Düzeltilemeyen ciddi trombositopenik bir hastada splenektomi ve transfüzyon
EMBİYE MUTLU, CENGİZ ŞAHUTOĞLU, CANAN BOR
ege üniversitesi hastanesi
Giriş: Trombositopenik hastaların major cerrahilerinde kanama miktarında, kan ve kan ürünü transfüzyonu gereksiniminde artış anestezi yönetimini zorlu kıldığı gibi komplikasyon risklerini de arttırır, bu nedenle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir(1).Preoperatif trombositopenisi olan olgularda mortalite oranı olmayanlara göre neredeyse iki kat yüksek olarak saptanmıştır. Çocukluk çağında sık görülen lösemilerde ciddi trombositopeni gelişebilir(2).Bu olguda, düzeltilemeyen ciddi trombositopenisi olan pediatrik bir hastanın anestezi yönetimi vurgulanmıştır.
Olgu: 14 yaş erkek hasta (70Kg, 155cm), bilinen ALL tanısı ve hepatosplenomegalisi mevcuttu.ALL için kemoterapi alan hastada hipersplenizme bağlı ciddi trombositopeni gelişti.Splenektomi planlanan hastanın preoperatif fizik ve laboratuar bakısında; bazal biyokimya ve hemodinamik değerleri Hb/Htc:8.1g/dL,/24 PLT:5x10^3/µL , INR:1.37, Fibrinojen:111mg/dl, giriş vitalleri; KAH:120/dk, NIKB:126/69mmHg, SPO2:%99 olarak saptandı. Hasta operasyona alınmadan 30 dk önce hematologların önerisiyle 1gr/kg dozunda IVIG ve profilaktik olarak 50mcg/kg dozunda Faktör VIIa verildi. Masif kanama olabileceğinden operasyon salonunda 90 mcg/kg dozunda Faktör VIIa hazır bulunduruldu. İndüksiyon sonrası 1 ünite aferez trombosit transfüzyonu başlandı, ve 1gr IV traneksamik asit uygulandı. Disseksiyon aşamasında masif kanama olması üzerine Faktör VIIa (90mcg/kg) tekrarlandı ve operasyon süresince 2Ü ERT, 2Ü TDP ve 2Ü aferez trombosit süspansiyonu uygulandı. Tromboelastogram şartlar uygun olmadığından yapılamadı. Transfüzyon sonrası AKG’de pH:7.58, pO2:174 mmHg, pCO2:34 mmHg, HCO3:32mmoL/L, laktat:3mmoL/L, Hb/Htc:8.4g/dL/26 olarak gerçekleşti. Peroperatif dönemde hasta hemodinamik olarak stabil seyretti, inotrop veya vazopressör ihtiyacı olmadı. Hastaya toplam 600ml kristaloid verildi, toplam idrar çıkışı 300ml olarak gerçekleşti.Operasyon sonunda Hb/Htc:7.9 g/dL/24, PLT:57x10^3/µL saptandı. Hasta ekibin isteği üzerine entübe, sedatize, kürarize, MV desteğinde hemodinamisi stabil şekilde çocuk YBÜ’ye transfer edildi. Postoperatif 24. saatte ekstübe edildi.
Tartışma ve Sonuç: Ciddi trombositopenili (≤10x10^3/µL) hastalarda preoperatif profilaktik trombosit süsp. transfüzyonu önerilmektedir(3).Anestezi ve havayolu yönetimi, masif transfüzyon ihtimali dikkate alınarak planlanmalıdır.Trombosit fonksiyon testlerinin perioperatif süreçte yapılması transfüzyon yönetimi için önemlidir.Trombosit infüzyonundan kaynaklanan komplikasyon risklerini azaltmak amacıyla nonspesifik hemostatik ajanlardan (desmopressin, antifibrinolitik ajanlar, Faktör VIIa, protrombin kompleksi) yararlanılmalıdır(4).Operasyon sırasında cerrahi alan ve hemodinami yakından izlenerek kan kaybı hesaplanmalı gereksiz replasmandan kaçınılmalıdır.
|