NÖROLEPTİK MALİGN SENDROM: OLGU SUNUMU
A.DURAN
1, H.KOÇOĞLU
2, UY.TEKELİOĞLU
2, İ.YILDIZ
2, H.BAYIR
2, A.DEMİRHAN
2, A.AKKAYA
2
ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP A.D. 1
ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON A.D. 2
Nöroleptik Malign Sendrom: Olgu Sunumu
Özet
Nöroleptik Malign Sendrom (NMS), genelde antipsikotik kullananlarda görülen bir sendromdur ve yüksek mortaliteye sahiptir. Hayati tehlike oluşturan bir bozukluk olup, dopamin blokajı yapan antipsikotik ilaç kullanımı ile birliktedir. Semptomlar yüksek ateş, terleme, düzensiz tansiyon, bilinç bozukluğu, kaslarda rijidite ve otonomik disfonksiyonu içerir. Şizofreni nedeniyle 10 yıldır klozapin kullanım öyküsü olan kırkaltı yaşındaki erkek hasta, bilinç ve konuşma bozukluğu, ateş yakınması ile acil servise başvurdu. Son dönemlerde düzensiz ilaç kullanım hikayesi mevcut olan hastaya, semptomlarının artması üzerine tekrar klozapin başlandı. Nörolojik muayenede bilinç bozukluğu ve kas rijiditesi vardı. Laboratuvar analizlerinde lökosit 13800/mm3, AST:2067 U/L, ALT: 295 U/L, LDH: 5709 U/L, CK-MB: 1189 U/L, CK: 123889 U/L idi. Hasta NMS olarak kabul edildi. Bu olgu sunumu ile NMS’ye yaklaşımı ve tedaviyi literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
Giriş
Nöroleptik malign sendrom (NMS), hayatı tehdit eden genellikle nöroleptik ve antipsikotik ilaçların yan etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan, mortalitesi yüksek bir sendromdur. NMS sonucu ölüm riski %10-30 arasında olup, en sık ölüm nedenlerini ritim bozuklukları, akciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği ve kardiyovasküler kollaps oluşturmaktadır.
Klinik olarak çoğunlukla yetişkin erkeklerde ve %0,5-1 oranında görülür. Bu sendromda muskuler rijidite, hipertermi, otonomik disfonksiyon, serum kreatinfosfokinaz (CPK) ve transaminaz düzeylerinde yükselme, lökositoz ve bilinç değişiklikleri (konfüzyon, ajitasyon) gözlemlenebilir.
Olgu Sunumu
Kırkaltı yaşında, 10 yıldır şizofreni tanısı ile tedavi gören erkek hastaevinde rahatlamak amacıyla tek doz 700 mg Klozapin kullanmış. Bir süre sonra bilinç bozukluğu, istemsiz hareketleri ve kasılmaları olan hasta, ateş yüksekliğinin artması (38-39,5°C), üzerine, hastanemize getirilmiş.
İlk muayenesinde; Glaskow Koma Skala Skoru (GKSs) 11, ajitasyonları ve istemsiz hareketleri tespit edilen hastanın, arteriyel kan basınç değeri 134/84 mmHg, nabzı 94/atım, solunum sayısı 18, ateşi: 37,5°C olarak ölçüldü. Her iki pupil çapı izokorik, ışık refleksi +/+, okulosefalik refleksi +, ense sertliği ve motor muayenede lateralizasyon bulgusu olmayan hastanın çekilen beyin tomografisinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Laboratuvar analizlerinde lökosit 13800/mm3, AST:2067 U/L, ALT: 295 U/L, üre:11 mg/dl, kreatin:0,52 mg/dl, LDH: 5709 U/L, CK-MB: 1189 U/L, CK: 123889 U/L idi. Arteriyel kan gaz analizinde pH:7.44, pO2 :85 mmHg, pCO2 :29 mmHg, HCO3 :19,7 mEq/L oksijen saturasyonu %97’ idi. Fizik muayenede ateş ve lökosit yüksekliğini detekleyen muayene bulgusuna rastlanmadı. Ajitasyonları için lüzum halinde 1-2 mg Midazolam i.v. uygulandı. Hemodinamik monitörizasyonu yapılan hastaya, i.v. sıvı replasmanı ve saatlik 150-200 ml/sa idrar çıkışı olacak şekilde diürez planlandı. Diürez sırasında kan elektrolit düzeyleri özellikle de K+ düzeyi sürekli kontrol edilerek normal sınırlarda tutuldu. Olgunun öykü, nörolojik muayene ve yapılan tetkiklerinin ardından NMS tanısı konularakhastaya 3x2,5 mg bromokriptin tedavisi başlandı. Takibinin 5. gününde klinik ve laboratuvar bulgularının normale dönmesi nedeniyle hasta psikiyatri servisine interne edildi.
