından hemodinamik
sonuçlar veya uzun dönem sonuçlar bakımından fark
göstermemiştir.494,495 ROSC sırasında ve sonrasında
kortikosteroid uygulanan iki daha eski ve küçük çalışmada ise genel
olarak daha iyi sonuçlar bildirilmiştir.492,493 Bununla
birlikte meta-analizlerde tutarlı bir sağkalım yararı gösterilememiştir.
Bu nedenle ILCOR, erişkin kardiyak arrestte standart tedaviye ek olarak
vazopressin ve kortikosteroid kullanımını önermemektedir.1
Kardiyak arrest sırasında tek başına kortikosteroid kullanımı için
yapılan erken dönem küçük çalışmalar da anlamlı bir yarar
göstermemiştir; bunlar arasında OHCA’da üç ve IHCA’da bir çalışma
bulunmaktadır.496,497 Bu veriler ve resüsitasyon
protokollerine ek bir ilacın dahil edilmesinin pratik zorlukları dikkate
alınarak ERC, kardiyak arrest sırasında kortikosteroidlerin tek başına
veya vazopressin ile birlikte rutin kullanımını önermemektedir; bu
yaklaşım yalnızca klinik araştırmalar kapsamında uygulanmalıdır.
Yakın takip altında bulunan ortamlarda kardiyak arrest
için ALS
Yoğun bakım üniteleri, ameliyathane veya derlenme odaları ve kardiyak
kateterizasyon laboratuvarları gibi yüksek düzeyde izlem yapılan
ortamlarda hastalar yakından ve sürekli olarak izlenir. Bu ortamlarda
gelişen beklenmedik kardiyak arrestin nedenleri, özellikle hemen fark
edildiğinde, sıklıkla hızla geri döndürülebilir olabilir (örneğin yoğun
bakım ünitesinde ani gelişen bir aritmi veya ameliyathanede indüksiyon
ilacının göreceli aşırı dozu). Kan basıncı intravasküler arteriyel kanül
aracılığıyla sürekli olarak izleniyorsa, kan basıncındaki ani
değişiklikler neredeyse hemen fark edilebilir ve periferik veya santral
nabızlar artık palpe edilemiyor olsa bile pulsatil arteriyel dalga formu
görülebilir. Sürekli izleniyorsa ETCO₂’de ani düşüş, kardiyak arrest
dahil olmak üzere kardiyak debideki ani azalmayı çok hızlı bir şekilde
gösterebilir. Bunlar, yüksek düzeyde izlem yapılan ortamlarda kardiyak
arrestin bazı özellikleridir ve resüsitasyon ilaçlarının dozlarının
ayarlanmasını, defibrilasyon stratejisinde değişiklik yapılmasını ve
göğüs kompresyonlarına başlama endikasyonlarının farklı
değerlendirilmesini gerektirebilir.
Birleşik Krallık’ta Kraliyet Anestezistler Koleji tarafından
gerçekleştirilen yakın tarihli bir ulusal denetim (National Audit
Project 7), intraoperatif kardiyak arrest insidansını 10.000’de 3 olarak
tahmin etmiştir.498 Bir yıllık çalışma süresi boyunca
intraoperatif kardiyak arrest gelişen 548 hastanın yarısında invaziv kan
basıncı monitörizasyonu bulunmaktaydı. Hastaların %78’inde
sürdürülebilir ROSC sağlanmış ve %62’si raporlama sırasında hayatta
bulunmuştur. Yalnızca 70 hastada (%13) şoklanabilir ritim saptanmıştır.
Başlangıç ritmi PEA veya bradikardi olan hastalarda KPR başlatılması
için en sık bildirilen üç tetikleyici; palpe edilemeyen nabız (%57),
şiddetli hipotansiyon (%47) ve ETCO₂’de azalma (%25) olmuştur.
Genel anestezi altındaki erişkinlerde, girişimlere rağmen sistolik
kan basıncı <50 mmHg’ye düşer ve bu düzeyde kalırsa göğüs
kompresyonlarına başlanması önerilmektedir.499,500 Bu
yaklaşımın, invaziv arteriyel monitörizasyon yapılan diğer hastalar için
de (örneğin yoğun bakım ortamında) geçerli olması muhtemeldir. Sistolik
kan basıncının <50 mmHg olması, genellikle palpe edilemeyen nabızlar
ile ilişkilidir501 ve göğüs kompresyonları ile sağlanan ek
serebral ve koroner kan akımının yararı, göğüs kompresyonlarının
potansiyel zarar riskinden muhtemelen daha ağır
basacaktır.499
ERC 2025 ALS kılavuzları kardiyak arrest tedavisinde 1 mg adrenalin
dozunu önermekle birlikte, optimal adrenalin dozu kesin olarak
bilinmemektedir.502 Adrenalin ilk kez intravenöz olarak derin
hipotansiyon tedavisi için verildiğinde, PEA veya ağır bradikardi
sırasında düşük akım durumunun yüksek olasılıkla bulunduğu durumlarda ya
da kardiyak arrest başlangıcı ile adrenalin uygulanması arasındaki
sürenin çok kısa olduğu durumlarda daha küçük dozların uygun olması
muhtemeldir. Sürekli monitörizasyon sayesinde kardiyak arrest hemen
tanınabilir ve hızla tedavi edilerek spontan dolaşımın çok kısa sürede
geri kazanılması mümkün olabilir. Bu koşullarda 1 mg adrenalin bolusu
uygulanması, ciddi hipertansiyon ve taşiaritmiler gelişmesine yol
açabilir. Bu nedenle adrenalinin başlangıçta 1 mg bolus yerine artımlı
dozlar halinde (örneğin 50–100 µg IV) verilmesini öneriyoruz. Ancak
toplamda 1 mg adrenalin verilmesine rağmen yanıt alınmazsa, sonraki IV
adrenalin dozları olağan şekilde her 3–5 dakikada bir 1 mg olarak
uygulanmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrası resüsitasyona ilişkin
Australasian kılavuzları da benzer öneriler içermektedir.503
Arteriyel kan basıncı sürekli izleniyorsa, yüksek kaliteli göğüs
kompresyonları ile birlikte titre edilerek verilen adrenalin (50–100 µg
boluslar veya infüzyon şeklinde) kullanılarak diyastolik kan basıncının
30 mmHg’nin üzerine çıkarılması makul bir hedef olarak kabul edilebilir
(bkz. fizyolojiye dayalı KPR).504,505
International Liaison Committee on Resuscitation, sistematik bir
derlemede bildirilen düşük başarı oranı nedeniyle yerleşmiş kardiyak
arrestte prekordiyal darbenin kullanılmasını önermemektedir. Önceki ERC
kılavuzlarında zaten vurgusu azaltılmış olan bu yöntem, bu kılavuzdan
tamamen çıkarılmıştır.506 Elektrofizyolojik test uygulanan
hastalarda yapılan iki çalışmada, malign ventriküler aritmileri (VT veya
VF) sonlandırma oranı sırasıyla 80 hastadan yalnızca 1’inde ve 155
hastadan 2’sinde bildirilmiştir. Tüm başarılı olgular VT olup 49 VF
olgusunun hiçbirinde yanıt alınmamıştır.507,508 OHCA üzerine
yapılan bir çalışmada, prekordiyal darbe 103 hastanın 5’inde dolaşımın
yeniden sağlanmasına yol açmıştır (3 VF, 2 pVT); ancak 10 olguda ritmin
kötüleşmesine neden olmuştur.509 İtalya’da yapılan başka bir
OHCA çalışmasında ise yöntem 144 hastanın yalnızca 3’ünde etkili
bulunmuş ve bu hastaların tümü başlangıçta asistoli
ritmindeydi.510
Fizyolojiye dayalı KPR
KPR’nin kalitesi sağkalım ile ilişkilidir ve KPR kalitesinin
izlenebilmesi, bunun iyileştirilmesi için temel bir
unsurdur.511 KPR kalitesi, kurtarıcının performansının
izlenmesi ve kılavuzlara uyumun değerlendirilmesi ile ölçülebilir; bu
değerlendirme kompresyon hızı, derinliği ve geri yaylanma (recoil),
göğüs kompresyon fraksiyonu ile ventilasyon hızı ve hacmini içerebilir.
Günümüzde kullanılan birçok defibrilatör-monitör bu parametreleri gerçek
zamanlı olarak izleyebilmekte ve sağlayabilmektedir. KPR performansını
izlemenin bir diğer yolu, bunun hastanın fizyolojisi üzerindeki etkisini
değerlendirmektir; bu amaçla intra-arteriyel kan basıncı, kapnografi
veya serebral oksimetri kullanılabilir.
Düşük akım koşullarında, ETCO₂ değerleri ventilasyondan ziyade
kardiyak debi ve pulmoner kan akımı ile daha güçlü şekilde
ilişkilidir.512 Göğüs kompresyonlarının kalitesini
yönlendirmek amacıyla ETCO₂ kullanımının ilk tanımı yaklaşık 40 yıl önce
yapılmıştır.513 Bunu takiben yapılan iki gözlemsel çalışma,
göğüs kompresyon derinliğinin ETCO₂ değerleri ile ilişkili olduğunu,
ancak kompresyon hızının bu değerlerle ilişkili olmadığını
göstermiştir.514,515 Buna karşılık üçüncü bir gözlemsel
çalışma, kompresyon hızı ile ETCO₂ arasında küçük bir ilişki bulunduğunu
bildirmiştir.516 Yenidoğan asfiksiyal kardiyak arrestinin
oluşturulduğu bir domuz modelinde, göğüs kompresyonlarının ETCO₂’yi
maksimize edecek şekilde yönlendirilmesi, standart KPR uygulanan kontrol
grubuna kıyasla ROSC oranını artırmıştır.517
KPR sırasında hemodinami tabanlı geri bildirim kullanımını inceleyen
bir sistematik derleme, altı hayvan çalışmasını
tanımlamıştır.518 Bu çalışmaların dördü, domuz modellerinde
hemodinami tabanlı KPR’nin sağkalım üzerindeki etkisini
değerlendirmiştir. hemodinami tabanlı KPR gruplarında göğüs kompresyon
derinliği, sistolik kan basıncının 100 mmHg olacak şekilde titre
edilmesi ile ayarlanmış ve vazopresörler, koroner perfüzyon basıncını
>20 mmHg olacak şekilde sürdürmek amacıyla titre edilmiştir.
