Laparoskopik Total Gastrektomi Ameliyatında Gelişen Pnömomediastinum; Cerrahi Farkındalık ve Erken Teşhisin Önemi (Olgu Sunumu)
Erkan Bayram, Müslüm Çiçek
İstinye Üniversitesi Medical Park Gaziosmanpaşa Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Giriş: Literatürde tanı konulabilen Subkutan Amfizem (SA) oranı %0.43 ila %2.3 arasındadır(1).Olgumuzda; Laparoskopik Total Gastrektomi (LTG) ameliyatı sırasında gelişen SA ve pnömotoraks’ın cerrahi ekip tarafından erkenden fark edilmesi, anestezi ekibinin bilgilendirilmesi ve erken müdahalenin hasta yönetimi açısından önemini vurgulamayı amaçladık.
Olgu: Mide Malign Neoplazmı nedeniyle LTG planlanan, bilinen ek hastalığı olmayan 36 yaşında kadın hastaya anestezi indüksiyonu sonrası cerrahi başlamadan “Time-out” yapıldı. Time-out sırasında cerrahi ekip tarafından ameliyatta mediasteni açabilecekleri, pnömomediastinum, pnömotoraks ve SA gelişebileceği konusunda bilgi verildi. Karbondioksit insüflasyonu 14mmHg ile başlatılarak ameliyat sırasında 12mmHg ile devam ettirildi. Vital bulguları stabil seyreden hastada ameliyatın 125. dakikasında ETCO2: 37mmHg iken cerrahi ekip T5 seviyesi altında palpasyonla krepitasyon alındığı bildirildi. Hasta PC-VG moda alınarak FiO2: 1, Peak Basınç: 25cmH2O, TV: 450ml, Fr: 14/dk, PEEP: 0cmH2O ve ETCO2: 37mmHg ile ventilasyon sağlandı. Başka komplikasyon olmaksızın 195. dakikada ameliyat tamamlandı. Subkutan amfizem bulguları artmayan ve vital bulguları stabil olan hasta ekstübe edildi. Derlenme odasında 45 dakika boyunca takip edilen hastada hemodinami stabil, maske oksijen (6L/dk) ile AKG’da pH: 7.30, pCO2: 52mmHg pO2: 114mmHg, BE: -0.7mmol/L, HCO3: 23.3mmol/L, Aldrete skoru 10 iken monitörize takip edilmek üzere cerrahi servise transfer edildi. Servis takibinde AKG normal sınırda seyreden ve vital bulguları stabil olan hastanın postoperatif 0.günden itibaren çekilen akciğer grafilerinde SA ve pnömotoraks bulguları 4.günden itibaren azalarak 7.gün tamamen kayboldu.
Tartışma ve Sonuç: Pnömomediastinum ve subkutan amfizem izole kalabileceği gibi abdominal boşluğun dışına da çıkabilir(1,2). Laparoskopik kolesistektomi vakalarında yapılan bir araştırmada tanı konulamayan subkutan amfizem oranının %56’lara kadar ulaştırdığı bildirmiştir(3). Subkutan amfizem, pnömomediastinum veya retroperitoneal ekstravazasyon; azalmış diyafragma hareketi ve pulmoner karbondioksit atımı; ventilasyon-perfüzyon bozukluğuna, hiperkarbi ve asidoza sebep olabilir(1-3). Laparoskopik mide ameliyatlarında pnömomediastinum veya pnömotoraks sıklıkla görülebilen komplikasyonlardır(4).Olgumuzda laparoskopik mide ameliyatı sırasında gelişebilen subkutan amfizem ve pnömotoraksın erken fark edilmesinin ve zamanında müdahale edilmesinin hasta yönetimi açısından önemli olduğunu vurgulamak istedik.
|