Bleomisin İlişkili Pulmoner Toksisite Gelişen Hastada Ecmo Uygulaması
Şerife Demir Paköz, Hatice Atlı, Büşra Tanyıldızı Küçük, Haşim Yasin Erşahin, Zahide Doğanay
kastamonu eğitim araştırma hastanesi
Giriş: Bleomisinler; lenfomalar, baş boyun kanserleri ve germ hücreli tümörlere karşı antitümör aktivitesine sahip glikopeptid antibiyotik ailesidir1.Bleomisin hücrelerde oksidatif stres ve proinflamatuar moleküllerin salınımı ile pnömonit ve fibroza yol açar.
Olgu: 41 yaşında solunum sıkıntısı ile acile başvuran hastanın; erken evre(T2N0) seminom nedeniyle radikal orşiektomi, sonrasında kemoterapi öyküsü mevcuttu. Acil başvurusundan 4 hafta önce son bleomisin, etoposid ve sisplatin kürünü tamamlamıştı.Hastanın geliş Glaskow Koma Skalası(GKS):15, tansiyon:110/80 mmHg, kalp hızı:85 atım/dakika, Spo2:%90, Ateş:37.5C, Solunum sayısı:32/dk’idi. Yoğun bakıma Bleomisin ilişkili pulmoner toksisite ve pnömoni ön tanılarıyla kabul edildi. Yatış toraks tomografisinde yaygın buzlu cam görüntüsü mevcuttu(Şekil-1). 160 mg/gün metilprednizolon, tazobactam 4.5 mg 3X1 IV başlandı.(Tablo-1). Nazal 8lt/dk oksijen ile Spo2 %90 üzerine çıkarılamayınca yüksek akımlı nasal oksijenizasyona (HFNO) geçildi.Hastada respiratuar asidoz gelişmesi(Tablo-2) ve 12. saat rox indeksi 2.56 olması üzerine hasta entübe edilerek aralıklı prone pozisyona alındı. Takip eden günlerde PA akciğer grafisinde parankim dansitesinde artış görüldü.(Şekil-2) Alınan kültürlerinde üreme olmayan hastanın viral pnömoni paneli de negatifti. Akciğer koruyucu ventilatör stratejileri ve aralıklı prone pozisyon uygulanmasına rağmen, akut başlangıç, bilateral infiltrasyon varlığı, PaO2/FiO2:86, PEEP:8 olması nedeniyle akut respiratuar distress sendromu (ARDS) düşünülerek hastaya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) uygulanmasına karar verildi. Amacımız genç hastada akciğerde fibroz tutulum dışındaki parankim enfeksiyonunun iyileşmesine kadar zaman kazanabilmekti. Altıncı gün sağ juguler ven ve sağ femoral ven kanüle edilerek VV-ECMO uygulanmasına başlandı. 10.gün görüntülemelerinde akciğerde havalanan alan olmadığı(White lung) izlendi(şekil-3). Hastanın yüksek doz inotrop ihtiyacı gelişti. 4’lü (dopamin, dobutamin, noradrenalin ve adrenalin) destek tedavisi başlandı. 13.gün exitus oldu.
Tartışma ve Sonuç: Bleomisine bağlı pulmoner toksisite görülme oranı %3-%40 arasındadır, bu olguların %1-2’si fatal seyreder.Bleomisin tedavisi sonrası 1-6 ay içinde subakut gelişen pulmoner hasar tablosu söz konusudur. Bu vakada geniş tutulumlu pulmoner fibrozis ve atipik pnömoni tablosuna ARDS’nin de eklenmesi nedeniyle VV-ECMO bu vakada zaman kazandırma konusunda yetersiz kalmıştır.
|