Tartışma
NMS, antipsikotik ilaç kullanımının herhangi bir döneminde ortaya çıkabilmekle birlikte genellikle birinci hafta içinde görülen bir sendromdur. Antipsikotik tedavi sırasındaki doz değişiklikleri, ilaçların aniden kesilmesi önemli etyolojik faktörler arasında yer almaktadır. Yüksek potensli antipsikotiklere başlanması veya dozların hızla artırılması ile ilintili olan NMS’ da, semptomların dopamin blokajına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Klinik bulgular farklı etmenlerce değişebilmesine karşın, hipertermi, kas rijiditesi, otonomik disfonksiyon, bilinç değişiklikleri ve kas yıkım ürünlerinin yüksek değerlerde seyretmesi ana belirtilerdir (5). CK (kreatin kinaz), CK-MB, miyoglobin, CPK(kreatin fosfokinaz) yüksekliği, lökositoz, transaminaz yüksekliği, mevcut klinik tabloya eşlik edebilir. Rabdomyolize bağlı olarak NMS’ de nadir olarak böbrek yetmezliği, özellikle de akut tübüler nekroz görülebilir (6). Hastaneye ilk müracaatında hastamızda literatürle uyumlu olarak bilinç bozukluğu, GKSs düşüklüğü (skor:11), istem dışı kasılmalar, biyokimyasal parametrelerden AST, ALT, LDH, CK yüksekliği ve lökositoz saptanmıştır. Hastanın yatışından taburculuk süresine kadar idrar çıkışı, üre ve kreatin değerleri normal seyretmiştir. Olguda süreğen yüksek ateş görülmemiş olup, literatürde de ateş yüksekliğinin görülmediği NMS olgusu bildirilmiştir.
NMS’ nin ayırıcı tanısında; kafa travması, malign hipertermi, intoksikasyonlar, primer santral sinir sitemi hastalıkları, feokromasitoma, troid fırtınası, santral antikolinerjik sendrom, otoimmün hastalıklar, sepsis gibi sistemik hastalıklar düşünülmelidir. Hastamızda olduğu gibi, hem öykü ile hem de fizik muayene ve çekilen bilgisayarlı tomografi ile kafa travması, intrakraniyal patolojiler ekarte edildi. İntoksikasyon ihtimaline karşılık nazogastrik sonda ile gastrik lavaj yapıldı. Olguda anestezik ilaç ve nöromuskuler bloker kullanım hikayesinin olmaması ve arteryel kan gazında pCO2 değerinin yüksek olmaması nedeniyle malign hipertermiyi düşünülmedi. Antikolinerjik ilaç kullanım hikayesinin olmaması nedeniyle antikolinerjik sendrom tanısından da uzaklaşıldı. Ayrıca, ayırıcı tanı olarak düşünülen hastalıkların hiçbirinde ALT, AST, CK, CKP yüksekliği NMS’ deki kadar yüksek değildir.
NMS tanısı konulan hastalarda, destekleyici tedavi esas yaklaşım olarak düşünülmüştür. Tedavinin ilk aşamasında yakın hemodinamik monitörizasyon yapılmalı, hiperpreksi durumunda çevresel soğutma ve ateş düşürücü ilaçlar kullanılmalıdır. Kas rijiditesi olduğunda düşük doz diazepam kullanılabilmektedir. Kas rijiditesini azaltmak amacıyla dopamin agonisti olan bromokriptin 7,5-45 mg/gün kullanılabilir. Kas yıkım ürünlerinin artmasına bağlı olarak hidrasyonun sağlanması ve böbrek fonksiyon testlerinin, böbrek yetmezliği açısından yakın takip edilmesi gerekmektedir. Hastalarda rijiditeye bağlı ortaya çıkabilecek, olası solunum sıkıntısı ve otonomik disfonksiyon nedeniyle mekanik ventilasyon desteğide akılda bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak, nadir görülen ve öldürücü olabilen NMS’de, erken tanı ve acil tedavi mortaliteyi azaltmak açısından önemlidir. Antipsikotik ilaç kullanan bu tür hastalarda, hastaların ve yakınlarının olası yan etkiler açısından bilgilendirilmesi, bu hastaların sürekli monitörizasyon ve solunumsal destek verilebilecek yoğun bakım ünitelerinde takip edilmelerinin yararlı olacağı kanaatindeyiz.
|