Birleştirilmiş sonuçlar, hemodinami tabanlı KPR gruplarında 37 hayvandan
35’inin (%94.6), kontrol gruplarında ise 35 hayvandan 12’sinin (%34.3)
hayatta kaldığını göstermiştir (p < 0.001).
Fizyolojiye dayalı KPR’ye ilişkin klinik çalışmaların çoğu çocuk
hastalarda gerçekleştirilmiştir. On sekiz pediatrik yoğun bakım
ünitesinde yürütülen basamaklı (stepped-wedge) küme randomize bir
çalışmada, bakım noktasında fizyoloji odaklı KPR eğitimi ve
yapılandırılmış klinik olay değerlendirme toplantılarından oluşan
birleşik bir müdahalenin hastaneden taburculuğa kadar iyi fonksiyonel
sonuçla sağkalımı artırmadığı gösterilmiştir.519 Bu çalışmada
arteriyel kateter veya ETCO₂ monitörizasyonu mevcut olduğunda,
klinisyenlere daha büyük çocuklarda (yenidoğan ve infantlar hariç)
sistolik kan basıncını 100 mmHg’nin üzerinde, ETCO₂ değerini ise 25
mmHg’nin üzerinde tutmayı hedeflemeleri öğretilmiştir. Bu çalışmadan
elde edilen gözlemsel veriler, KPR sırasında ortalama diyastolik kan
basıncının 30 mmHg’nin üzerinde olmasının, daha büyük çocuklarda
hastaneden taburculuğa kadar sağkalım oranlarının daha yüksek olmasıyla
ilişkili olduğunu göstermektedir.504
Bu konudaki erişkinlerde yapılan ilk klinik çalışmalardan birinde,
104 hastada KPR sırasında invaziv kan basıncı ölçülmüştür.520
Dakikada 100–120 göğüs kompresyonu ve 6 cm kompresyon derinliği, hem
femoral hem de radyal ölçümlerde ≥30 mmHg diyastolik kan basıncı ile
ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, bireysel hastalarda kompresyon
derinliği arttıkça kan basıncında zayıf bir artış eğilimi görülmesine
rağmen, daha derin kompresyonlar tüm hastalarda daha yüksek kan basıncı
ile sonuçlanmamıştır. Daha yakın tarihli bir çalışmada, 80 OHCA erişkin
hastada helikopter acil tıp hizmeti (HEMS) klinisyenleri tarafından
uygulanan KPR sırasında invaziv kan basıncı monitörizasyonu
yapılmıştır.505 Maksimum, ortalama ve delta- diyastolik kan
basıncı (başlangıç ve maksimum değerler arasındaki fark) ile maksimum ve
ortalama ortalama arter basıncı değerlerinin ROSC ile pozitif ilişkili
olduğu gösterilmiştir. Maksimum diyastolik kan basıncı için ROSC’yi
öngörmede optimal eşik değer 35 mmHg olarak bulunmuştur (duyarlılık
%94.1; özgüllük %58.7). Maksimum diyastolik kan basıncında her 1 mmHg
artış için ROSC olasılık oranı 1.05 ( %95 GA 1.03–1.08 ) olarak
hesaplanmıştır.
Amerikan Kalp Derneği tarafından yayımlanan bir uzlaşı bildirisi, KPR
sırasında çeşitli fizyolojik hedefler önermiştir; bu hedeflerin tümü
uzman görüşüne dayanmaktadır.511
Kardiyak arrest sırasında hem arteriyel kateter hem de santral
venöz kateter mevcutsa, koroner perfüzyon basıncının >20 mmHg olacak
şekilde hedeflenmesi önerilir.
Kardiyak arrest sırasında yalnızca arteriyel kateter mevcutsa,
diyastolik kan basıncının >25 mmHg olacak şekilde sürdürülmesi
hedeflenmelidir.
Kardiyak arrest sırasında yalnızca kapnografi mevcutsa, ETCO₂
değerinin >20 mmHg (2.67 kPa) olacak şekilde hedeflenmesi
önerilir.
Son gözlemsel veriler ışığında,504,505,520 ERC,
fizyolojiye dayalı KPR sırasında intra-arteriyel kan basıncı
monitörizasyonu kullanıldığında diyastolik kan basıncının 30 mmHg olacak
şekilde hedeflenmesini önermektedir. Bu yaklaşım yalnızca çok özel
uzmanlık gerektiren ortamlarda ve deneyimli resüsitasyon ekipleri
tarafından uygulanabilir; bazı hastalarda diyastolik kan basıncının
gerçek zamanlı değerlendirilmesi zor olabilir. KPR sırasında optimal kan
basıncı hedefinin belirlenmesi ve bunun gerçek zamanlı olarak nasıl
ölçüleceğinin anlaşılması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
KPR sırasında değerlendirilebilecek diğer potansiyel fizyolojik
hedefler arasında serebral oksimetri ve EEG bulunmaktadır. KPR sırasında
daha yüksek serebral oksijen satürasyonu ROSC ile
ilişkilidir,521 ancak teorik olarak serebral oksijenasyon KPR
sırasında fizyolojik bir hedef olarak kullanılabilecek olsa da bu konu
henüz araştırılmamıştır (aşağıya bakınız).
İleri yaşam desteği sırasında dalga formu
kapnografi
End-tidal CO₂ (ETCO₂), ekspirasyonun sonunda ölçülen karbondioksitin
parsiyel basıncıdır (PCO₂). Kardiyak debiyi, doku perfüzyonunu, pulmoner
kan akımını ve dakika ventilasyonunu yansıtır. Karbondioksit, perfüze
dokularda aerobik metabolizma sonucu üretilir, venöz sistem aracılığıyla
kalbin sağ tarafına taşınır ve sağ ventrikül tarafından akciğerlere
pompalanır; burada alveoler ventilasyon ile uzaklaştırılır.
Dalga formu kapnografi, KPR sırasında ekshale edilen havadaki
PCO₂’nin sürekli ve non-invaziv ölçümünü sağlar. Tipik bir kapnogramda,
ekspiratuvar plato sonunda kaydedilen ETCO₂ değeri alveoler PCO₂’yi en
iyi şekilde yansıtır.522 ETCO₂ ölçümü, hastanın trakeasının
entübe edildiği durumlarda en güvenilir olmakla birlikte, supraglottik
havayolu cihazı veya balon-maske ile de saptanabilir.523
KPR sırasında dalga formu kapnografinin izlenmesinin amaçları
şunlardır:
Trakeal tüp yerleşiminin doğrulanması. (Bu konu
yukarıda ele alınmıştır.)
KPR kalitesinin izlenmesi. KPR sırasında ETCO₂
izlenmesi, ventilasyon hızının ölçülmesini sağlayarak kurtarıcıların
hipoventilasyon veya hiperventilasyondan kaçınmasına yardımcı
olur.384,523 Hastane içi veya hastane dışı kardiyak arrestli
erişkinlerde yapılan gözlemsel çalışmalar, ETCO₂ değerlerinin
transtorasik impedans kullanılarak ölçülen göğüs kompresyon derinliği
ile orantılı olduğunu göstermiştir. Buna karşılık göğüs kompresyon
hızındaki değişiklikler ETCO₂’yi
etkilememektedir.514,515
KPR sırasında ROSC’nin saptanması. ROSC
gerçekleştiğinde, ETCO₂ değeri KPR sırasında ölçülen değerlere göre üç
katına kadar artabilir. Bu nedenle KPR sırasında kapnografi kullanımı,
ROSC gelişmiş bir hastada gereksiz göğüs kompresyonlarının uygulanmasını
veya potansiyel olarak zararlı olabilecek adrenalin uygulanmasını
önlemeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte ROSC tanısını koymak için
belirlenmiş tutarlı bir ETCO₂ artış miktarı yoktur. Ayrıca ROSC ile
ilişkili ETCO₂ artışı hemen ortaya çıkmayabilir ve palpe edilebilir
nabız saptanmadan 10 dakika veya daha uzun süre önce
başlayabilir.524–526
KPR sırasında prognozun öngörülmesi. KPR
sırasında daha düşük ETCO₂ değerleri, ROSC olasılığının daha düşük
olduğunu gösterir. Önceki kanıtlar, ETCO₂ değerinin >10 mmHg (1,33
kPa) düzeyine ulaşamamasının kötü prognoz ile ilişkili olduğunu
göstermiştir.527,528 Bu eşik değer ayrıca refrakter kardiyak
arrestte e-KPR uygulanmamasına karar verilmesi için bir kriter olarak da
önerilmiştir.529 Bununla birlikte, daha yakın tarihli
kanıtlar KPR sırasında ETCO₂ değeri 10 mmHg’nin altında olmasına rağmen
hastaların sağ kalabildiğini göstermiştir. Şoklanabilir olmayan ritim
nedeniyle gelişen refrakter OHCA’lı 617 erişkin üzerinde yapılan bir
çalışmada, hastaların 615’i (%99.3) hastaneden taburcu edilmeden önce
kaybedilmiştir. Ancak 30. dakikadaki ETCO₂ değeri, sağ kalmayan
hastaların %88’inde 10 mmHg’nin üzerinde bulunmuştur. İki sağ kalan
hastadan birinde ise 30. dakikada ETCO₂ değeri 10 mmHg’nin
altındaydı.530 Tüm ritim tiplerini içeren 14122 erişkin
non-travmatik OHCA hastasının incelendiği bir çalışmada, daha sonra ROSC
gelişen 9226 hastanın %4.2’sinde ve hastaneden taburcuya kadar sağ
kalanların %3.3’ünde, 20. dakikada ETCO₂ <10 mmHg olarak
ölçülmüştür.531 Aynı çalışmada, prehospital dönemde maksimum
ETCO₂ değeri 50 mmHg’nin (6.67 kPa) üzerinde olan hastalarda, ETCO₂
değeri 30–40 mmHg (4.0–5.33 kPa) olan hastalara kıyasla mortalite
olasılığının %50 daha yüksek olduğu gösterilmiştir; bu durum muhtemelen
hipoventilasyonu yansıtmaktadır. Kardiyak arrest sırasında ETCO₂’yi
etkileyen diğer faktörler arasında havayolu kapanması532 ve
kardiyak arrestin nedeni533–535 bulunmaktadır.
