SEREBELLAR CERRAHIDE POZISYONA VE ANI BOS DRENAJINA BAĞLI TEDAVIYE DIRENÇLI ŞIDDETLI BRADIKARDI: VAKA TAKDIMI
Y.TÜZÜN
1, S.KIZILBULAK
2, M.KIZILKAYA
2
ATATÜRK ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESİ BEYİN CERRAHİ AD 1
ATATÜRK ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESİ NNESTEZİYOLOJİ AD 2
Giriş: Beyin ameliyatlarında özellikle de posteriör fossa cerrahisi sırasında komşu medüller merkezlerin cerrahi manipülasyonu kardiyak komplikasyonlar oluşturabilir.
Vaka Takdimi: 9 aylık, 7,5 kg ağırlığında bebek, 3X3 cm’lik, serebellar yerleşimli 4. Ventriküle komşu dermoid kist eksizyonu için yüzüstü pozisyonda atnalı başlıkla operasyona alındı. Anamnezi ve preoperatif tetkikleri normaldi. Rutin EKG, pulsoksimetre ve non-invaiv kan basıncı monitorizasyonu yapıldı. Başlangıç vital bulguları normal, kalp hızı 140/dk, SpO2 98 TA’i 110/50 idi. Anestezi indüksiyonu için pentotal, orotrakeal entübasyon için vekuronyum, anestezi idamesi isoflurane, aralıklı fentanil ve vekuronyumla sağlandı.
Kranyotomi sonrasında dura açılıp ani BOS boşalmasını takiben hastada bradikardi oluştu ve kalp hızı 130/dk’dan 40/dk’ ya kademeli olarak düştü. Hastanın FiO2’si % 100’ e arttırıldı ve cerrahi ekipten cerrahi stimülasyonların durdurulması istendi. EKG elektrotları ve bağlantıları kontrol edildi. İV atropine bradikardi cevap vermedi. Bradikardinin daha da derinleşmesi üzerine cerrahi alan steril olarak örtülerek hasta sırtüstü pozisyona getirildi. Hastanın pozisyonu değiştirildiği anda kalp hızı hızla düzeldi, atropine bağlı olarak 170 / dk’ya kadar çıktı. Hastanın toplam 100 cc kanaması olmuştu ve 80 cc kan replasmanı yapılmıştı. Cerrahi ekiple ameliyat planlaması tekrar konuşularak oturur pozisyonda ameliyata devam edilmesine karar verildi. Vakanın bitimine kadar bradikardi tekrarlamadı ve sorunsuz olarak hasta uyandırıldı, stabil bir hemodinami ile servise devredildi, nörolojik açıdan sekelsiz olarak hasta taburcu edildi.
Tartışma : Kanaatimiz, ani BOS boşalmasının serebellumun ve dermoid kistin prone pozisyon nedeniyle medulla ve pons üzerine baskı oluşturarak şiddetli bradikardi oluşturduğu, sırtüstü pozisyona çevirmenin bu baskıyı ortadan kaldırarak bradikardinin arreste ilerlemesini durdurduğudur. Cerrahi stimülasyonun durdurulmasına ve medikal tedaviye rağmen bradikardinin düzelmemesi bu görüşümüzü desteklemektedir. Ayrıca hastanın pozisyon değişimi bradikardi oluşturan parasempatik uyarıları da sonlandırmış olabilir. Özellikle prone pozisyonda yapılan ameliyatlar sırasında görülen ve nedeni anlaşılamayan medikal tedaviye cevapsız bradikardilerde pozisyon değişimi hayat kurtarıcı olabilir.
|