Maternal-Fetal Cerrahide Yenidoğan Havayolu Yönetimi
HAVVA NUR GÜNAY, ŞULE ARICAN, ASİYE ÖZKAN KAYA, RESUL YILMAZ, AYBARS TAVLAN
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Giriş: Maternal-fetal cerrahi anne ve fetüsü beraber ilgilendiren doğum ve pediatrik anesteziyi beraber içeren multidisipliner cerrahilerdir.Bu olgu sunumunda, plasental dolaşımı devam eden fetuste cerrahi yönetimini sunmayı amaçladık.
Olgu: 29 haftalık bilinen hastalığı olmayan gebeye spinal anestezi uygulandı. Antenatal oronazal kitle tanısı alan fetus için trakeostomi hazırlığı yapıldı. Doğum sonrası plasenta klemplenmedi, fetus plasentadan ayrılmadan masaya alındı. Kalp hızı>100/dk olan, refleks yanıtı olmayan ve kitlesi oral kaviteyi tamamen dolduran fetüse trakeostomi kararı alındı. Annede farkındalığı önlemek ve fetuste anestezi, analjezi amaçlı anneye, propofol, fentanil, remifentanil infüzyonu uygulandı. Trakeostomisi açılıp plasentadan ayrılan, spontan solunumu olmayan fetus mekanik ventilatöre bağlandı. Anneye oksitosin yapıldı, hemodinamik stabil olan hasta servise devredildi. Kitle büyümesi çok hızlı olan fetüs 4 günlükken operasyona alındı, immatür teratom(epignatus) olarak raporlandı.
Tartışma ve Sonuç: Fetusun beslenmesi ve oksijenizasyonu uteroplasental kan akımının devamlılığına bağlıdır. Düşük kan hacmi, immatür pıhtılaşma sistemine bağlı yüksek kanama eğilimi ve buharlaşma nedeniyle hızlı hipovolemi gelişebilmektedir. İmmatür cilt bariyeri nedeniyle fetal hipotermi hızlı gelişir. Fetusta hipoperfüzyon riski yüksektir. Fetal hipoperfüzyon ve uteroplasental hipoperfüzyon fetal hipoksiye neden olur. Annede gelişen hipotansiyon uterus kan akımını azaltır. Volatil anestezikler uterus tonusunu azaltarak kanama riskini arttırır. Annede pozitif basınçlı ventilasyon sırasında gelişen hipokapni veya hiperventilasyon uterus kan akımını ve fetal oksijen basıncını azaltır. Ex-utero intrapartum(EXIT) işlemler, fetusun akciğer matüritesini sağlamak için terme yakın dönemde yapılır. Umblikal kord klemplenmeden önce plasental dolaşım devam ederken, cerrahi işlem tamamlanır ve işlem sonunda fetusun doğumu sağlanır. EXIT işlemlerde uteroplasental akım korunarak gaz değişiminin devamlılığı sağlanarak, 2 saat cerrahi işlemler gerçekleştirilebilir. Morfin, fentanil, remifentanil maternal-fetal analjezi ve sedasyon amaçlı kullanılmaktadır. Fetus ağrıyı kortikal düzeyde algılayamasa bile nosiseptif uyarılardan bilgi alıp ağrıya cevap oluşturma ve sinir sistemi gelişimini şekillendirebilme yeteneğine sahiptir. Doğum sonrası ağrı tedavisi uygulanmadan operasyon geçiren çocuklarda daha sonrası hiperaljezi geliştiği gözlemlenmiştir. Bu olguda, maternal-fetal cerrahi için uygulanan spinal anesteziyle, oral teratomlu fetusun havayolu yönetimindeki deneyimlerimizi aktardık.
|