METOKLOPRAMID INTOKSIKASYONUNA BAĞLI METHEMOGLOBINEMI
P.YAVAŞÇA
1, S.YÜCEPUR
1, S.SAN
1, S.DİNÇ
1
S.B. HASEKİ EAH 1
Giriş:
Normal şartlarda hemoglobinde bulunan demir iki değerlidir (Fe++). Methemoglobinemi, hemoglobindeki demirin okside olup üç değerli (Fe+++) duruma geçmesiyle oluşur ve MetHb, Hb-oksijen disosiyasyon eğrisini sola kaydırarak dokulara daha zor oksijen verilmesine yol açar. Ağır vakalarda hemoglobinin, oksijen ve karbondioksit taşıma kapasitesindeki ciddi bozulma nedeniyle ölüm meydana gelebilir. Methemoglobinemi sıklıkla kimyasal maddelerle temas sonrası görülmekle beraber, genetik, besinlere bağlı ve idiopatik olarak da bulunabilir. Bugüne kadar methemoglobinemi yaptığı bilinen birçok kimyasal madde veya ilaç bildirilmiştir. Bunlar arasında; nitritler, nitratlar, kloratlar, kininler, aminobenzenler, nitrobenzenler, nitrotoluenler, fenasetin, klorokin, dapson, fenitoin, sülfonamidler ve lokal anestetikler sayılabilir
Organizmada methemoglobini indirgemek için çeşitli mekanizmalar vardır. Bunlardan en önemlisi olan NADH-diaforaz, sitokrom b5’i indirgeyerek methemoglobinin hemoglobine dönüşümünü sağlar. Fizyolojik şartlarda metHb, total hemoglobinin % 2-3’ünü geçmez % 20-30’a kadar olan akut yükselmeler, anemisi olmayan kişilerde iyi tolere edilebilirken % 70'in üstündeki metHb düzeyleri fatal seyirlidir. Klinikte oksijen tedavisine yanıtsız mavi-gri siyanoz görülmesi değerli bir bulgudur.
Olgu sunumu:
Acil servise şuuru konfu, ajite bir şekilde başvuran 18 yaşındaki kadın hastanın anamnezinde sekiz saat önce intihar amacıyla 60 tablet (600 mg) metoklopramid ve 10 tablet naproksen sodyum (2750 mg) içtiği ve hastaneye başvurmadan önce iki kez kustuğu öğrenildi. İlk başvurduğu hastanenin acilinde mide lavajı yapılan hastaya aktif kömür verildiği öğrenildi. Fizik muayenede genel durumu orta, şuuru konfü, ajitasyonları ve müsküler kasılmaları mevcut, bilateral pupillaları izokorik, ışık refleki +/+, spontan solunumda fakat taşipneik (30/dk), solunum sesleri doğal bulundu.
AKG değerleri
pH: 7,4
pCO2: 35,6 mmHg
pO2: 91,2
SO2: 97,5 %
MetHb: 14,3 %
olduğundan dolayı tetkik ve tedavi amacıyla ICU’ne yatırıldı.
Yatışta şuuru konfü, ajite idi ve kooperasyon göz hareketleri ile kurulabiliyordu. Hasta monitorize edildi, TA: 130/80 mmHg, KTA: … idi ve aşırı sekresyonları mevcut olup kasılmalarından dolayı aspirasyon yeterli olamıyordu. Buna bağlı olarak saturasyonları düşen hasta midazolam ve fentanil infüzyonu ile sedatize edilerek entübe edildi ve VC modunda mekanik ventilasyona geçildi.
Hastaya methemoglobinemi tedavisi için 2mg/kg Metilen mavisi IV 15 dakika içinde verildi.
Metilen mavisi verildikten 4 saat sonra bakılan AKG’nda MetHb değeri 9,5 ve 10 saat sonra 1,9 idi.
Methemoglobineminin bilinen iki sebebi herediter ki NADH cytochrome
b5 reductase (b5R) enzim eksikliği veya anormal HbM. ya da eritrositlerin yüksek doz ilaç ya da kimyasallara maruz kalması sonucu oksidatif stresinin artmasıdır. Hastalarda NADH sitokrom b5 redüktaz ya da G6PD enzim eksikliği mevcutsa metilen mavi tedavisinden fayda görmemektedir.
Metklopramidin net toksik doz aralığı bilinmemekle birlikte 360 mg alımında ciddi konvulsiyonlar, şuur bulanıklığı, müsküler hipertoni, ekstrapiramidal yan etkiler, methemoglobinemi, hipo/hipertermi, hipo/hipertansiyon, ajitasyon, nöroleptik malign sendrom benzri tablo, diskinetik reaksiyonlar, agranülositoz, delirium tablosu yapabilmektedir. Yeni doğan ve premature bebeklerde immature renal fonksiyon ve b5R aktivitesi düşük ise metklopramide bağlı methemoglobinemi görülmesi bilinen bir gerçektir (1,2,3) ancak yetişkinlerde bu güne kadar 2 vaka bildirilmiştir (4,5) ve bu vakalarda G6PD enzim eksikliği beraberinde böbrek yetmezliği de mevcuttur.
Bizim hastamızın aldığı doz yaklaşık 600 mg’dı ve hastanın G6PD enzim değeri :…. idi. Muhtemelen kusma esnasında ve acildeki lavajdan dolayı bu doz daha düşük değerlerde kaldı Yatıştan 16 saat sonra ekstübe edilen hasta normal hemoglobin değerleri ile takip amacı ile dahiliye kliniğine taburcu edildi.
Sonuç olarak hastalara metklopramid vermeden önce böbrek fonksiyonlarının ve G6PD enzim eksikliğinin olmadığından emin olmak gerekmektedir
Yayınlar:
1. Hultquist DE. Cytochrome b5 reductase deficiency and
enzymatic hereditary methemoglobinemia. In: Scriver
CR, Beaudet Al, Sly Ws, Valle D, editors. The Metabolic
and Molecular Basis of Inherited Disease. New York:
McGraw-Hill; 1995. p. 3399.
2. Griffin JP. Methaemoglobinaemia. Adv Drug React Toxicol
Rev 1997; 16:45-63.
3. Kearns GL, Fiser DH. Metoclopramide-induced methemoglobinemia.
Pediatrics 1988; 82:364-6.
4. Mary AM, Bhupalam L. Metoclopramide-induced methemoglobinemia
in an adult. J Ky Med Assoc 2000; 98:245-7.
5. Grant SC, Close JR, Bray CL. Methaemoglobinaemia produced
by metoclopramide in an adult. Eur J Clin Pharmacol
1994; 47:89.
|