Tibial Agenezisi Olan Bir Hastada Popliteal Blok Uygulamasında Diz ve Diz Altı Deformitelerin Neden Olduğu Farklılıklar
Ali Kahvecioğlu, Ergün Mendeş, Onur Sarban, Özal Adıyeke, Melih Civan, Funda Gümüş Özcan
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Departmanı, Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, İstanbul
Giriş: Tibial hemimelia yaklaşık milyon canlı doğumda bir görülen tibianın kısmi veya tam yoklukta değişen eksikliğiyle karakterizedir. Diz fleksiyon kontraktürleri, yan bağların eksik olması nedeniyle instabilite ve patello-quadriseps ekstansör mekanizması bulunmayabilir. Fibula subluksasyona uğrayarak proksimale veya distale yer değiştirir. Biz de bu tibial hemimelia olgusundaki periferik blok deneyimlerimizi sunmayı amaçladık.
Olgu: Konjenital tibial hemimelia tanılı 5 yaş, 16 kg ve 88 cm ASA-I hastanın ebeveynlerinden uygulanacak işlemler açısından onam alıdıktan sonra sağ tibia ve ekstansör yapıların tamamen yokluğu nedeniyle diz altı dezartikülasyon planlanmaktadır. Hastanın preoperatif röntgen ve Manyetik Rezonans görüntüleme raporlarında damar ve sinir yapılarına ilişkin yorum bulunmamaktadır. Preoperatif non-invaziv kan basıncı (NIKB): 83/44 mmHg, Kalp hızı (KH): 102 ve SpO2: %98 görülmüştür. Hastaya 0.02 mg/kg dormicum, 2 mg/kg propofol ve 1mcg/kg fentanil indüksiyonu sonrasında 2-numara i-gel yerleştirilmiştir. Anestezi idamesinde 0.3 mg/kg/h propofol ve 0.01 mcg/kg/h remifentanil infüzyonu başlanmıştır. Hastanın deformitesi dışa rotasyon oluşturduğundan popliteal fossaya medial taraftan rahatlıkla erişilebilmektedir. Supin pozisyonda USG kılavuzluğunda 12 mHz lineer probe yardımıyla popliteal blok 8 mL %0.25 bupivakain olarak uygulanmıştır. İntercondiller fossa’nın hemen üzerinde Posterior Tibial sinir birden sonlanırken ve common perenoal sinir laterale açılanmaktadır. Perioperatif hemodinamik verileri stabil seyreden hastaya 10 mg/kg parasetamol sonrasında uyandırılarak derlenme ünitesine yönlendirilmiştir. Birinci saatin sonunda Aldrete derlenme skoru 10, NIKB: 77/42 mmHg, KH: 93 ve SpO2: %99 olarak servise yönlendirilmiştir. Servis takiplerinde rutin 4x10 mg/kg parasetamol uygulanarak 1-6-12-24-48. saatlerdeki VAS skorları değerlendirilmiştir. Perioperatif ve postoperatif dönemde ek analjezik ihtiyacı gelişmemiş hastanın VAS skorları tüm zaman dilimlerinde 1-2 belirlenmiştir.
Tartışma ve Sonuç: Diz altı medial duyu innervasyonu Safen sinir, geri kalan noktaların innervasyonu siyatik sinir tarafından sağlanmaktadır. Hastaya ek lokal anestezi ve cerrahi müdahale düşünülmediği için Safen sinir bloğu tasarlanmamıştır. Ameliyat sonrasında cerrahi ekip tarafından ampute materyalin diseksiyonunda Posterior Tibialis sinir görülmemiştir. Konjenital gelişimsel defektlerde periferik bloklara dikkat edilmesi ve yardımcı cihazların desteğiyle multidisipliner yaklaşımla kullanılabileceğini düşünmekteyiz.
|