YÜKSEK POZİTİF EKSPİRYUM SONU BASINCI (PEEP) NEDENİYLE OLUŞAN PNÖMOMEDİYASTİNUM OLGUSU
Ö.KOCATÜRK
1, F.BAYRAK
1, EM.BULUT
1, N.KARATAŞ
1, Ö.TUNÇYÜREK
2
AYDIN ATATÜRK DEVLET HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ 1
AYDIN ATATÜRK DEVLET HASTANESİ RADYOLOJİ BÖLÜMÜ 2
GİRİŞ
Mediasten boşluğunda hava bulunmasına pnömomediyastinum
denir. Kalbin diyastolik disfonksiyonu (DD) gibi durumlarda izole
pnömomediyastinum izlenebilir. Olgu sunumumuzda, akut ölümcül diyastolik kalp
yetersizliği olan ve PEEP kullanımı sonrası pnömomediyastinum gelişen hastaya
yaklaşımı tartışmayı amaçlamaktayız.
OLGU SUNUMU
26 yaşında KBY’li bayan hasta diyaliz ihtiyacı nedeniyle
yoğunbakıma yatırıldı. Akciğer grafisinde
kardiyotorasik indeks genişlemesi dikkat çekiciydi. Ciddi triküspit yetersizliği
ve hipertrofik kalp, EKO bulguları ile doğrulandı. Diyaliz sırasında solunum
sıkıntısı belirginleşen hasta entübe edilerek, basınç SIMV modunda, FiO2;%50,
solunum sayısı 12, peak havayolu basıncı 15cmH2O, PEEP 5cmH2O olarak mekanik
ventilatöre bağlandı. İdrar çıkışı olmadığından her gün dialize alınan hasta,
hipertansif, atrial fibrilasyonda(AF), anemik, yüksek üre ve kreatin
değerleriyle takip edildi. Kardiyoloji istendi. Yatışının 3. günü, peak
havayolu basıncının 20 cmH2O’a, PEEP değerininse 12 cmH2O’a
kadar yükseltilmesi gerekti. 5.günde 12cmH2O PEEP tedavisi
altındayken, O2 saturasyonunda düşme, kan gazı değerlerinde
kötüleşme, hipotansiyon, taşikardi geliştiği gözlendi. Akciğer grafisinde pnömomediyastinum olduğu saptandı. BT’de kalp
etrafında, trakea, tiroid ön ve arka yüzde, sağ taraf kola doğru ciltaltı
bölgede serbest hava izlendi. Göğüs cerrahisi pnömomediayastinumun takibini önerdi. Azaltılan
PEEP sonrası (8cmH2O), kontrol BT’sinde pnömomediastinumda artış saptandı. Cerrahi trakeostomi
açıldı ve mediastendeki hava serbestleştirildi. Ancak hemodinamisi bozulan hasta
yatışının 7.günü eksitus oldu.
TARTIŞMA ve SONUÇ
Myokardiyal relaksasyon anormallikleri ve ventriküler doluma direnç artışı DD’yla sonuçlanır.
Ekokardiografi ile diyastolik kalp yetersizliği tanısı konulabilir. Pnömomediyastinumun, akut DD’daki oluşumu tam olarak açıklanamamaktadır.
Yüksek PEEP, DD gelişmiş olan kalbin ventriküler dolumunu daha da bozabilir. Ayrıca
PEEP, pnömotoraks, ciltaltı amfizemi ve pnömomediyastinum gelişimiyle
sonuçlanabilir. Pnömomediyastinum tanısında BT ve dijital radyografi yardımcı
olabilir. Özellikle PEEP kullanımı barotravmaya bağlı pnömomediyastinum ile
sonuçlanabilir.
Olgumuzda,
pnömomediyastinumun PEEP sonrası gelişimi ve sağ kalp yetersizliği
birlikteliği dikkat çekiciydi. Sağ kalp yetersizliği olan olgulara mekanik ventilasyon uygularken;
hastanın klinik takibi, akciğer
mekanikleri yakından izlenmeli, mutlaka akciğer grafisi çekilmeli, pnömomediyastinum gelişme riski yönünden
uyanık olunmalı, şüphe halinde Toraks BT ile tanı desteklenmelidir.
|