Tek bir ETCO₂ değerinin yanı sıra, KPR sırasında ETCO₂’de meydana
gelen değişiklikler de ROSC’yi öngörmek amacıyla
incelenmiştir.536,537 Yakın zamanda yapılan bir ikincil
analizde, çok merkezli küme randomize PART çalışmasına dahil edilen 1113
hastanın verileri değerlendirilmiştir; bu çalışmada hastalar
supraglottik havayolu cihazı veya trakeal tüp ile ventile edilmiştir.
ROSC gelişen hastalarda, ETCO₂’nin medyan değeri 10. dakikada 30.5
mmHg’den, resüsitasyonun sonlanmasından beş dakika önce 43.0 mmHg’ye
yükselmiştir (eğilim için p <0.001). Buna karşılık ROSC gelişmeyen
hastalarda, ETCO₂ 30.8 mmHg’den 22.5 mmHg’ye düşmüştür (eğilim için p
<0.001).538 Başlıca karıştırıcı faktörler için düzeltme yapıldıktan
sonra, KPR sırasında ETCO₂ eğiminin hem ROSC hem de 72 saatlik sağkalım
ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (sırasıyla OR 1.45 [1.31–1.61] ve
1.33 [1.20–1.45]). ETCO₂’deki zaman içindeki eğilimlerin, KPR sırasında
ROSC’yi öngörmede tekil değerlerden daha uygun olduğu
düşünülmektedir.528 Yukarıda belirtilen refrakter,
şoklanabilir olmayan OHCA çalışmasında, hastaneden taburcu olan iki
hastadan yalnızca birinde 30. dakikada ETCO₂ >10 mmHg bulunmasına
rağmen, her iki hastada da başlangıç değerine göre 30. dakikada ETCO₂
artışı saptanmıştır (özgüllük %13’e karşı %33).530 Herhangi
bir etiyoloji ve ritme sahip 668 OHCA hastasını içeren çok merkezli bir
çalışmada, entübasyon sırasında ETCO₂ değerinin 20 mmHg’nin (2.67 kPa)
üzerinde olması ve 10 dakika sonra ETCO₂’de artış olması, hem hastaneye
kabulde sağkalımın hem de hastaneden taburculukta sağkalımın bağımsız
belirleyicileri olarak bulunmuştur. Ancak tanıklı arrest, KPR durumu,
başlangıç ritmi ve EMS varış süresi için düzeltme yapıldıktan sonra
yalnızca 10. dakikadaki ETCO₂ değişimi sonuçların bağımsız bir
belirleyicisi olarak kalmıştır.539
ETCO₂’nin prognostik değeri ile ilgili kanıtlar, gözlemsel ve
körlenmemiş çalışmalara dayanmaktadır; bu durum kendi kendini doğrulayan
kehanet etkisine yol açmış olabilir. Uzamış KPR sonrasında ETCO₂
değerinin 10 mmHg’nin altında olması, olumsuz sonuç (ROSC gelişmemesi
veya hastaneden taburcu edilmeden önce ölüm) ile güçlü şekilde ilişkili
olsa da, ERC bu değerin tek başına mortaliteyi öngörmek veya
resüsitasyon girişiminin sonlandırılmasına karar vermek için
kullanılmasını önermemektedir.
KPR sırasında yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) ve EEG
monitörizasyonu
KPR sırasında yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) ve EEG
monitörizasyonu, ERC 2025 ALS kılavuz güncellemesinin kapsamı içinde yer
almasına rağmen, ERC bu yöntemlerin kullanımına ilişkin herhangi bir
öneride bulunmamıştır; bunun nedenleri aşağıda açıklanmıştır. NIRS,
beyindeki arteriyel ve venöz kanın kombinasyonunun oksijenlenmesini
izlemek için kullanılan non-invaziv bir yöntemdir. NIRS monitörizasyonu,
hastanın alnına yerleştirilen harici elektrotlar ile
gerçekleştirilebilir. Kızılötesi ışık yayılması sayesinde monitör, doku
ve kandaki bölgesel oksijen satürasyonu oranını sağlayabilir. Hastanın
alnına uygulandığında bu yöntem beyin dokusundaki oksijen satürasyonunun
bir tahminini sunar. KPR uygulanan hastalarda hipoksik-iskemik beyin
hasarı riski bulunması nedeniyle bu konu önemli ilgi uyandırmıştır. 2021
yılında yapılan bir sistematik derlemeye göre, NIRS monitörizasyonu ROSC
olasılığı hakkında bilgi sağlayabilir.540 On yedi çalışmayı
içeren bu sistematik derleme, daha yüksek başlangıç serebral bölgesel
oksijen satürasyonu (rSO₂) değerlerinin ROSC olasılığı ile ilişkili
olduğunu göstermiştir. Şu ana kadar yalnızca bir çalışma ETCO₂ ile
NIRS’i karşılaştırmış ve bu çalışmada NIRS’in ETCO₂’ye üstün olabileceği
öne sürülmüştür.541 Ancak bu bulgunun gelecekteki
çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir. Öte yandan çalışmalar, NIRS
değerleri ile göğüs kompresyonlarının kalitesi, kandaki oksijen miktarı
veya adrenalin uygulanması arasında herhangi bir ilişki
göstermemiştir.366,542 Bu nedenle NIRS’in resüsitasyon
uygulamalarını herhangi bir şekilde yönlendirmek amacıyla kullanılıp
kullanılamayacağı belirsizdir. Ayrıca bugüne kadar NIRS
monitörizasyonunun maliyet-etkinliğini değerlendiren bir çalışma
bulunmamaktadır. Bu nedenle, KPR uygulanan hastalarda NIRS
monitörizasyonunun bir izlem aracı olarak önerilmesi için yeterli kanıt
bulunmamaktadır.
EEG, beynin elektriksel aktivitesini noninvaziv olarak izler.
EEG’deki değişiklikler serebral kan akımındaki değişikliklerle
ilişkilidir. Bazı çalışmalar, resüsitasyon sırasında EEG kullanımının
KPR’nin etkinliğini ve sonucunu izlemek amacıyla uygulanabilirliğini
değerlendirmiştir.543 Kullanılan EEG yöntemleri arasında
geleneksel çok kanallı EEG ile birlikte, anestezi derinliği
monitörlerinden elde edilen ham EEG sinyali (örneğin bispektral indeks
[BIS®]) bulunmaktadır. Mevcut kanıtlar kesin değildir ve büyük ölçüde
küçük gözlemsel çalışmalar ve olgu bildirimlerine dayanmaktadır. Bu
nedenle ERC, günümüzde EEG’nin ne KPR performansını izlemek ne de sonucu
öngörmek amacıyla kullanılmasını önermemektedir.
İleri yaşam desteği sırasında ultrason görüntülemenin
kullanımı
Bakım noktasında ultrasonografi (POCUS) görüntüleme, acil bakım
ortamlarında hâlihazırda yaygın olarak kullanılmaktadır. KPR sırasında
kullanımı da giderek artmaktadır. Önceki ve mevcut kılavuzlar, POCUS
uygulayıcılarının deneyimli olması gerektiğini ve görüntü elde edilirken
göğüs kompresyonlarına verilen araların en aza indirilmesi gerektiğini
vurgulamaktadır.60,215
ILCOR tarafından yapılan bir sistematik derleme, kardiyak arrest
sırasında POCUS’un prognostik bir araç olarak rolünü değerlendirmiştir;
bu yaklaşımda kardiyak hareketin değerlendirilmesi, ROSC elde edilme
olasılığı ve resüsitasyonun sonlandırılmasına ilişkin klinik kararları
yönlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.544 Derleme, kardiyak
hareketin sonografik kanıtına ilişkin tanım ve terminolojide
tutarsızlık, bulguların gözlemciler arası güvenilirliğinin düşük olması,
sonuçlar açısından duyarlılık ve özgüllüğün düşük olması, körlenmemiş
ortamlarda resüsitasyonun sonlandırılması sırasında kendi kendini
doğrulayan kehanet etkisi, ayrıca POCUS uygulamasının zamanlamasının
belirtilmemesi gibi çeşitli sınırlılıklar belirlemiştir. Derleme
sonucunda, resüsitasyonu sonlandırmak için tek başına kullanılabilecek
yeterli tanısal doğruluğa sahip herhangi bir sonografik bulgunun
bulunmadığı sonucuna varılmıştır. 2025 yılında yapılan bir ILCOR Kanıt
Güncellemesi1, küçük örneklem büyüklüklerine sahip, POCUS bulguları ve
klinik sonuçlar açısından heterojen olan ek çalışmalar
tanımlamıştır.545–548 Tüm çalışmalar, resüsitasyon ekibinin
POCUS bulgularına körlenmemiş olması nedeniyle potansiyel yanlılık
içermektedir. Çalışmaların çoğunda elde edilen görüntülerin
yorumlanmasında uzlaşı eksikliği bulunmuş; bu durum, sınırlı sürede
görüntü elde edilmesinin gerçek zamanlı klinik zorluklarını ve deneyimli
POCUS uygulayıcılarına duyulan gereksinimi ortaya koymuştur.
