Çoklu kırığı olan gebe hastada nosisepsiyon seviye indeksi kılavuzluğunda anestezi yönetimi
Berna Çalışkan, Arzu Ahmadova
İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş: Gebelik süresince obstetrik olmayan cerrahi oranı yaklaşık %1-2 dir (1). Bunların içerisinde travma cerrahisi önemlidir çünkü çoğunlukla postpartum döneme ertelenemez (1). Bu hastalarda anestezi yönetiminin her aşaması gebeliğe bağlı değişikliklere ve fetüse etkisine göre uyarlanmalıdır. Genel anestezi kaçınılmaz olduğunda, maruziyet miktarını yeterli minimumda tutmak ve aynı zamanda uyanıklık oluşmasından kaçınmak gebe hastalarda özellikle önemlidir (2). Bu amaçla çoğunlukla bispektral indeks (BIS) kullanılsa da cerrahi süresince nosisepsiyon seviye indeksi (NOL) ile ağrının monitorizasyonu anestezik ve analjezik ilaç titrasyonunda yardımcı olacaktır (3).
Olgu: 31 yaşında 25 haftalık gebe hastaya, alt ekstremitede ve vertebrada çoklu kırıklar tanısı ile iki ayrı seansta cerrahi planlandı. Vertebra kırığı ve de hastanın onamı olmadığından rejyonel anestezi yerine zorunlu olarak genel anestezi uygulandı. İlk cerrahide BIS monitörizasyonu eşliğinde inhalasyon anestezisi uygulanan hastaya, BIS 60 üzerinde olduğundan tekrarlı opioid ve roküronyum uygulandığı öğrenildi. İkinci cerrahi süresinin uzunluğu öngörülerek total intravenöz anestezi: propofol ve remifentanil infüzyonları ile anestezi yönetimi seçildi. Ilaç dozları vaka süresince BIS ve NOL değerlerine göre titre edildi. Vaka süresince propofol miktarı maksimum dozlarında olduğunda dahi BIS değeri 60 üzerinde görülen hastanın NOL değerleri 10-20 arasında, pupiller bilateral miyotik bulundu. Altı saat süren cerrahi boyunca ilaç dozları NOL monitörü baz alınarak uygulandığında toplamda 100 mcq fentanil, indüksiyonda uygulanan 50 mg roküronyum dışında ilaç ihtiyacı olmadı. Derlenme sonrası sorgusunda, uyanıklık anamnezi olmadığı görüldü. Cerrahi sonrası kadın doğum tarafından yapılan kontrollerinde fetal durumu stabil olan hastanın taburculuk sonrası 38. haftada sezeryan ile 2040-gram ağırlığında küvez ihtiyacı olmadan sağlıklı bir bebeğinin olduğu öğrenildi.
Tartışma ve Sonuç: NOL monitörizasyonu, nosisepsiyonla ilişkili beş fizyolojik değişken üzerinden ağrının sürekli değerlendirilmesini sağladığından hasta bazlı anestezi yönetiminde değerli bir araçtır (4). Özellikle gebelerde değişen fizyoloji ile ilaç farmakinetiğindeki değişiklikler ve ilaç dozlarının fetüs sağlığına etkisi düşünüldüğünde, bu hastalarda NOL kılavuzluğunda anestezi ve analjezi sağlanması anlamlı fark yaratabilir.
|