PREEKLAMPTIK MORBID OBEZ GEBEDE, ACIL SEZERYAN OPERASYONUNDA ANESTEZI UYGULAMASI
İ.YILDIZ
1, ÜY.TEKELİOĞLU
1, A.AKKAYA
1, A.DEMİRHAN
1, H.BAYIR
1, B.DURAN
2
A.İ.B.Ü.TIP FAKÜLTESI ANESTEZIYOLOJI VE REANIMASYON A.D. 1
* A.İ.B.Ü.TIP FAKÜLTESI KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM A.D. 2
Giriş:
Obezite gün geçtikçe önemi daha da artan ciddi bir sağlık problemidir. Vücut kitle indeksinin ( VKİ: Kg / Boy2 ) 40’ ın üzerinde olması olarak tanımlanır. Sezeryan operasyon gereksinimi olan gebe kadınların %2 lik kısmı morbid obez olup, bu olgularda preeklampsi gelişme sıklığı da 5 kat artmaktadır. Morbid obez hastaların anestezi yönetimi ve uygulaması zor olup, anestezi ve gebelikle ilgili komplikasyonların görülme riski yüksektir.
Preeklamptik, morbid obez ve acil olguların anestezi yönetimi, önemli ve dikkat edilmesi gereken bir durumdur.
Olgu Sunumu:
31 yaşında , 150 kg ağırlığında, 153 cm boyunda (VKİ: 64) olan olgu, gebeliğinin 37. haftasında tansiyon yüksekliği, bilinç bulanıklığı nedeniyle hastanemize başvurdu. Daha önce takipte olmayan hastaya, preeklampsi tanısı konularak mağnezyum sülfat infüzyonu başlandı. Nonreaktif NST bulguları saptanan hasta, acil olarak operasyona alındı. Ameliyat masasında değerlendirilen hastanın arteriyel kan basıncı 168 / 90 mmHg ve kalp hızı 92 atım / dakika olarak tespit edildi. Hikayesinde geçirilmiş operasyonu olmayan hastanın kısa boyun yapısına sahip olması ve Mallampatisinin 3 olması dikkatimizi çekti. 4 saatlik açlığı bulunan hasta dolu mide olarak değerlendirildi. NST de nonreaktif ve şiddetli preeklampsi bulgularının olması, trombosit sayısının 80000 K/uL’ ye düşmesi, hastanın tam olarak koopere olamaması ve cerrahi ekibin isteği doğrultusunda hastanın genel anestezi ile alınmasına karar verildi. Antekübital bölgeden açılan 16 G ve 18 G kanülasyon ile damar yolu açıklığı sağlandı. Hasta operasyon masasına yatırıldığında hem fetüsün batında kitle etkisi oluşturması, hem de fazla kilolarının etkisi ile hastanın solunum güçlüğü çektiği gözlendi. Operasyon masası utero plasental kan akımını rahatlatmak amacıyla hafif sol yan pozisyona, solunumu rahatlatmak ve aspirasyonu engellemek adına da 25-30 derecelik baş yukarı pozisyona getirildi. Zor entübasyon olabileceği düşünülerek gerekli hazırlıklar yapıldı. Anestezi indüksiyonunda 2 mg/kg propofol, ardından da 1 mg/kg süksinil kolin kullanılarak kas gevşemesi sağlandı. 25-30 derecelik baş yukarı pozisyon yapılarak, hastanın büyük olan göğüslerinin yer çekiminin etkisi ile havayolunun kontrolüne imkan tanıması sağlandı. Sellick manevrası ile endotrakeal entübasyon sorunsuz olarak gerçekleştirilip havayolu kontrolü sağlandıktan sonra masa pozisyonu düzeltilerek operasyona izin verildi. Bebeğin çıkımının ardından anestezi idamesi %50 N2O+ %50O2 ve %2 sevofloran, 0,25 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Süksinil kolin yıkımının ardından, kas gevşetici olarak mivaküryum 0,1 mg/kg idamede kullanıldı. Operasyonun bitimine yakın iv metoklopromid ve ranitidin verildi. Operasyon sonunda spontan soluması yeterli düzeye gelen hastanın toraks içi basıncını azaltabilmek amacıyla tekrar 25-30 derecelik baş yukarı pozisyonunda ekstübasyon gerçekleştirildi. Anestezi ile ilişkili komplikasyona rastlanmayan olgu derlenme odasına gönderildi.
Tartışma ve Sonuç:
Morbid obez gebelerde, oluşan fizyolojik değişiklikler genel ve rejyonel anestezi uygulamalarında özellik arz etmektedir. Bu tür olgularda rejyonel anestezi yöntemleri, entübasyon güçlükleri nedeniyle genel anesteziye oranla sıklıkla tercih edilir. Operasyonun acil olması, hastanın işlemi reddetmesi veya teknikteki başarısızlık durumlarında, genel anestezide havayolu yönetimi çok dikkatli olmayı gerektirmektedir.
Morbid obez hastalarda akciğer kompliyansı, artmış pulmoner kan hacmi nedeniyle azalmıştır. Toraks duvarındaki yağ dokusunun ve büyük göğüslerin ağırlığı ise, göğüs duvarı kompliansını azaltır. Sonuçta fonksiyonel reziduel kapasite (FRC) azalır. VKİ >40 kg/m2 olan hastalarda FRC 1 litre altına iner. Tüm bu faktörler ventilasyon ve perfüzyon uyumsuzluğuna neden olarak artan bir iş yükü ile hipoksemi olarak karşımıza çıkar.
Sonuç olarak morbid obez hastalarda hasta pozisyonunun hem ventilasyonda hem de entübasyonda kolaylık sağladığı, aspirasyon tehlikesi olabilecek hastalarda da alınması gereken bir önlem olduğu kanaatindeyiz.
|