Başka bir ILCOR sistematik derlemesi, kardiyak arrestin tedavi
edilebilir nedenlerinin (kardiyak tamponad, pnömotoraks, pulmoner
emboli, miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu ve hipovolemi) tanısında
POCUS’un rolünü değerlendirmiştir.549 Çalışmalar arasında
yüksek derecede klinik heterojenite ve kritik düzeyde yanlılık riski
bulunması nedeniyle meta-analiz yapılamamıştır. Kanıtın güvenilirliği
çok düşük olup bireysel çalışmaların yorumlanması güçtür. Bununla
birlikte derleme, POCUS bulgularının kardiyak arrest nedeni yerine
tesadüfi bulgular olarak yanlış yorumlanması sorununa dikkat çekmiştir.
Örneğin tek taraflı akciğer kayma hareketinin olmaması, küçük bir
pnömotoraksı veya ana bronşa entübasyonu gösterebilir; bu bulgu mutlaka
tansiyon pnömotoraksı anlamına gelmez. Benzer şekilde, peritoneal
sıvının görülmesi akut hemoraji yerine asit olabilir; perikardiyal
efüzyon, kardiyak tamponad olmaksızın da bulunabilir; ayrıca sağ kalp
dilatasyonu, masif pulmoner emboli olmadan da KPR sırasında ortaya
çıkabilir. Kardiyak arrest başlangıcından birkaç dakika sonra, kanın
basınç gradyanı boyunca sistemik dolaşımdan sağ kalbe doğru yer
değiştirmesi sonucunda sağ ventrikül dilatasyonu
gelişebilir.550 Bu durum, hipovolemi, hiperkalemi ve primer
aritmiye bağlı kardiyak arrest oluşturulan domuz modelinde tutarlı
şekilde gözlenmiştir.551 Ayrıca bu bulgu, kardiyak arrest
nedeni ne olursa olsun OHCA hastalarında transözofageal ekokardiyografi
(TOE) sırasında sık görülen bir gözlemdir.552
2015 yılından bu yana ERC ALS kılavuzları, göğüs kompresyonlarına
planlı ritim değerlendirmesi için ara verilmeden hemen önce probun
yerleştirildiği transtorasik subksifoid görüntünün kullanılmasını
önermektedir.215 Bu yaklaşım, göğüs kompresyonlarına ek
kesintileri en aza indirerek, diğer tedavilerin gecikmesini veya
engellenmesini önlemeyi amaçlar.553,554 Bu sorunu yönetmek
için önerilen stratejilerden biri, nabız/ritim kontrolü sırasında (10
saniyeden kısa) kısa sonografik video kayıtları almak ve bu görüntüleri
göğüs kompresyonları yeniden başladıktan sonra incelemek ve
yorumlamaktır. Ayrıca sonografi uygulayıcıları, göğüs kompresyonları
sırasında yaklaşık akustik pencereyi önceden belirleyebilir ve KPR’ye
verilen kısa aralar sırasında daha ayrıntılı ayarlamalar
yapabilir.555 Son olarak, göğüs kompresyonlarına uzun süreli
kesintiler verilmesini önlemek amacıyla, mümkün olduğunda sonografi
uygulayıcısının aynı anda ekip liderliği yapmaması ve/veya ritim
değerlendirmesi görevini üstlenmemesi önerilmektedir.554
Kardiyak arrest sırasında göğüs kompresyonlarına verilen araları
(hands-off time) azaltmanın bir diğer yolu transözofageal
ekokardiyografinin (TOE) kullanılmasıdır. 2021 yılında yapılan bir
sistematik derleme, çalışma heterojenitesi, küçük örneklem büyüklüğü ve
tutarsız referans standartları nedeniyle kardiyak arrest
resüsitasyonunda TOE kullanımına ilişkin kanıtların düşük güvenilirlikte
olduğunu ve yüksek yanlılık riski içerdiğini bildirmiştir.556
Kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenlerinin ve kardiyak
kontraktilitenin belirlenmesinde TOE’nin gerçek tanısal doğruluğunu daha
iyi anlamak için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu tarihten sonra
yayımlanan ek olgu serileri ve gözlemsel çalışmalar, deneyimli
uygulayıcılar tarafından kullanıldığında TOE’nin yararlı tanısal ve
terapötik bilgiler sağlayabildiğini ve yeterli kardiyak görüntü elde
etme oranının yüksek, komplikasyon oranının ise düşük olduğunu
göstermiştir.557 KPR sırasında TOE, göğüs kompresyonları için
el pozisyonunun iyileştirilmesine ve sol ventrikül kompresyonunun
artırılmasına yardımcı olabilir.558,559 Bir gözlemsel
çalışmada sol ventrikül kompresyonunun iyileştirilmesi ROSC artışı ile
ilişkili bulunmuştur.548 Kardiyak arrest sırasında TOE
kullanımının ek ekipman ve uzmanlık gerektirdiği unutulmamalıdır.
Cihazlar
Mekanik göğüs kompresyon cihazları
2021 kılavuzlarından bu yana,60 ILCOR mekanik göğüs
kompresyon cihazlarının kullanımı ile ilgili güncellenmiş öneriler
yayımlamıştır. ILCOR’un 2024 sistematik derlemesi, 2000 yılı sonrasında
gerçekleştirilen 11 randomize kontrollü çalışmaya ait 14 rapor
tanımlamıştır.1 2000 yılından önceki çalışmalar, o tarihten
sonra KPR ve kardiyak arrest tedavisinde meydana gelen önemli
değişiklikler nedeniyle dahil edilmemiştir. 2021 ERC kılavuzlarından
sonra üç yeni RKT tanımlanmış olup, bu çalışmaların her biri çok düşük
kesinlikte kanıt sağlamaktadır.560–562 1191 hastayı içeren
bir çalışma, OHCA sonrasında LUCAS cihazının kullanımını
değerlendirmiştir. LUCAS ile manuel KPR karşılaştırıldığında ROSC (RR
0.90 [ %95 GA 0.62–1.32 ]) veya 30 günlük sağkalım (RR 0.89 [ %95 GA
0.41–1.92 ]) açısından fark bulunmamıştır.560 İki çalışma,
IHCA sonrasında LUCAS ile manuel KPR’yi
karşılaştırmıştır.561,562 Bu çalışmalardan birinde, acil
servis dışında gelişen ve şoklanabilir olmayan ritme sahip IHCA
hastaları (n=127) değerlendirilmiştir.561 LUCAS kullanımı ile
manuel KPR arasında iyi nörolojik sonuçla sağkalım açısından herhangi
bir üstünlük saptanmamıştır (RR 1.13 [ %95 GA 0.13–9.72 ]). Acil
serviste tanıklı kardiyak arrest gelişen hastaları içeren bir başka
çalışmada ise LUCAS cihazı ile manuel KPR karşılaştırıldığında ROSC
açısından fark bulunmamıştır (RR 0.80 [ %95 GA 0.55–1.173
]).562 ILCOR sistematik derlemesinde güvenlik sonuçlarını
bildiren yeni bir RKT tanımlanmamıştır. ILCOR tedavi önerileri ile
uyumlu olarak ERC, yüksek kaliteli manuel göğüs kompresyonlarının
uygulanmasının pratik olmadığı durumlarda (örneğin perkütan koroner
girişim veya ECMO kanülasyonu sırasında) veya uygulayıcı güvenliğini
tehlikeye attığı durumlarda (örneğin hasta transportu sırasında) mekanik
göğüs kompresyon cihazlarının kullanımının düşünülmesini önermektedir.
Mekanik cihaz kullanıldığında ilk defibrilasyon girişiminde gecikmeden
kaçınılmalı ve cihazın yerleştirilmesi sırasında göğüs kompresyonlarına
verilen aralar en aza indirilmelidir. Mekanik göğüs kompresyon cihazları
yalnızca cihaza aşina ve eğitimli ekipler tarafından
kullanılmalıdır.
Resüsitatif endovasküler aort balon oklüzyonu (REBOA)
Resüsitatif endovasküler aort balon oklüzyonu (REBOA), aort içine
yerleştirilen bir balonun şişirilmesi ile aort içerisindeki kan akımının
geçici olarak oklüde edilmesine dayanan bir tekniktir. REBOA kullanımı
henüz ILCOR tarafından ele alınmamış olmakla birlikte ERC kılavuzlarının
kapsamı içinde değerlendirilmiştir. REBOA, hemorajik şok ve travmatik
kardiyak arrest yönetiminde kullanılmıştır.563,564 Bununla
birlikte yakın zamanda yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, kan
kaybına bağlı travmatik hemorajisi olan hastalarda hastane içinde REBOA
kullanımının, 90 günlük sağkalımı artırmadığı ve hatta yalnızca standart
tedaviye kıyasla mortaliteyi artırmış olabileceği
gösterilmiştir.565 Son dönemde, travma dışı kardiyak arrestli
hastalarda, oklüzyon bölgesinin proksimalindeki organlara kan akımını
yeniden dağıtarak serebral ve koroner perfüzyonu artırma potansiyeli
nedeniyle REBOA’nın yardımcı bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceği
öne sürülmüştür.566
Travma dışı kardiyak arrestin hayvan modellerinde REBOA balonunun
şişirilmesi, merkezi diyastolik arteriyel basıncı artırmaktadır; bu
parametre koroner arter basıncı ve serebral perfüzyon için bir surrogate
belirteç olarak kabul edilir.567,568 Ancak insanlarda mevcut
kanıtlar şu anda olgu bildirimleri569–573 ve toplam 78
hastayı içeren küçük olgu serileri ile sınırlıdır.574–582 Bu
çalışmaların amacı, resüsitasyon sırasında REBOA’nın
yerleştirilebilirliğini değerlendirmek olmuştur. REBOA yerleştirilmesi
72 olguda (%92) başarılı olmuş, 35 olguda (%45) ROSC elde edilmiş; ancak
yalnızca 16 hastada (%20.5) sürdürülebilir ROSC sağlanmıştır.
