NADİR BİRLİKTELİK: OVER KANSERLİ HASTADA AYNI SEANSTA DEBULKİNG VE FEOKROMASİTOMA CERRAHİSİ: OLGU SUNUMU
Betül Yılmaz, Elif Bengi Şener, Mehmet Yusuf Yılmaz
ondokuz mayıs üniversitesi tıp fakültesi hastanesi
Giriş: Feokromasitoma cerrahisinde anestezi yönetimi oldukça kritik ve karmaşıktır, feokromasitoma, adrenal medulla kaynaklı aşırı katekolamin salınımına neden olan nadir bir tümördür (1). Bu durum, kanbasıncında ve kalp hızında dalgalanmalara yol açabilir. Over karsinomlu hastada feokromasitoma ve debulking cerrahisi gibi iki majör cerrahinin aynıseansta yapıldığı anestezik yaklaşımı sunmayı amaçladık.
Olgu: 48 yaşında 66 kg olan hasta sol overde ve paraaortik alanda kitlesi mevcuttu.Preoperatif dönemde doksazosin başlanmış, sonrasında metoprolol eklenmişti. Standart monitorizasyon sonrası midazolam 1mg uygulandı, postoperatif analjezi amacıyla epidural kateter takıldı.Radial arter kanülasyonu ile invazif kan basıncı takip edildi.NIRS monitorizasyonu yapıldı. 1mg/kg lidokain, 2mg/kg propofol, 1mg/kg roküronyum ve 0.2mcg/kg/dk remifentanil indüksiyonunu takiben sempatik refleks yanıtı azaltmak için nikardipin infüzyonu başlandı. Videolaringoskop (VL) kullanılarak entübasyon gerçekleştirildi. İdame sevofluran ve remifentanil ile sürdürüldü. Sağ internal jugüler santral venöz kateter yerleştirildi. Önce feokromasitoma cerrahisi uygulanan hastada tümör manipülasyonları sırasında kan basıncını kontrol altında tutabilmek için nikardipin infüzyon dozu arttırıldı ve esmolol ve nitrogliserin aralıklı uygulandı. Tümörün çıkarılmasından sonra hipotansiyon gelişen hastaya norepinefrin infüzyonu başlandı.Tahmini 1200 ml kanaması olan hastaya 2Ü eritrosit süspansiyonu replase edildi. 4 saatlik cerrahi sürenin sonunda hasta yoğun bakım ünitesine transfer edildi. Postop 1.günde sorunsuz servise devredildi.
Tartışma ve Sonuç: Feokromasitoma cerrahisinden önce kan basıncını kontrolü amacıyla alfa-blokör ve refleks taşikardiyi önlemek için beta-blokörler verilebilir.Beta-blokörler karşı konulmamış alfa reseptör uyarımı ve hipertansif kriz riski nedeniyle alfa blokajdan önce başlatılmamalıdır (2).Anestezi sırasında kanbasıncı dikkatle izlenmelidir.Propofol, etomidat, midazolamveya opioidler kullanılabilir.Entübasyona refleks yanıt VL kullanılarak azaltılabilir. Histamin salınımına neden olabilecek ajanlardan kaçınılmalıdır.Nitroprussid,nitrogliserin,fenoldopam gibi ajanlar hipertansiyon krizlerini yönetmek için kullanılabilir.Ketamin, desfluran ve sempatomimetik ajanlardan kaçınılmalıdır. Metoklopramid, hipertansif kriz ve adrenerjik miyokardit riski nedeniyle kontrendikedir (3). Epidural analjezi sempatik yanıtın baskılanmasına katkıdabulunabilir.Taşikardi, aritmi ve miyokard iskemisi riski olduğundan EKG, SVB, NIRS sürekli izlenmelidir.Tümör çıkarıldıktan sonra hipotansiyonriski yüksektir. Sıvı desteği ve gerektiğinde vazopressör ilaçlar gerekebilir.Uygun monitorizasyon yöntemleri uygulanarak debulking ve feokromasitoma gibi nadir rastlanan iki majör cerrahi işlem aynı seansta sorunsuz gerçekleştirilebilir.
|