HEPARİNE BAĞLI TROMBOSİTOPENİ OLAN HASTADA BİVALURİDİN İYİ BİR ALTERNATİF Mİ?
Ferda Yaman, Dilek Çetinkaya
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım A.D.
Giriş: Hızlı etki başlangıcı ve kısa yarı ömrü olan doğrudan bir trombin inhibitörü olan bivalirudin, genellikle bir heparin/protamin rejimine alternatif bir antikoagülan olarak kullanılmaktadır. Bivalirudin, kalp cerrahisinde, ekstrakorporeal membran oksijenasyonunda, girişimsel kardiyolojide ve endovasküler prosedürlerde heparine bağlı trombositopenisi olan hastaların tedavisinde bir antikoagülan olarak tercih edilmektedir(1). Bu olguda heparine bağlı trombositopenisi olan bivaluridin uyguladığımız ancak kanama kontrolü sağlanamadığı için cerrahinin sonlandırılmasında güçlükle karşılaştığımız hastayı literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
Olgu: 77 yaşında, 80 kg, erkek hasta, anjina nedeniyle acil koroner anjiografide sol ana koroner arter normal, sol asendan arter ostial %90-99, sirkumfilex %70-90, sağ koroner arterde proksimalinde %30-40, distal %70-90 stenoz saptanmıştır. Acil koroner bypass greft cerrahi planlanmıştır. Hastanın preoperatif trombosit sayısı anjiografi sonrası 100.000 mm3 ‘den 80.000 mm3’e düştüğü tespit edilmiştir. Bivaluridin ile cerrahiye başlanması kararı hematoloji ile görüşülerek alınmıştır. Böbrek fonksiyonları normal olup cerrahiye giriş ACT (aktif pıhtılaşma zamanı) değeri 112 olan hastada 1mg kg-1 bolus doz sonrası 2.5 mg kg-1 / saat infüzyona başlandı. Hedeflenen ACT değerine ulaşıldığında kanulasyona izin verildi. Kross klemp süresi 45 dakika, by pass süresi 70 dakika olan hastada bypass sonlanmadan 15 dakika önce infüzyon durduruldu. Kontrol ACT değerleri yüksek seyreden hastada sternotomi kapatılamadı hastaya yoğun bakım ünitesinde 1 ünite insan protrombin kompleksi, 6 ünite random trombosit 4 ünite eritrosit suspansiyonu, 1 ünite taze donmuş plazma uygulandı. Tedavi sonrası ACT değeri düştüğünde sternotomi kapatılmak üzere cerrahiye alındı. Postoperatif 2. günde ekstübe oldu.
Tartışma ve Sonuç: Bivaluridinin heparin ile kıyaslandığı çalışmalarda daha az kanama olduğu bildirilmiştir ancak çalışmaya dahil edilen hasta grubu incelendiğinde yüksek kanama riski olan hastaların çalışma dışı bırakıldığı belirtilmiştir (2). Bivalirudinin antikoagülan etkilerinin geri dönmesi için taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombositler ile dengeli hemostatik resüsitasyona ek olarak modifiye ultrafiltrasyon, hemodiyaliz ve rekombinant faktör VIIa uygulamasının bir kombinasyonu gerekebileceği göz önünde bulundurulmalıdır (3).
|