Şokun Farklı Halleri: Peripartum Kardiyomiyopati Gelişen Bir Hastada Perioperatif Yönetim
Olcay Dilken, Tomurcuk Demirci Dilken, Çağrı Ölker, Mehmet Nuri Yakar, Mustafa Altınay, Melike Güneş Doğan
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş: Peripartum kardiyomiyopati (PPKMP), gebeliğin son ayı ile postpartum 5. ay arasında görülebilen, sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı nadir bir kalp yetmezliği tablosudur. Prolaktin ilişkili vasküler/myokardiyal disfonksiyon patogenezde rol oynar (1). Erken tanı ve tedavi sağkalımın belirleyicisidir (Tablo 1)(2).
Olgu: Son bir aydır aralıklı vaginal kanaması olan 42 yaşında, 36 haftalık multipar gebe, artmış kanama ve dispne şikayetiyle hastaneye başvurdu. Hasta, plasenta previa öntanısıyla acil sezaryene alındı. Spinal anestezi, 12,5 mg bupivakain ve 15 µg fentanil ile uygulandı. Bebeğin doğumundan sonra, operasyonun 7. dakikasında hipotansiyon gözlenen hastaya toplamda 2000 mL kristalloid, 1 ünite eritrosit süspansiyonu verildi ve noradrenalin infüzyonu başlandı. Hasta, 0.1 mcg/kg/dk dozunda noradrenalin infüzyonu, 4 lt/dk oksijen desteğiyle stabil hemodinami, SpO2 %96 ve bilinç açık şekilde yoğun bakıma yatırıldı. Yatışının 1. saatinde oksijen ihtiyacında ve solunum sayısında artış olan hastanın akciğer röntgeninde hiler dolgunluk ve bilateral künt sinüs görüldü (Şekil 1). Akciğer USG’de yaygın B-çizgileri izlendi. Pulmoner ödem öntanısıyla 5 cmH2O PEEP ve %50 FiO2 ile CPAP başlandı. Noradrenalin ihtiyacı artan hastada ajitasyon gelişti. Kapiller geri dolum zamanı 6 saniye ve kan gazında laktat 7 mmol/L ölçüldü (Şekil 2-3). Anjina tariflemeyen hastanın EKG ve peroperatif troponin değerleri normaldi. Hemoglobin değerleri normal izlenen hastada batın USG ile intraabdominal kanama dışlandı. D-dimeri yüksek olan hastanın toraks BT anjiografiyle pulmoner emboli dışlandı. Hastaya kardiyojenik şok öntanısıyla dobutamin ve furosemid infüzyonu başlandı. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %20 ölçülerek PPKMP tanısı doğrulandı. Bromokriptin başlanan hasta, 7 gün sonra taburcu edildi. Hastada, postpartum 40. gün TTE’de LVEF %60, sol ventrikül sistolik fonksiyon normal saptandı (Şekil 4-5). Hasta yakınından olgu sunumu için yazılı onay alınmıştır.
Tartışma ve Sonuç: PPKMP, nadir bir kalp yetmezliği nedeni olup mortal seyredebilir. Erken tanı, uygun tedavi hayatidir. Özellikle, gebeliğin son 1 ayında kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda TTE incelemesi bu olguların perioperatif yönetimini kolaylaştırarak olası morbidite ve mortaliteyi önleyecektir.
|