Süksinilkoline bağlı uzamış apne sendromu sıklıkla rapor edilirken, mivakuryuma bağlı bildirilen uzamış apne sendromları oldukça nadirdir. Bu olgu ile, 3,5 yaşında bir çocukta mivakuryuma bağlı beklenmeyen uzamış apne sendromunu sunmayı amaçladık.
Olgu
3.5 y 13 kg kız çocuk. Daha önce nöroblastom tanısı ile opere edilmiş. Tümör tam çıkarılamamış.2 kür KT sonası tekrar cerrahi uygulanmış. Yine rezidü tümör dokusu kalmış. Ardından RT ve KT tekrarlanmış. Hb: 11.3, BK: 11000, tromb:273000, Htc: 37.2, kreatinin: 0.6, MR’da: hepatomegali, sol paraaortik kitle (nüks), sol böbrek boyutları azalmış, sol renal ektazi mevcuttu. Anestezi indüksiyonu sevofluran ile sağlandı. Ardından 20 mcg fentanil ve 2.5 mg mivakuryum verilerek entübe edildi. Hastanın daha önceki 2 operasyonunda problem olmadığı için preoperatif kolinesteraz düzeyine bakılmadı. Operasyon yaklaşık 2 saat sürdü.120 cc kanama oldu. 120 cc kan replase edildi. Operasyon sonunda hastanın soluma çabası olmadı. 2 saat sonra hafif soluma çabası başlayınca 0.3 mg neostigmin verildi. Soluma çabası biraz daha arttı. TOF değeri % 20 olarak ölçüldü. Pseudokolinesteraz düzeyine bakıldı. 2369 olarak ölçüldü. ( 4000-12000) Hastanın annesinin enzim aktivitesi 3572, babasının ise 6897 olarak ölçüldü. Yoğun Bakım ünitesinde hafif sedasyon ile ventilasyona devam edildi. Hasta postoperatif 6. saatte ekstübe edildi.
Tartışma
Mivakuryum kısa etkili non-depolarizan bir kas gevşeticidir. Kısa süreli operasyonlarda süksinilkoline iyi bir alternatiftir. Büyük oranda metabolizması psödokolinesteraz aktivitesine bağlıdır. Bu enzimin eksikiğinde etkisi uzar. Bu da sıklıkla çeşitli organların disfonksiyonu ile ilişkilidir. Hastamızda da renal disfonksiyon mevcuttu. Mivakuryumun bloğu antikolinesterazlara da cevap verir. Bu nedenle biz de neostigmin ile dekürarize ettik.
Organ disfonksiyonu olan hastalarda pseudoklinesteraz düzeyi bakılmalı, nöromuskuler monitörizasyon yapılmalıdır. Yine de beklenmeyen uzamış apne vakalarında yapılacak olan en iyi uygulama yeterli bir sedasyon altında mekanik ventilasyona devam etmektir. Bloğun geri dönüşü için antikolinesterazlar da kullanılabilir.
Sonuçta, bu olgu sunumu bu konudaki ilk rapor değildir. Fakat mivakuryuma bağlı uzamış apne sendromunun insidansının belirlenmesinde bu tür vakaların sunulmasının yararlı olacağını düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Fox MH, Hunt PC. Prolonged neuromuscular block associated with mivacurium. Br J Anaesth. 1995 Sep;75(3):374.