MEDİASTİNOSKOPİ SIRASINDA VENA CAVA SUPERİOR YARALANMASI : OLGU SUNUMU
H.ERKAL
1, M.ÖZŞEKER
1, Y.USTACIK
1, Y.AKSOY
1, L.SAİDOĞLU
1
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ 1
Giriş:
Mediastinoskopi, akciğer kanserlerinin evrelemesinde kullanılan tanısal bir cerrahi yöntemdir(1). Mediastinoskopi düşük morbidite ve mortaliteye sahip bir girişim olarak kabul edilmekle beraber, çalışılan üst mediasten sahasında büyük damarsal yapıların varlığı her zaman için kanama riski oluşturmaktadır.
Olgu Sunumu:
Akciğer kanseri şüphesi olan ve toraks tomografisinde mediastinal lenf nodu saptanan 56 yaşındaki, kadın olguya tanı ve evreleme amacıyla Göğüs cerrahisi kliniği tarafından servikal mediastinoskopi, sonrasında torakotomi ve akciğer rezeksiyonu planlandı. 168 cm boyunda, 70 kg ağırlında ve ASA II olarak değerlendiren olgu, standart genel anestezi uygulanarak, tek lümenli tüp ile orotrakeal entübe edildi.
Operasyonun 25. dk'da akut olarak 5 dk içinde 500 cc kan kaybı ve ani hipotansiyon (70/45 mmHg) gelişti. Kullanılan inhalasyon anestezikleri kesildi ve %100 02 başlanarak genel anestezi aralıklı uygulanan iv ketamin ile sağlandı. Kanama ile başlatılan kristaloid, kolloid ve tam kan ile yapılan replasman tedavisi iki saat süren ameliyat süresince devam etti. İstenilen Damar cerrahisi konsültasyonu sonucu sternotomi yapıldı ve vena cava superior duvarında iki yerde yaralanma tespit edildi. Damar defekti perikard grefti ile onarıldı. Ameliyat sonunda toplam 2900 cc kanaması saptanan olgunun replasman tedavisinde 2500 cc kristaloid, 2500 cc kolloid, 8 Ü tam kan, 6 Ü eritrosit süspansiyonu, 4 Ü taze donmuş plazma ve 2 Ü trombosit süspansiyonu uygulandı. Ayrıca, hipotansiyon tedavisi için aralıklı efedrin ve dopamin infüzyonu başlanıldı. Yoğun bakım servisine alınan olgunun, nabız: 111/dk, AKB: 49/13 mmHg, SpO2:%100, CVP: 5 mmHg, hemoglobin: 7.4 g/dL, hematokrit: % 22.5, trombosit: 42000/mm3, protrombin zamanı: 21.68 sn, aPTT: 38.38 sn, protrombin aktivitesi: % 42, INR: 1.03 olarak belirlendi.
Mekanik ventilatör tedavisi uygulanan hastaya dopamin infüzyonuna devam edilirken postoperatif ilk 8 saatte 6 Ü TK, 3 Ü ES, 4 Ü TDP ve 2 Ü TS replasmanı yapıldı. Olgunun, postoperatif 10. saatte yeterli tidal volümde spontan solunumunun olması üzerine "weaning" başlatıldı ve 14. saatte hasta ekstübe edildi. Operasyondan 24 saat sonra hemodinamisi stabil, bilinç açık, koopere, spontan solunumda SpO2: %98 olarak ilgili servise devredildi.
Tartışma:
Kanama mediastinoskopinin en sık görülen komplikasyonu olup, sıklıkla kontrol altına alınabilen minör kanama şeklindedir. Majör kanama tanımı; 500 ml.den fazla olan kanama, kan transfüzyonu gereksinimi veya kanama kontrolü için sternotomi veya torakotomi gereksinimi olarak belirlenmiştir(2). Majör kanamalar başlıca innominate arter, pulmoner arter, innominate ven, aort ve vena cava superior yaralanması sonrası gelişmektedir(3). Ameliyat sırasında, hemodinamik bulgulardaki ani değişiklik kanamayı akla getirmelidir. Hastalara acil olarak, mümkünse alt ekstremitelerden geniş damar yolu açılmalı, karotid arterlerin beslenmesini dolayısıyla serebral oksijenasyonu izlem amacıyla sağ radiyal arterdan invazif tansiyon takibi yapılmalıdır. Cerrahi girişimi kolaylaştırmak için tek akciğer ventilasyonu veya bronşiyal bloker uygulaması, hemodinami stabilizasyonu için kalp-akciğer pompası uygulaması gerekebilir(3).
Sonuç: Mediastinoskopi sırasında hastanın genel durumunda ve vital bulgularında bozulma gelişirse ilk akla getirilmesi gereken komplikasyon özellikle büyük damarların yaralanmasına bağlı ciddi kanamalar olmalıdır.
Kaynaklar:
1) Toraks 2003; 4: 57-62.
2) J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 726–731.
3) Solunum Hastalıkları 2001; 12: 137-141.
|