Sürdürülebilir ROSC gelişen hastaların yaklaşık %80’i (13/16) daha sonra
yaşamını kaybetmiştir. Bu ölümlerin yaklaşık yarısı beyin hasarı
nedeniyle gerçekleşmiş570,571,577,582; daha az sıklıkla ise
yaşam destek tedavilerinin sonlandırılması veya balonun deflasyonu
sonrasında yeniden kardiyak arrest gelişmesi sonucu meydana
gelmiştir.576
Günümüzde travma dışı OHCA’da REBOA kullanımını destekleyen veri
bulunmamaktadır. REBOA’nın tanıklı, travma dışı erişkin kardiyak
arrestte ROSC oranını artırma potansiyelini ve sağkalım ile nörolojik
sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendirmeyi amaçlayan iki randomize
kontrollü çalışma (biri prehospital, biri acil serviste) halen devam
etmektedir.583,584
Kardiyak arrest sırasında soğutma (intra-arrest cooling)
KPR sırasında hastaların soğutulması, potansiyel olarak reperfüzyon
hasarını azaltabilir ve hipoksik-iskemik beyin hasarını önleyebilir veya
azaltabilir. Kardiyak arrest hastalarında sıcaklık kontrolüne ilişkin en
güncel ILCOR sistematik derlemesi, OHCA hastalarında prehospital soğutma
uygulamasının sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt bulunmadığını
göstermiştir.585–587 Bu derlemelerde ROSC sırasında veya
sonrasında uygulanan soğutma yöntemleri birbirinden ayrılmamıştır; bu
durum hem müdahalenin etkileri hem de yan etkileri açısından önem
taşıyabilir. KPR sırasında uygulanan soğutmaya odaklanan bir sistematik
derleme 2021 yılında yayımlanmıştır.588 Bu derleme, 2305
hastayı içeren dört randomize kontrollü çalışma (iki yüksek kesinlikte,
iki orta kesinlikte kanıt) tanımlamıştır; bu çalışmalarda kardiyak
arrest sırasında başlatılan soğutma, hastanede başlatılan soğutma ile
karşılaştırılmıştır.467,589–591 Çalışmalardan ikisinde
evaporatif intranazal soğutma, birinde soğuk intravenöz sıvı infüzyonu
(2000 mL’ye kadar) ve birinde ise soğuk sıvılar (2000 mL’ye kadar) ile
jel pedlerle eksternal soğutmanın kombinasyonu kullanılmıştır. Kontrol
grupları ile karşılaştırıldığında, KPR sırasında soğutma uygulanması,
iyi nörolojik sonuçla sağkalımı artırmamış (OR 0.96 [ %95 GA 0.68–1.37
]; p = 0.84), ROSC oranlarında değişiklik göstermemiş (OR 1.11 [ %95 GA
0.83–1.49 ]; p = 0.46), hastaneden taburculuğa kadar sağkalımı
artırmamıştır (OR 0.91 [ %95 GA 0.73–1.14 ]; p = 0.43). İntra-arrest
soğutma yönteminin türüne göre yapılan ek analizlerde de sonuçlar
üzerinde belirgin bir farklılık görülmemiştir. Bu nedenle ERC, ciddi
hipertermi durumu dışında kardiyak arrest sırasında soğutma
uygulanmasını şu anda önermemektedir. Devam etmekte olan PRINCESS-2
çalışması, başlangıç ritmi şoklanabilir olan ve resüsitasyon sonrası
dolaşımı geri dönen hastalarda intranazal evaporatif soğutmanın etkisini
değerlendirecektir.592
Ekstrakorporeal KPR
Ekstrakorporeal KPR (ECPR), konvansiyonel KPR ile sürdürülebilir ROSC
sağlanamayan hastalarda organ perfüzyonunu yeniden sağlamak ve sürdürmek
amacıyla, devam eden KPR sırasında veno-arteriyel ekstrakorporeal
membran oksijenasyonunun (VA-ECMO) hızla devreye
alınmasıdır.593 Son yıllarda kanıtlardaki belirsizliklere
rağmen hem hastane içi (IHCA) hem de hastane dışı kardiyak arrest (OHCA)
için ECPR kullanımı artmaya devam etmektedir.594–596
2020 yılından bu yana ECPR ile ilgili üç randomize kontrollü çalışma
yayımlanmıştır. ARREST çalışması (Advanced Reperfusion Strategies for
Patients with OHCA and Refractory Ventricular Fibrillation Trial),
başlangıç ritmi şoklanabilir olan OHCA hastalarında ECPR uygulamasının
konvansiyonel KPR’ye kıyasla hastaneden taburculuğa kadar sağkalımı
artırdığını göstermiştir.597 Prague OHCA çalışması, tüm
ritimleri içeren refrakter OHCA hastalarında 30. günde iyi nörolojik
sonuçla sağkalımın arttığını, ancak altıncı ayda (primer sonlanım
noktası) bu farkın bulunmadığını bildirmiştir; çalışmaya 264 hasta dahil
edilmiştir.598 Dikkat edilmesi gereken bir nokta, bu iki
çalışmanın da iyi yapılandırılmış ECPR sistemlerine sahip tek
merkezlerde yürütülmüş olmasıdır. Üçüncü çalışma olan ve 10
kardiyocerrahi merkezinde yürütülen INCEPTION çalışması (Early
Initiation of Extracorporeal Life Support in Refractory OHCA Trial),
başlangıç ritmi şoklanabilir olan OHCA hastalarında ECPR ile
konvansiyonel KPR arasında fark bulunmadığını
göstermiştir.599 Buna ek olarak küçük bir pilot RKT olan
EROCA çalışması (Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for
Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest), OHCA sonrası hastaların ECPR
uygulanabilen bir acil servise 30 dakika içinde taşınmasını sağlayabilme
fizibilite hedefini karşılayamamıştır.600 Bu dört çalışmanın
meta-analizi, ECPR uygulamasının konvansiyonel KPR’ye kıyasla iyi
nörolojik sonuçla sağkalımı artırdığını göstermiştir.601 Bir
Bayesyen meta-analiz ise altı aylık iyi nörolojik sağkalım üzerinde
klinik olarak anlamlı bir ECPR etkisinin posterior olasılığını, tüm
ritimler için %71, şoklanabilir ritimler için %76 olarak
bildirmiştir.602 IHCA için randomize kontrollü çalışma
bulunmamaktadır; ancak gözlemsel verilerin meta-analizi ECPR’nin
sağkalım ve iyi nörolojik sonuçları artırmada etkili olabileceğini
göstermiştir.603
Kardiyak arrest sırasında ECPR kullanımı, 2022 yılında ILCOR
tarafından yapılan bir sistematik derlemede ele alınmış ve 2024 yılında
güncellenmiştir.192,596 ILCOR ALS Görev Gücü, konvansiyonel
KPR ile spontan dolaşımın geri kazanılamadığı durumlarda, uygulanmasının
mümkün olduğu ortamlarda seçilmiş erişkin IHCA ve OHCA hastalarında
ECPR’nin kurtarma tedavisi olarak düşünülebileceğini önermiştir (zayıf
öneri); ERC de bu öneriyi benimsemektedir. OHCA için kanıtın genel
kesinlik düzeyi düşük, IHCA için ise çok düşük olarak
değerlendirilmiştir (IHCA için kanıtların tamamının OHCA çalışmalarından
gelmesi nedeniyle daha da düşürülmüştür).1
ECPR, kardiyak arrest hastalarının tamamı için tasarlanmış bir tedavi
değildir; OHCA olgularının yalnızca yaklaşık %10’u uygun aday olarak
değerlendirilmektedir.598 Bununla birlikte ECPR için evrensel
olarak kabul edilmiş seçim kriterleri bulunmamaktadır ve uygulamalar
merkezler arasında geniş farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar
özellikle ileri yaş hastaların, başlangıç ritmi şoklanabilir olmayan
hastaların (PEA veya asistoli) ve düşük akım süresi daha uzun olan
hastaların dahil edilmesi konularında belirgindir. Yakın tarihli bir
sistematik derleme ve meta-analiz, daha genç yaş, başlangıçta
şoklanabilir ritim, tanıklı arrest, hemen başlatılan KPR, kanülasyon
öncesinde herhangi bir zamanda ROSC gelişmesi ve daha kısa düşük akım
sürelerinin, iyi nörolojik sonuçla sağkalım olasılığının artmasıyla
ilişkili olduğunu göstermiştir.604 Daha geniş (liberal) seçim
kriterlerinin benimsenmesi, sağkalımı ve iyi nörolojik sonuçla sağkalımı
etkileyebildiği gibi605–607 organ bağışı oranlarını da
etkileyebilir.608 Buna karşılık daha kısıtlayıcı kriterler,
potansiyel olarak sağkalım elde edebilecek hastaların ve potansiyel
organ donörlerinin dışlanmasına yol açabilir.
