Robotik Mitral Kapak Replasmanı Geçiren Hastada Çift Lümenli Tüpe Bağlı Bir Komplikasyon: Bronşiyal Hemoraji
Nadide ÖRS, Mehmet Emin İNCE, Vedat YILDIRIM
GİRİŞ: Minimal invazif kardiyak cerrahi (MICS) tek akciğer ventilasyonu gerektiren bir cerrahi olup bu amaçla sıklıkla çift lümenli tüpler (ÇLT) tercih edilmektedir.Ancak geniş dış çapları ve yerleştirilmesi esnasında yaşanabilecek potansiyel zorluklar nedeniyle, uzun süreli kullanımı komplikasyonları da beraberinde getirmektedir. Olgumuzda endokardit nedeniyle robotik mitral kapak replasmanı yapılan hastamızdaki bronşial kanama ve trombüs sonucu ortaya çıkan atelektaziyle mücadele sürecimizden bahsedeceğiz.
OLGU: Bilinen HT,DM,KBY tanılı, haftada 3 kez hemodiyaliz alan, enfektif endokardite bağlı geçirilmiş SVO öyküsü olan 83 yaşında kadın hastaya robotik MVR operasyonu planlandı.Rutin robotik kardiyak cerrahi monitörizasyonu sonrası genel anestezi sağlandı,37 numara sol ÇLT direk laringoskopi eşliğinde yerleştirildi.Tüpün yeri hem işlem sonra hem de pozisyon verildikten sonra kontrol edildi. Sol akciğer ventilasyonu 5-6 ml/kg TV ve 5 cmH2O PEEP ile 16-18 solunum/dakika olacak şekilde ventile edildi. Ventile edilmeyen taraftaki akciğere ise 3-5 l/dk. oksijen insuflasyonu uygulandı.İntraoperatif dönemde sol akciğerden aralıklı olarak kanamalar aspire edildi. Yapılan intraoperatif bronkoskopide ÇLT’ün oluşturduğu travmaya bağlı mukozal kanama odakları görüldü ancak belirgin kanama olmadığı için protamin uygulamasını takiben kesilebileceği düşünüldü.Pompa süresi 222 dk. ve crossklemp süresi 149 dk. olan cerrahi sonrasında ÇLT,endotrakeal tüple değiştirilerek hasta yoğun bakımımıza alındı.Akciğer grafisinde patolojik bulguya rastlanmadı (Resim1).
Postoperatif 1.gününde satürasyon düşüklükleri ve basınçlarında artma olan hastanın akciğer grafisinde sol akciğerin tamamen kapalı olduğu belirlendi (Resim2). Bronkoskopide saptanan ve sol ana bronşu kapatmakta olan büyük bir trombüs, bronkoskopik görüntüleme eşliğinde lavaj yapılarak başarıyla çıkarıldı (Resim3-4).PA Akciğer grafisinde atelektazi açılmasına (Resim5), oksijenlenmesi düzelmesine rağmen yandaş hastalıklar ve yüksek inotrop dozlarına yeterli hemodinamik yanıt alınamadığı için kaybedildi.
TARTIŞMA: MICS beraberinde getirdiği avantajlar sayesinde giderek yaygınlaşmaktadır. Tek akciğer ventilasyonu gerektiren bu cerrahilerde ÇLT kullanılmaktadır.ÇLT yerleştirilmesi zor,stile kullanımı gerektiren ve geniş dış çapları nedeniyle endobronşiyal travmalara sebep olabilir. ÇLT yerleştirilmesi esnasında video laringoskop kullanarak travmatik entübasyonun önlenebileceğini veya akciğer izolasyonu için yüksek riskli hastalarda bronşial bloker kullanımının komplikasyon oranlarını azaltabileceğini düşünmekteyiz.
|