KRANİOTOMİ SIRASINDA ORTA SEREBRAL ARTER ANEVRİZMASI RÜPTÜRÜ
T.ÖZBEY
1, H.KOCAELİ
2, E.KORFALI
2, H.BİLGİN
3
UÜTF ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD 1
UÜTF NÖROŞİRÜRJİ AD 2
ÜUTF ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD 3
Giriş: Kanamış intrakranial anevrizmaların dura açılmadan önce tekrar kanamaları oldukça nadirdir, akut beyin şişmesi ve kanama yüksek mortalite/morbidite nedenidir. Bu durum hastanemizde 20 yılda anevrizma cerrahisi geçiren 3/1300 hastada (%0.23) görülmüştür. Biz peroperatif dura insizyonu öncesi sol orta serebral arter (OSA) anevrizması kanayan hastanın tanı, tedavi yaklaşımı, erken sonuçlarını sunmayı amaçladık.
Olgu: 03.09.2008’de enseden başlayıp başının soluna yayılan şiddetli ağrı, bulantı-kusma şikayetiyle başvuran, 52 yaş, erkek hasta (75 kg, 170 cm, ASA I) subaraknoid kanama+sol OSA anevrizması nedeniyle operasyona alındı.
Monitorizasyon+indüksiyon sonrası hipotermi uygulanan, lomber drenaj (LD) yerleştirilerek sol pterional kraniotomi yapıldı. Hemodinamisi stabil ve LD açıkken, dura açılmadan NDS: 20/dk, KB: 180/90 mmHg oldu. Rüptür düşünülerek cerrahi ekip uyarıldı,. Atropin 2×0.5 mg iv uygulandı, BOS drenajı kapatıldı. Beyin çok gergindi; 2. kez mannitol 150 ml iv, tiyopental 350 mg iv uygulandı. Hemodinamik stabilite sağlanarak/replasman hazırlığı ile dura açıldı, anevrizma kanamıştı. Karotis sisterna açılarak sol internal karotid artere 11dk geçici, sol OSA’daki anevrizmaya pilot klip kondu. Sol OSA’ya tekrar 11dk geçici klip konarak 11mm.’lik anevrizma kliplendi, temporal hematom boşaltıldı. Sol anterior serebral artere 4dk geçici klip konarak anterior komünikan arterdeki 7mm.’lik anevrizma kliplendi, 4Ü ES ve 2Ü TDP verildi. Kemik flep konmayan hasta entübe/kürarize YBÜ’ne alınarak, parenkimal intrakraniyal basınç (İKB) monitörizasyonu uygulandı; İKB: 5 mmHg idi. Post-op kranial BT’de sol frontoparietal hematom+ödem izlendi. Postoperatif 1.gün İKB:23 mmHg, pupiller fiks dilate, IR-/- idi. Mannitol ile İKB <20 mmHg tutuldu. Beyin sapı refleksleri olan hastaya post-op 2. günde trakeotomi açıldı, 5.günde entübe, T-tüpte spontan solunumu düzenli, ağrıya gözlerini açıyor, solda spontan ekstremite hareketleri; sağda ağrılı uyarana fleksör yanıtları mevcut, GKS:8 olarak izlenmektedir.
Tartışma-Sonuç: İntrakranial anevrizmaların peroperatif dura açılmadan kanamaları oldukça nadirdir. Akut beyin şişmesi ve masif kanama mortalite/morbiditeyi arttırır. Anevrizma cerrahisinde peroperatuar hemodinamik değişikliklerin yakın takibi bradikardi gibi erken kanamanın habercisi olabilecek değişiklerin saptanmasında önemlidir. Kanamanın erken tespiti, transfüzyona hazırlıklı olmak ve hızlı müdahele hayat kurtarıcıdır.
|