HİATAL HERNİ LAPARASKOPİSİNDE CİLT ALTI AMFİZEM
Murat ÜNAL, Kübra ÇOBAN, Hakan TAPAR
Tokat Gaziosmapaşa Üniversitesi Hastanesi
Giriş:
Hiatal herni, gastroözefageal bileşke ve diyafragmatik hiatusun normal anatomik ilişkisinin bozulmasıyla midenin bir bölümünün diafragmatik hiatusdan toraksa doğru fıtıklaşmasıdır, doğumsal ve edinsel olabilir.(1) Hiatal hernide komplikasyonları önlemek için cerrahi müdahale gerekebilir.(2)
Laparoskopik girişimler sırasında mortal seyredebilen pnömomediasten, pnömotoraks, gaz embolisi, ciltaltı amfizem gibi komplikasyonlar görülebilir. Laparaskopik hiatal herni cerrahisi sırasında yaygın ciltaltı amfizem gerçekleşen vakamızı sunmayı planladık.
Olgu: 61 yaşında erkek hasta, 3 aydır olan göğüs kafesinin arkasında yanma ve ağza acı su gelme şikayetiyle hastanemize başvurdu. Hiatal herni nedeniyle cerrahi planlandı. Hastanın cerrahi masasında vitalleri normal ve stabildi. Rutin iv anestezi tekniğiyle indüksiyon yapıldı, entübasyon sonrası solunum sesleri eşit ve normaldi. Mekanik ventilatöre bağlanarak % 50/50 O2/hava karışımında %2sevofluran ile idame sağlandı. Cerrahi başladıktan 1 saat sonra saturasyon 92ye kadar düştü, recruitment manevrasına ve CO2 gaz insuflasyon basıncı düşürülmesine rağmen saturasyonları yükselmedi, Ppeak artmaya başladı. Bilateral akciğer sesleri eşit ancak derinden geliyordu. Hastanın göğüs kafesi ve boynunda cilt altı amfizem görüldü, vaka boyunca vitallerinde değişiklik olmayan hastada cerrahi bitiminde batın içi gaz boşaltıldıktan sonra amfizem geriledi. Extübasyon öncesi çekilen akciğer grafisinde pnömotoraks yoktu, hasta extübe edildi, solunum sıkıntısı olmadı, saturasyonu 98 civarında seyretti. Bir gün sonra ciltaltı amfizemin gerilediği görüldü, hasta şifayla taburcu oldu.
Tartışma ve Sonuç: Günümüzde laparoskopi, hiatal herni onarımında sıklıkla kullanılmaktadır. Minimal düzeydeki cilt altı amfizem spontan rezorbe olmasına karşın, fazla miktarda olması hastayı hiperkapni ve pnömotoraks riskine sokabilir.(3) Philips ve ark. laparoskopik komplikasyonlar içinde subkutan amfizem oranını %2 olarak saptamışlardır.(4)
Ciltaltı amfizemin oluştuğu bölgeye bakmaksızın bazı sebepleri; trokarın intraperitoneal yerleştirilememesi, trokar için açılan inzisyonun gereğinden geniş olması, barotravma, yüksek insüflatör basıncı, anatomik anomaliler veya trokar manüpulasyonlarıdır.(5)
Sonuç olarak laparoskopik girişimlerde komplikasyonları minimale indirmek için girişim uzun sürecekse mekanik ventilasyonunun hafif hipokapnik durum sağlayacak şekilde ayarlanması, monitorizasyonun en iyi şekilde yapılması ve herhangi bir değişiklik görüldüğünde, erken safhada hızlı ve etkin bir şekilde müdahale edilmesi gibi noktalara dikkat etmek gerekir.
|