İLERİ MİTRAL YETMEZLİĞİ OLAN HASTADA NON-KARDİYAK CERRAHİ İÇİN ANESTEZİ YÖNETİMİ
Şeyma Nur Güner, Elif Marangoz, Melis Özger, Güneş Özlem Yıldız, Zafer Çukurova
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş: Mitral yetmezlikli (MY) hastaların anestezi yönetiminde amaç yeterli kalp debisi sağlamak ve pulmoner hipertansiyonu engelleyerek sağ ventrikül fonksiyonlarını korumaktır. MY’li hastalarda hemodinamik stabilizasyon için kardiyak kontraktiliteyi korumak ve bradikardiden kaçınmak önemlidir. Rejyonel tekniklerle indüklenen sempatektominin hem ön yükü hem de art yükü azalttığı, pulmoner konjesyonu hafiflettiği göz önünde bulundurularak hastaya ve cerrahi prosedüre göre en uygun anestezi uygulanmalıdır (1).
Olgu: Endometrium kanseri nedeniyle operasyon planlanan 86 yaş kadın hastanın preoperatif muayenesinde bilateral pretibial ödemi ve sinüs bradikardisi mevcuttu. FK<4 mets olan hastanın EKO’sunda EF:50% ileri mitral yetmezlik, hafif triküspid ve pulmoner yetmezlik saptandı. Hasta GKS:15 KTA:46 TA:100/70 SPO2:98 ile operasyona alındı. İntraoperatif TA takibi ve kan gazı analizi amacıyla intraarteriyel kan basıncı monitörize edildi. Hasta oturur pozisyonda L1-L2 aralığından 18G tuohy iğne ile epidural aralığa düşüldü, içerisinden 27G spinal iğne ile intratekal aralığa düşüldü, berrak BOS akışını takiben 10 mcg fentanyl ve 12.5 mg izobarik bupivacain verildi ardından epidural kateter yerleştirildi. T4 dermatomu seviyesinde blok sağlandığında operasyon başlatıldı. Kombine spinal - epidural anestezi altında 90 dakika süren operasyonda hastaya total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-ooferektomi işlemi yapıldı. Perioperatif 2 kez epidural aralıktan bolus 20 mcg fentanyl ve 12,5 mg bupivacain verildi. Hastaya toplamda 800 cc kristalloid mayi verildi, 200 cc diürez ve 300 cc kanama izlendi. Hipotansif seyreden hastaya noradrenalin infüzyonu başlandı. Hasta postoperatif genel durum orta bilinç açık TA:90/55 (0.02 mcg/kg/dk noradrenalin ile) KTA:45 SPO2:96 olan hasta hemodinamik yakın takip ve ağrı palyasyonu amacıyla PACU’ya interne edildi.
Tartışma ve Sonuç: Yaşlı kardiyak hastalarda non-kardiyak cerrahide anestezi tekniği titizlikle seçilmelidir. Genel anestezikler, kardiyak depresan ve vazodilatatör etkileri nedeniyle bu hastalarda hemodinamiyi bozabilir. Entübasyon esnasında pulmoner arter basınç artışı ve taşikardi gelişebilir, pozitif basınçlı ventilasyonun venöz dönüş üzerindeki olumsuz etkileri kalp yetmezliğinin artmasına yol açabilir (2). Nöroaksiyel anestezi uygulanan hastalarda pulmoner komplikasyonların, yoğun bakım ünitesine yatışların, tromboembolik olayların ve cerrahi alan enfeksiyonlarının azaldığı bildirilmiştir (1).
|