ERC, European Extracorporeal Life Support Organization (EuroELSO),
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of
Emergency Medicine (EuSEM), European Society of Anaesthesia and
Intensive Care (ESAIC) ve European Board of Cardiovascular Perfusion
(EBCP), erişkinlerde ECPR uygulamasına ilişkin uzlaşı kılavuzları
yayımlamıştır. Aşağıda verilen kısa rehber bu kılavuzlara dayanmaktadır.
ECPR’nin zaman duyarlı bir girişim olması nedeniyle, ECPR uygulanabilen
sistemlerde klinisyenlerin, devam eden ALS sırasında bir hastanın
refrakter kardiyak arrest durumunda olduğunu hızla tanıması büyük önem
taşır. Refrakter kardiyak arrest, ardışık üç başarısız defibrilasyon
girişimi veya şoklanabilir olmayan ritimlerde 10 dakikalık resüsitasyona
rağmen dolaşımın geri kazanılamaması olarak tanımlanabilir. Bu durumun
erken fark edilmesi, hastanın ECPR için uygun bir aday olup olmadığının
değerlendirilmesini ve ECPR ekibinin hızlı şekilde aktive edilmesini
sağlar.
ECPR başlatılması için günümüzde kullanılan seçim kriterleri şunları
içerir:
Daha genç hastalar (üst yaş sınırı genellikle 50–75 yıl),
belirgin frajilite bulunmaması ve majör komorbiditelerin
olmaması.
Tanıklı kardiyak arrest ve derhal başlatılan KPR (yani no-flow
süresinin ≤5 dakika olması).
Yukarıdaki kriterlere ek olarak, aşağıdaki kriterler de sıklıkla
uygulanmaktadır:
Başlangıç ritminin şoklanabilir olması veya PEA olması.
KPR başlangıcından ECPR’nin kurulmasına kadar geçen sürenin (yani
düşük-akım süresinin) ideal olarak 45–60 dakika içinde olması.
Kardiyak arrestin bilinen veya şüphe edilen tedavi edilebilir bir
nedeninin bulunması.
Kanülasyon öncesinde herhangi bir zamanda ROSC gelişmiş
olması.
KPR sırasında yaşam bulgularının bulunması.
ETCO₂ >10 mmHg (1.3 kPa) olması.
Transport sırasında mekanik KPR uygulanması.
Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) olgularında ECPR’nin prehospital
ortamda başlatılmasının, hastane içinde başlatılmasına göre üstün olup
olmadığı henüz kesin olarak bilinmemektedir.609–611 Bu soruya
yanıt vermeyi amaçlayan klinik çalışmalar halen devam etmektedir
([ClinicalTrials.gov NCT04620070], [NCT06789978], [NCT06177730]).
Peri-arrest aritmiler
Yaşamı tehdit eden aritmilerin hızlı tanınması ve tedavi edilmesi,
kardiyak arrestin gelişmesini veya tekrarını önleyebilir. Bu bölüm,
uzman olmayan ALS uygulayıcıları için rehber ve tedavi algoritmaları
sunmaktadır. Amaç, kardiyak arrest öncesinde (pre-arrest) veya ROSC’den
hemen sonra ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden instabiliteye yol açan
aritmilere odaklanmaktır. Persistan aritmi varlığında ilk hedef,
hastanın stabilitesini değerlendirmek ve bir uzmandan veya daha
deneyimli bir hekimden danışmanlık almaktır. Klinik olarak instabil
taşiaritmi bulunan peri-arrest hastalarda elektriksel kardiyoversiyon
gereklidir; refrakter ve klinik açıdan önemli bradikardilerde ise pacing
uygulanır. Temel girişimler Şekil 8 ve Şekil 9’da özetlenmiştir.
Şekil 8: Peri-arrest Taşiaritmi Algoritması. ABCDE:
hava yolu (airway), solunum (breathing), dolaşım (circulation),
nörolojik durum (disability), maruziyet / tam vücut değerlendirmesi
(exposure); EKG: elektrokardiyogram; EF: ejeksiyon fraksiyonu; IV:
intravenöz; ROSC: spontan dolaşımın geri dönmesi; SpO₂: oksijen
satürasyonu; VT: ventriküler taşikardi.
Şekil 9: Bradikardi Algoritması. ABCDE: hava yolu
(airway), solunum (breathing), dolaşım (circulation), nörolojik durum
(disability), maruziyet / tam vücut değerlendirmesi (exposure); EKG:
elektrokardiyogram; IV: intravenöz; SpO₂: oksijen satürasyonu.
ERC 2025 ALS kılavuzları, European Society of Cardiology (ESC),
European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of
Cardiothoracic Surgeons, American Heart Association (AHA), American
College of Cardiology (ACC) ve Heart Rhythm Society (HRS) gibi
uluslararası kardiyoloji dernekleri tarafından yayımlanan önerileri
takip etmektedir.86,115,612–615 Tablo 6, vagal manevralar ve
aritmi tedavisinde sık kullanılan bazı ilaçlara ilişkin destekleyici
kanıtları özetlemektedir.
AF: Atrial fibrilasyon; EF: Ejeksiyon fraksiyonu; EKG:
elektrokardiyogram; IV: intravenöz; KY: kalp yetmezliği; SpO₂: oksijen
satürasyonu; VT: ventriküler taşikardi; SVT: supraventriküler
taşikardi.
Peri-arrest dönemde ortaya çıkan ventriküler aritmiler, genellikle
altta yatan yapısal veya elektriksel kalp hastalığı, dış tetikleyici
faktörler ve otonom sinir sisteminin sempatik bileşeninin baskınlığı
arasındaki karmaşık etkileşim sonucunda gelişir.616 Geri
döndürülebilir tetikleyici faktörler arasında akut miyokard iskemisi,
elektrolit dengesizliği, ateş veya hipotermi, hormonal faktörler,
sepsis, açlık ve dekompanse kalp yetmezliği yer alır.617,618
Peri-arrest dönemde geniş QRS’li aritmileri bulunan hastalarda, mümkün
olduğunda aritminin sonlandırılması veya tekrarlarının önlenmesi
amacıyla uzman desteği alınmalıdır.
Ventriküler aritmilerin tedavisi, aritminin hemodinamik etkilerine,
EKG’deki morfolojisine ve altta yatan miyokardiyal substrata
bağlıdır.617 Monomorfik VT ve yapısal kalp hastalığı bulunan
veya miyokardiyal substratı belirsiz olan hastalarda, mevcut European
Society of Cardiology (ESC) kılavuzları (ERC tarafından da
desteklenmektedir), hasta hemodinamik olarak stabil olsa bile senkronize
eksternal kardiyoversiyon uygulanmasını önermektedir; çünkü monomorfik
VT tedavi edilmezse hemodinamik kötüleşme gelişebilir. Sedasyon veya
anesteziye bağlı riskin yüksek olduğu durumlarda farmakolojik tedavi bir
alternatif olabilir.612
Polimorfik VT bulunan hastalarda tetikleyici faktörler araştırılmalı
ve ortadan kaldırılmalıdır.619 Başlangıçta QTc intervalinde
uzama varsa intravenöz Mg²⁺ ve K⁺ infüzyonu yararlı olabilir. Ayrıca
izoproterenol ile kalp hızının artırılması veya geçici pacing
uygulanması da düşünülmelidir.620
Tekrarlayan ventriküler aritmilerde, non-invaziv yöntemlerle kontrol
sağlanamıyorsa; ICD’nin yeniden programlanması (mevcutsa), sempatik
aktivitenin baskılanması (beta-blokerler, sedasyon, otonom modülasyon),
mekanik dolaşım desteğinin başlatılması ve kateter ablasyonu için
hastanın yönlendirilmesi düşünülmelidir.616,620
ESC, tanısı kesinleştirilmemiş düzenli taşikardilerin akut yönetimi
için yakın zamanda kılavuzlar yayımlamıştır. Düzenli dar QRS (<120
ms) ve yaşamı tehdit eden geniş QRS (>120 ms) taşikardilerin
tedavisine ilişkin öneriler taşikardi algoritmasına dahil edilmiştir.
Spesifik ritim tanısı konulduktan sonra tedaviye yönelik daha ayrıntılı
öneriler ve kanıtlar ESC kılavuzlarında sunulmaktadır.115
Etiyolojisi bilinmeyen geniş QRS kompleksli taşikardisi olan ve
hemodinamik olarak stabil hastaları içeren randomize bir çalışmada,
prokainamid, amiodarona kıyasla daha az majör kardiyak advers olay ile
ilişkili bulunmuş ve 40 dakika içinde taşikardinin sonlandırılma
oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.621 Bununla
birlikte birçok ülkede prokainamid ya bulunmamaktadır ya da kullanım
için ruhsatlandırılmamıştır.
Hipovolemik, kardiyojenik veya dağıtıcı şok gibi kritik düşük
perfüzyon durumlarında, sinüs taşikardisi iskemik dokulara kan akımını
artırmaya yönelik kompansatuar bir yanıt olarak gelişir. Sinüs
taşikardisi bulunan hastalarda tedavinin temel hedefi, taşikardinin
altta yatan nedenini ortadan kaldırmaktır; örneğin sıvı tedavisi
uygulanması gibi. Kurtarıcılar, beta-bloker uygulanması gibi hız kontrol
stratejileri ile kalp hızını normalleştirmeye çalışmaktan kaçınmalıdır,
çünkü bu yaklaşım hastanın klinik durumunun kötüleşmesine veya hatta
hemodinamik kollapsa yol açabilir.
