İnhalasyon Yanığında Stres İndeks Kullanılarak PEEP Titrasyonu
Nuri Arda Ertem, Hüseyin Özkarakaş, Murat Arslan, Zeki Tuncel Tekgül
Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş:
Akut Respiratuar Distres Sendrom (ARDS), akciğerlerde hayatı tehdit edici solunumsal yetmezlikle sonuçlanabilen inflamatuar bir durumdur. (1) Stres indeks; sabit akımda volüm kontrollü ventilasyonda basınç-zaman eğrisinin şeklini değerlendirmek için kullanılır. Basınçta lineer artış (sabit kompliyans, stres indeks = 1) aşırı distansiyon olmadan uygun alveolar rekruitment olduğunu gösterir. Akciğerler hava ile dolduğunda kompliyansın kötüleşmesi (yukarı doğru konkavite, stres indeks > 1) aşırı distansiyon olduğunu; akciğerler hava ile dolduğunda kompliyansın daha da artması ise (aşağı doğru konkavite, stres indeks < 1) gerilim olmadan tidal volum ve/veya PEEP artırılabileceğini gösterir. (2,3)
Olgu: 53 yaşında erkek hasta, evde yangın sonrası inhalasyon yanığı ve CO maruziyeti nedeni ile yanık yoğun bakım ünitesine alınmış; fakat solunum sıkıntısının progresif olarak artması nedeniyle hasta yanık ünitesinden yoğun bakımımıza devir alınmıştır. Gelişinde entübe haldeki hastanın; MV desteğinde %100 FiO2 ile SatO2 85, pH ve PaCO2 normal olarak tespit edilmiştir. Sedatize/kürarize edilen hastaya fiberoptik bronkoskopi yapılmış, trakea ve akciğer dokusunda yaygın nekroz ve kömürleşmiş doku görülmüştür. CMV modunda 6 ml/kg tidal volume rağmen, çok yüksek tepe ve plato basınçları oluşmuştur. Devam eden süreçte ventilatörde stres indeks değerlendirmesi yapılan hastada uygun PEEP 18 olarak bulunmuştur. Sonrasında 18 PEEP ile takip edilen hastada, driving pressure değerinin 15 cmH2O altında tutulmaya özen gösterilmiş ve permisif hiperkapniye izin verilmiştir. Takiplerinde kısa süre içinde P/F oranında düzelme olan hastada yine stres indeks ölçülerek PEEP giderek azaltılmıştır. Yatışının 15. gününde ekstübe edilen hastaya; NIMV tedavisi ve solunum fizyoterapisi başlanmıştır. Hasta YBÜ yatışının 22. gününde bilinç açık-koopere-oryante bir şekilde pozitif basınçlı ventilasyon ihtiyacı olmadan yanık birimine devir edilmiştir.
Tartışma ve Sonuç: Solunum yetmezliği bulunan hastalarda PEEP titrasyonu klinisyenler için zorlayıcı olabilmektedir. Uygun PEEP belirlenirken kolay uygulanabilir ve bir çok ventilatörde en azından görsel olarak tespit edilebilmesi nedeni ile stres indeks kullanımının diğer PEEP titrasyon yöntemlerine iyi bir alternatif olduğunu düşünmekteyiz.
|