HEPATOBLASTOM REZEKSİYONU: İNTRAOPERATİF EXİTUS VAKASI
Alkın Çolak, Ümit Nusret Başaran, Elif Çopuroğlu, Fatih Sağ, Zafer Çakıcı, Güven Kıray,
Trakya Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Ve ReanimasyonTrakya Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi
Hepatoblastom, çocukluk çağında en sık görülen malign karaciğer tümörüdür. Büyük cerrahi uygulamalardan biri olan karaciğer rezeksiyonları pulmoner emboli açısından risk oluşturmaktadır. Vaka 9 aylık, 6000 gr ağırlığında, hepatoblastom tanısı olan kadın hasta. Hikayesinde 5 aylık iken karaciğer sağ lobda heterojen kitle tespit edilmiş. Operasyon masasına alınan hasta monitorize halde 3.5 no kafsız endotrakeal tüp ile entübe edildi ve mekanik ventilasyon ETCO2: 30-35 mmHg olacak şekilde ayarlandı. Sıvı yönetimi dengeli elektrolit solüsyonu ile PI ve PVI değerlerine göre yapıldı. Anestezi uygulamasının 3. saatinde, cilt kapama işlemi sırasında, ETCO2 değerinin 25 mmHg ardından 21 ve 18 mmHg olarak ölçüldü. Ardından kardiyak arrest ile sonuçlanan aritmi ve bradikardi gelişmesi üzerine, inhalasyon anesteziği kapatılarak kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlandı ancak, KPR’a hiç yanıt alınamayan hasta 56. dakikada exitus olarak kabul edildi. Pulmoner emboli tanısı almış hastalarda ETCO2 değerinin 32 mmHg’nın üzerine çıkmadığı gösterilmiştir . Bizim olgumuzda ETCO2 değerinin normal sınırlarda iken aniden 25 mmHg olması pulmoner emboliyi düşündürmüştür. Karaciğer cerrahisinde hava embolisi oluşma riski mevcut olmakla birlikte hastanın durumunun kötüleşmesi karaciğer rezeksiyonu sırasında gerçekleşmemiş, cilt kapama sırasında akut ETCO2 düşüşü gerçekleşmiştir. Bu durum etyolojik zeminin hava embolisinden çok tromboemboli yönünde olduğunu düşündürmüştür. Karaciğer rezeksiyonlarında santral venöz basıncı düşürmek ve kanamayı azaltmak için inferior vena kavaya klemp koymak pulmoner emboli için bir risk faktörü oluşturmaktadır. Ayrıca hepatoblastom vakalarında karaciğer tutulumundan dolayı pıhtılaşma kaskadında dengesizlikler kaçınılmazdır. Karaciğer rezeksiyonu sırasında oluşan emboli, cerrahi kontrollerin ardından fizyolojik akım paternine dönen vena kava sisteminden pulmoner yatağa tromboemboli oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır. Trombozu önlemek için genellikle değişik dozlarda heparin kullanılmaktadır. Prospektif yapılan bir çalışmada karaciğer nakli sırasında vericilere düşük doz intraoperatif heparin uygulanması ile kanama riskini artırmadan tromboz oluşmasını azalttığı saptanmıştır. Bizim olgumuzda düşük doz heparin uygulaması yapmış olsaydık böyle bir komplikasyon ile karşılaşmayabilirdik. Karaciğer cerrahisi uygulanacak hastalarda tromboz riskini azaltmak için heparin uygulaması ve ileri monitörizasyonla ETCO2 değerlerinin takibine dikkat edilmelidir.
|