Canlanan Ameliyat Masası
Büşra Eroğlu, Ozan Şengül, Gökhan Özkan, Esma Murat, Melike Aban Yılmaz, Ela Erten, Hatice Yağmurdur, Ahmet Coşar
SBÜ Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş: Ameliyat masası ilişkili kazalar oldukça nadir görülmekle birlikte ciddi sonuçlar doğurabilen olaylardır. İnsidansının bildirilenden daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.
Olgu: 162 cm, 82 kg, vücut kitle indeksi 31.2 kg/m² olan, obez, kolon kanserinden opere olmuş ve anastomoz kaçağı nedeniyle yeniden operasyona alınan 72 yaş kadın hasta, anestezi indüksiyonu sonrasında entübe edildi. Hasta operasyon süresince hemodinamik olarak stabil seyretti. Cerrahi ekip tarafından laparatomi yapılan hastanın operasyonu devam ederken ameliyat masası kendiliğinden trendelenburg pozisyonu almaya başladı. Masa el kumandası ve manuel kumanda tarafından durdurulamayarak trendelenburg pozisyonu almaya devam etti. Steril alanda cerrahi ekip, baş tarafında anestezi ekibi tarafından hastanın düşmesi engellendi. Masanın eğim artışı fişi çekilerek durdurulabildi. Laparatomiye cerrahi ekip tarafından çamaşır pensleri konulması ve batının steril yeşil ile örtülmesi ardından, hasta ameliyathane ekibi tarafından sedyeye alınıp boş olan bir ameliyathane salonuna ambulanarak götürüldü. Hastada herhangi bir uyanıklık görülmeden ve vitallerinde değişiklik olmadan ameliyata devam edildi. Operasyonu biten hasta sorunsuz uyandırıldı. Trendelenburg pozisyonundaki masaya fişe tekrar takılarak bakıldı. Pozisyon verilemediği görüldü. Biyomedikal ekip tarafından incelenen masada cerrahi alandan damlayan sıvılardan kaynaklı kontrol kartına sıvı teması olduğu ve masanın kısa devre yaptığı anlaşıldı. Masanın revizyon geçirmiş olduğu öğrenildi.
Tartışma ve Sonuç: Operasyon odasında öngörülemeyen kazalar yaşanabilmektedir. Cerrahi ekip, anestezi ekibi ve ameliyathane personeli anında müdahaleye hazır olmalıdır.
|