Akut durumlarda kurtarıcılar, AF’yi başlatan altta yatan nedenleri
veya tetikleyici faktörleri (örneğin sepsis, sıvı yüklenmesi veya
kardiyojenik şok) değerlendirmeli ve tedavi etmelidir.622 Hız
kontrolü veya ritim kontrolü stratejisinin seçimi ile kullanılacak uygun
ilaç, hastanın özelliklerine, kalp yetmezliği varlığına ve hemodinamik
profilin durumuna bağlıdır.623 AF ile birlikte akut veya
kötüleşen hemodinamik instabilite bulunan hastalarda elektriksel
kardiyoversiyon önerilmektedir.624,625
Yeni başlangıçlı AF bulunan hastalarda farmakolojik kardiyoversiyon
ile sinüs ritmine dönüş oranı yüksek olabilir; hızlı etkili ilaçların
kullanımı ile 10 dakika ile 6 saat arasında %50–95 oranında başarı
bildirilmiştir. Kullanılabilen ilaçlar arasında flekainid (200–300 mg
tek doz oral), propafenon (450–600 mg tek doz oral), ibutilid (hasta
<60 kg ise 0.6 mg/kg; hasta >60 kg ise 1 mg IV; ilk doz etkisiz
ise 10 dakika sonra tekrar edilebilir) ve vernakalant (3 mg/kg IV, 10
dakika boyunca; ilk infüzyondan 15 dakika sonra AF devam ederse 2
mg/kg’lık ikinci doz 10 dakika içinde uygulanabilir)
bulunmaktadır.626 Bununla birlikte şiddetli sol ventrikül
hipertrofisi, ejeksiyon fraksiyonu azalmış kalp yetmezliği ve koroner
arter hastalığı bulunan hastalarda (kardiyak arrest ile başvuran
hastalarda sık görülen durumlar) endike olan tek ilaç
amiodarondur.627,628 Amiodaron ile sinüs ritminin yeniden
sağlanma oranı, intravenöz uygulamadan sonra 8–12 saat ile birkaç gün
arasında yaklaşık %44 olarak bildirilmiştir.627 Seçilmiş
hastalarda hız kontrolü tercih edilebilir. Bu amaçla beta-blokerler ve
diltiazem/verapamil, etkilerinin hızlı başlaması ve yüksek sempatik
tonuslu hastalarda etkili olmaları nedeniyle digoksine tercih edilir.
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan hastalarda kalp
hızını dakikada 110’un altına düşürmek amacıyla en düşük doz beta-bloker
uygulanması ve gerekirse digoksin eklenmesi
düşünülmelidir.625
Bradikardili hastaların tedavisine ilişkin kanıtlar, 2019 yılında
yayımlanan American College of Cardiology (ACC) / American Heart
Association (AHA) / Heart Rhythm Society (HRS) kılavuzlarında yer
almakta olup, ERC bradikardi algoritmasının (Şekil 9. Bradikardi
algoritması) temelini oluşturmaktadır.613 Bradikardi olumsuz
hemodinamik bulgular ile birlikteyse atropin ilk tercih edilen ilaç
olmaya devam etmektedir.215 Buna karşılık yüksek dereceli
atriyoventriküler blok ve geniş QRS kompleksleri bulunan hastalarda
atropin etkisiz olabilir ve hatta blok derecesini
kötüleştirebilir.613 Atropinin etkisiz olduğu durumlarda
ikinci basamak ilaçlar arasında izoprenalin (başlangıç dozu 5 mcg/dk) ve
adrenalin (2–10 mcg/dk) yer alır. Kalp transplantasyonu veya spinal kord
yaralanması gibi sempatik denervasyon durumlarına bağlı gelişen
bradikardilerde aminofilin uygulanması düşünülmelidir (100–200 mg, yavaş
IV).613 Kalp transplantasyonu yapılan hastalarda atropin
yüksek dereceli AV blok veya hatta sinüs arrestine yol
açabilir.629
Bradikardinin olası nedeni beta-blokerler veya kalsiyum kanal
blokerleri ise intravenöz glukagon uygulanması düşünülmelidir (ilk
olarak 1–2 dakika içinde 3–10 mg IV bolus; etkili olursa 2–5 mg/saat
sürekli infüzyon başlatılır).630 İlaç tedavisine dirençli
semptomatik bradikardisi olan instabil hastalarda pacing uygulanması
düşünülmelidir (aşağıya bakınız).
Kardiyoversiyon
Elektriksel kardiyoversiyon, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden
olumsuz hemodinamik bulgular gösteren instabil taşikardili hastalarda
tercih edilen tedavidir (Şekil 8. ERC Peri-arrest Taşiaritmi
algoritması).612,614,616 Uygulanacak şok, EKG’deki R dalgası
ile senkronize edilmelidir; çünkü T dalgası sırasında verilen bir şok,
kardiyak siklusun göreceli refrakter dönemine denk gelerek ventriküler
fibrilasyona (VF) yol açabilir.631 Ventriküler taşikardi (VT)
durumunda, geniş kompleks yapısı ve ventriküler aritminin değişken
morfolojisi nedeniyle senkronizasyon zor olabilir. Senkronizasyon
işaretinin R dalgasını tutarlı biçimde algıladığından emin olmak için
dikkatle kontrol edilmesi gerekir. Gerekirse başka bir derivasyon
seçilmeli ve/veya amplitüd ayarlanmalıdır. Senkronizasyon başarısız
olursa, sinüs ritminin yeniden sağlanmasında gecikmeyi önlemek amacıyla
instabil VT’li hastaya senkronize olmayan şok uygulanmalıdır.
Ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT)
durumlarında senkronize olmayan şoklar uygulanmalıdır. Bilinci açık
hastalarda senkronize kardiyoversiyon uygulanmadan önce anestezi veya
sedasyon gereklidir.
Atriyal fibrilasyonda kardiyoversiyon
Eksternal defibrilasyon elektrotlarının yerleştirilmesi için tek bir
optimal pozisyon bulunmamaktadır. Atriyal fibrilasyonda antero-posterior
ve antero-lateral elektrot yerleşimini karşılaştıran 10 randomize
kontrollü çalışmanın meta-analizi, sinüs ritminin yeniden sağlanması
açısından fark olmadığını göstermiştir.632 Antero-posterior
elektrot yerleşimi kullanıldığında anterior defibrilasyon pedine aktif
kompresyon uygulanması, daha düşük defibrilasyon eşikleri, daha düşük
toplam enerji gereksinimi, başarılı elektriksel kardiyoversiyon için
daha az şok sayısı ve daha yüksek başarı oranları ile
ilişkilidir.302 Optimal bifazik enerji düzeyleri ve farklı
bifazik dalga formları için spesifik önerilerde bulunabilmek amacıyla
daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Bifazik rektilinear ve bifazik
truncated exponential (BTE) dalga formları, atriyal fibrilasyonun
elektif kardiyoversiyonunda benzer derecede yüksek etkinlik
göstermektedir.633 Bir randomize kontrollü çalışma, maksimum
sabit enerji ile elektriksel kardiyoversiyonun (360 J BTE), enerji
kademeli artırma stratejisine kıyasla kardiyoversiyondan bir dakika
sonra sinüs ritminin sağlanmasında daha etkili olduğunu
göstermiştir.634 Ayrıca advers olaylarda artış
saptanmamıştır. Mevcut veriler ışığında, senkronize şoklara maksimum
defibrilatör enerjisi ile başlanması, enerji artırma yaklaşımı yerine
makul bir strateji olarak kabul edilebilir. Stabil hastalarda,
kardiyoversiyon öncesinde inme riskini azaltmak amacıyla antikoagülasyon
gereksinimi açısından uygun kılavuzlara uyulmalıdır.625
Atriyal flutter ve paroksismal supraventriküler taşikardide
kardiyoversiyon.
Atriyal flutter ve paroksismal supraventriküler taşikardi (SVT),
kardiyoversiyon için genellikle atriyal fibrilasyona göre daha düşük
enerji gerektirir.635 ERC, başlangıç şoku olarak 70–120 J
uygulanmasını önermektedir. Gerekirse sonraki şoklarda enerji kademeli
olarak artırılmalıdır.
Nabızlı ventriküler taşikardide kardiyoversiyon.
Nabızlı ventriküler taşikardinin kardiyoversiyonu için gereken
enerji, aritminin morfolojik özelliklerine ve hızına bağlıdır. Nabızlı
ventriküler taşikardi, 120–150 J düzeyindeki başlangıç şoklarına iyi
yanıt verir. İlk şok sinüs ritmini sağlamazsa enerji kademeli olarak
artırılmalıdır.257
Bradikardiler ve pacing.
Bradikardi tedavisi Şekil 9’da özetlenmiştir. İlaç tedavisine
dirençli semptomatik bradikardisi olan instabil hastalarda pacing
düşünülmelidir. Özellikle blok His–Purkinje sistemi düzeyinde veya daha
distalinde olduğunda acil pacing endikedir. Transvenöz pacing mümkün
olan en kısa sürede sağlanmalıdır.613,615 Transvenöz pacing
sağlanana kadar köprü tedavi olarak veya transvenöz pacingin hemen
uygulanamadığı durumlarda transtorasik (transkutanöz) pacing
düşünülmelidir. Asistoli tanısı konulduğunda KPR’ye başlanmalı ve ritim
kontrolü için göğüs kompresyonlarına ara verildiğinde EKG’de P
dalgalarının varlığı dikkatle değerlendirilmelidir, çünkü bu durum
kardiyak pacinge yanıt verebilir. Pacing ile hemen elektriksel ve
mekanik yakalama (capture) sağlanamazsa KPR’ye yeniden başlanmalıdır.
