İntratorasik Yerleşim Gösteren DEV Guatr’ın Beklenmeyen Zor Hava Yolu Yönetimi
Aslı Arıcan Çelik, Yasemin Görgülü, Filiz Alkaya Solmaz, Eyyüp Sabri Özden, Mustafa Soner Özcan, Pakize Kırdemir
Süleyman Demirel Üniversitesi
Giriş: Tiroid dokusunun büyümesi bazen dışarıdan görülmeyip mediasten içine yayılarak intratorasik yerleşim gösterebilir. Kitlenin büyüklüğüne göre büyük damarların ve trakeanın yer değiştirmesine ve daralmasına neden olabilir. İntratorasik guatra müdahale hem cerrahi zorluğa hem de beklenmeyen zor hava yolu yönetimine neden olabilir (1,2). Olguda intratorasik yerleşim gösteren trakeayı-özefagusu sağ posterolateralden basılayan, inferolateralden bronşları basılayan dev guatrda anestezi yönetimi sunulmuştur.
Olgu: 45 yaşında, BMI:28, guatr ve servikal disk hernisi öyküsü bulunan hasta, intratorasik yayılım gösteren guatr nedeniyle anestezi hazırlığı yapıldı, onam alındı. Preoperatif fizik muayenede tiroid bezi non palpabl, öksürük ve stridor yoktu. Akciğer grafisinde sağ toraks arkasına uzanan tiroid dokusu (69x80x92 mm) gözlemlendi (Resim 1). BT’de trakea ve ana bronşun açık olduğu raporlandı. Larinks değerlendirmesinde bilateral vokal kordlar hareketli bulundu. Hastaya, trakeayı tamamen kapatma riski nedeniyle kas gevşetici kullanılmadan entübasyon planlandı. İndüksiyonda toplam 2mcg/kg remifentanil-fentanil, 1mg/kg lidokain, 3mg/kg propofol uygulandı. Entübasyon videolaringoskopla 39F sol çift lümenli tüp ile yapıldı fakat bronşiyal kaf vokal kordları geçtikten sonra ilerletilemedi. Fleksibl bronkoskopi ile bronşiyal lümen içindeki tüp yeri kontrol edildi ve distal kısımda belirgin darlıktan dolayı ilerlemediği tespit edildi (Resim 2). Ödemli vokal kordlar nedeniyle buji guide ile 32F(10.7mm) sol çift lümenli tüp yerleştirilmesi denendi, yine başarısız olundu. Cerrahi ile görüşülerek 7numara(9.8mm) spiralli tek lümenli endotrakeal tüp yerleştirildi (Resim 3). Cerrahi, önce supinde servikal serbestleştirme yaptı sonrasında sağ torokotomi ile 10 saat süren cerrahi gerçekleştirildi (Resim 4). Düşük tidal volüm, basınçla ventilasyon sağlandı, intraoperatif hava yolu problemi gözlenmedi. Postoperatif 1. günde sorunsuz ekstübe edildi ve servise devredildi.
Tartışma ve Sonuç: Guatrın intrarorasik yayılımı, büyük damar ve trakea deviasyonu veya stenozu nedeniyle cerrahi ve anestezi yönetimini karmaşık hale getirebilir(3). Bu hastalarda multidisipliner yaklaşımla; kişiye özel anestezi ve beklenmeyen zor hava yolu yönetimi planının preoperatif detaylı yapılması gerekmektedir. Preoperatif görüntüleme normal olmasına rağmen dev guatr görülen hastalarda indüksiyon ile havayolunun daralabileceği ve uygun boyutta tüplerin hazır bulundurulması gerektiği akılda tutulmalıdır.
|