Kardiyak cerrahi sonrasında epikardiyal teller ile miyokardın pace
edilmesi etkili bir yöntemdir. P dalgaları mevcut olmadıkça asistoli
için pacing uygulanmaya çalışılmamalıdır; bu yaklaşımın hastane içi veya
hastane dışı ortamlarda kısa ya da uzun dönem sağkalımı artırdığı
gösterilmemiştir.636,637 Transkutanöz pacing, kısa süreli bir
köprü yöntemi olup her zaman başarılı olmayabilir.638
Hastalar yakından izlenmeli, erken dönemde uzman desteği alınmalı ve
ilaç tedavisine yanıt vermeyen, transkutanöz pacing gerektiren veya
asistoli gelişme riski devam eden hastalar için transvenöz pacing
planlanmalıdır (Şekil 9).
Hemodinamik olarak instabil ve bilinci açık bradiaritmili hastalarda,
transtorasik pacingin hemen uygulanamadığı durumlarda elektriksel
pacinge köprü olarak perküsyon pacing denenebilir; ancak bu yöntemin
etkinliği kesin olarak gösterilmemiştir.94,152,639 Kalbi
dakikada 50–70 atım olacak fizyolojik bir hızda pace etmek amacıyla
sternumun sol alt kenarı üzerine kapalı yumrukla seri ve ritmik darbeler
uygulanır. Transtorasik ve perküsyon pacing, hastada rahatsızlığa veya
ağrıya neden olabileceğinden, bilinci açık hastalarda analjezik veya
sedatif ilaç uygulanması düşünülmelidir.
Dolaşımın durması sonrası kontrolsüz organ
bağışı
Kardiyak arrest sonrası uygulanan resüsitasyon girişimlerinden sonra
hastaların yarısından daha azında ROSC
sağlanabilmektedir.47,640 Standart ALS ile ROSC elde
edilemediğinde, genel olarak üç temel tedavi stratejisi
bulunmaktadır:641
Resüsitasyonu sonlandırmak ve ölümü ilan etmek.
Seçilmiş hastalarda ECPR’yi değerlendirmek.
Dolaşımın durmasına bağlı kontrolsüz organ bağışı (uDCD) programı
bulunan merkezlerde, organ perfüzyonunu korumak amacıyla KPR’ye devam
etmek ve hastayı, yerel protokoller ve yasal gereklilikler doğrultusunda
belirlenmiş bir uDCD programı bulunan hastaneye nakletmek.
ERC 2025 ALS kılavuzu, özellikle dolaşımın durması sonrası kontrolsüz
organ bağışına (uDCD) odaklanmaktadır. uDCD, başarısız resüsitasyon
sonrasında donör olan hastalar olarak tanımlanır ve tanıksız kardiyak
arrest (Maastricht kategori I) veya tanıklı kardiyak arrest (Maastricht
kategori II) sonrasında, hastane içinde veya hastane dışında
gerçekleşebilir.642 ERC 2025 Post-Resüsitasyon Bakım
kılavuzu, ROSC elde edilen veya ECPR ile tedavi edilen hastalarda beyin
ölümü sonrası organ bağışı (donation after brain death: DBD) ya da
kontrollü dolaşım sonrası organ bağışı (controlled donation after
circulatory death: cDCD; Maastricht kategori III donörleri) için
izlenecek organ bağışı süreçlerine ilişkin rehberlik
sunmaktadır.147,643 uDCD uygulamasının kullanımında etik,
kültürel ve yasal farklılıkların bulunduğunu ve bu durumun ülkeler ile
sağlık sistemleri arasında uygulama farklılıklarına yol açtığını kabul
etmekteyiz.
Dünya genelinde organ arzı ile talebi arasında belirgin bir
uyumsuzluk bulunmaktadır. Dolaşımın durmasına bağlı uDCD, ROSC elde
edilemeyen kardiyak arrest hastalarının organ donörü olabilmesi için bir
fırsat sunmaktadır. Avrupa’da uDCD uygulaması günümüzde Avusturya,
Belçika, İsrail, İtalya, Litvanya, Portekiz, Rusya ve İspanya’da
yürütülmektedir.642,644 uDCD kapsamında böbrek, karaciğer,
pankreas ve akciğer gibi organlar temin edilebilmektedir. 2025 yılında
yapılan bir ILCOR sistematik derlemesi, uDCD’den elde edilen böbreklerde
erken disfonksiyon oranlarının (primer non-fonksiyon veya gecikmiş greft
fonksiyonu) ve karaciğerlerin uzun dönem fonksiyonlarının, DBD veya cDCD
donörlerinden elde edilen organlara kıyasla daha yüksek olduğunu
göstermiştir.1,645 Bununla birlikte çoğu çalışmada uzun dönem
greft fonksiyonunun benzer olduğu bildirilmiştir.644,646–649
Bu fark kısmen, uDCD’de diğer organ temin yöntemlerine kıyasla daha uzun
warm iskemik sürelerin bulunmasıyla açıklanabilir.
uDCD için hasta seçim kriterleri konusunda evrensel bir uzlaşı
bulunmamaktadır ve potansiyel donörlerin belirlenmesi günümüzde bölgesel
veya ulusal protokollere göre yapılmaktadır. Seçim kriterleri
genellikle, yasal bağış onay yaşının üzerinde (ülkelere göre değişmekle
birlikte genellikle ≥18 yıl) ve 55–65 yaşın altında olma, no-flow
süresinin (acil çağrı veya arrestin tanıklık edilmesinden CPR
başlanmasına kadar geçen süre) 15 dakikayı aşmaması ve toplam warm
iskemi süresinin (kardiyak arrest ile organ koruma işleminin başlanması
arasındaki süre) 150 dakikadan uzun olmaması gibi ölçütleri
içermektedir. Dışlama kriterleri genellikle travma, cinayet veya
intiharın arrest nedeni olması ile kanser, sepsis ve yerel programlara
veya transplantasyonu planlanan organa bağlı olarak böbrek ya da
karaciğer hastalığı gibi komorbiditelerin bulunmasını
içermektedir.650 Paris bölgesi kayıt sistemi kullanılarak
2024 yılında yapılan bir çalışmada, 2011–2020 yılları arasında
resüsitasyon uygulanan 19976 erişkin hastanın 12890’ında (%65) ROSC elde
edilemediği, 9461 hastanın (%47) resüsitasyonun sonlandırılması
(termination of resuscitation, TOR) kriterlerini karşıladığı ve 6720
hastanın (%52) uDCD kapsamında böbrek donörü olarak
değerlendirilebileceği bildirilmiştir.640
uDCD, zaman açısından kritik, yoğun kaynak gerektiren, karmaşık ve
etik açıdan zorlayıcı bir süreçtir.651 Resüsitasyon
girişimlerinin sonlandırılmasının ardından, otorezüsitasyon olasılığını
dışlamak amacıyla bir “no-touch” (müdahalesiz bekleme) süresi uygulanır.
Otorezüsitasyon, CPR sonlandırıldıktan sonra veya yoğun bakımda yaşam
destek tedavileri kesildikten sonra spontan dolaşımın yeniden başlaması
(ROSC) olarak tanımlanır. uDCD uygulamasının gerçekleştirildiği çoğu
ülkede no-touch süresi beş dakika olarak belirlenmiştir,652
ancak bazı ülkelerde 20 dakikalık bir süre
uygulanmaktadır.653 Otorezüsitasyon üzerine güncellenmiş bir
sistematik derleme, biri OHCA’yı inceleyen yedi gözlemsel çalışmayı
tanımlamıştır.654 Resüsitasyon girişimlerinin olay yerinde
sonlandırıldığı 840 hastanın değerlendirildiği çalışmada, CPR’nin
kesilmesinden 3–8 dakika sonra gelişen beş ROSC vakası bildirilmiştir.
Bu beş hastanın üçü olay yerinde, ikisi ise hastanede kaybedilmiştir;
hastanede ölen hastalardan biri 1.5 saat, diğeri ise 26 saat sonra
yaşamını yitirmiştir.
No-touch süresinin tamamlanmasının ardından, organ koruma işlemleri
başlatılır ve organ alımı için gerekli onamın doğrulanmasına kadar
sürdürülür.655–657 uDCD bağlamında vekil karar vericiden
(örneğin bir aile üyesinden) onam alınması, arrestin beklenmedik doğası,
önemli zaman baskısı ve acil servis ortamının zorlu koşulları nedeniyle
özellikle güçtür. Bu nedenle sürecin yürütülmesi için açık yerel
protokollerin oluşturulması ve yasal ile toplumsal kabulün sağlanması
büyük önem taşır.658 Bir donör kartında veya ulusal bir bağış
kayıt sisteminde daha önce verilmiş olan bağış onamı son derece
değerlidir ve hızla doğrulanmalıdır. Yasal ve kültürel koşulların izin
verdiği durumlarda, varsayılan onam sistemi uygulanması organ bağışı
oranlarının artırılmasında etkili bir strateji olarak kabul
edilmektedir.659 Bu konulara ilişkin daha ayrıntılı bilgiler
ERC 2025 Resüsitasyonda Etik kılavuzunda yer almaktadır.4
Abdominal organların korunması için genellikle femoro-femoral bypass
yoluyla membran oksijenasyonu içeren ekstrakorporeal dolaşım
kullanılmaktadır.658 Dolaşımın abdominal kavite ile
sınırlanmasını sağlamak amacıyla balonlu kateterler
kullanılmaktadır.660
Çıkar beyanları
ERC Kılavuzunun tüm yazarlarına ait çıkar çatışması beyanları (COI),
çevrim içi olarak erişilebilen bir COI tablosunda sunulmaktadır. Bu
tabloya aşağıdaki bağlantıdan ulaşılabilir:
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110769
Teşekkür
Yazarlar, ERC ALS kılavuzunun önceki versiyonlarına katkıda bulunan
aşağıdaki kişilere teşekkür eder: Therese Djärv, Rudolph W. Koster,
Carsten Lott, Theresa Olasveengen, Tommaso Pellis, Gavin D. Perkins,
Gary B. Smith ve Kjetil Sunde.