ARNOLD-CHIARI TİP I MALFORMASYONLU GEBEDE ANESTEZİK YAKLAŞIM: OLGU SUNUMU
E.MACİTAYDIN
1, NM.MUTLU
1, EY.AKÇABOY
1, D.KAYARÇALILI
1, B.DİKMEN
1
ANESTEZIYOLOJI VE REANIMASYON KLINIĞI, T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI, ANEAH 1
AMAÇ:Arnold-Chiari I Malformasyonu (ACM), serebellar tonsillerin, spinal kanala herniyasyonu ile karakterize konjenital bir anomalidir. İntrakranial basıncın korunması yönünde tedbir alınmalıdır. ACM Tip I’li hastalarda sezaryen gibi kranial olmayan cerrahiler ve özellikle sezaryende epidural ile genel anestezinin etkilerinin incelenmesiyle ile ilgili pek fazla literatür bulunmamaktadır. Bu olguda acil sezeryan operasyonu planlanan, geçmişte posterior fossa dekompresyonu ameliyatı uygulanmış, ACM Tip I’li gebede anestezi yönetimini tartışmak istedik.
OLGU:On dokuz yaşında, ilk gebeliğinde, 70 kg hastaya 4 yıl önce ACM Tip 1 tanısı konmuş, intrakranial basıyı kaldırmak amacıyla posterior fossa dekompresyonu yapılmış. 37. gebelik haftasında aktif amnion gelişi, servikste açıklık, %30 silinme ve ağrılı kontraksiyonlar nedeniyle acil sezeryen planlanmış. Anamnezde aralıklı baş, boyun ağrıları, Talasemi taşıyıcısı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede boyun hareketlerinde kısıtlılık, iki yönlü servikal X-rayde servikal düzleşmesi tespit edildi. Laboratuar; Hb:9.4mg/dl, diğer rutinler normaldi. Monitörizasyon sonrası genel anestezi tercih edildi. 3lt/dk’dan preoksijenizasyonu takiben 5mg/kg tiyopental sodyum ve 1mg/kg süksinilkolin ile indüksiyonun birinci dakikasında, nötr pozisyonda komplikasyonsuz entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesine %2 sevofluran, oksijen/azot protoksit (%50/%50) uygulandı. APGAR skoru 8/10, 2800gr sağlıklı erkek bebek oldu. 0.01mg/kg atropin sülfat ve 1.5 mg neostigmin i.v verilerek sorunsuz ekstübe edildi. Postoperatif 3. gün taburcu edildi.
TARTIŞMA: ACM Tip I’in %30-%50’sinde, vakamızda da olduğu gibi, kafatası ve/veya omurga anomalileri görülür. İntrakranial basınç artış bulguları olmayan, zor entübasyon beklenen hastalarda epidural anestezi tercih sebebi fakat intrakranial basınç artışı mevcut ise genel anestezi, rejyonal anestezi tekniklerine karşı üstündür. Epidural anestezide dural ponksiyon olursa BOS basıncında düşüş olmaktadır. İntrakranial basınç bulguları varsa spinal anestezi sonrası intrameduller servikal kord sendromu, obstrüktif hidrosefali gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir1. ACM tip I’de otonom sinir sistemi tutulumu ile hipovolemi veya intratorasik basınç artışına kardiyovasküler yanıt azalmıştır. Volatil anestezik ajanlar otonom sinir sistemini deprese ettikleri için inhalasyon ajanlarının kullanımı sırasında dikkatli olunmalıdır2.
SONUÇ:ACM tip I’li gebe hastalarda intrakranial basınç artışının klinik bulguları preoperatif değerlendirmede göz önünde bulundurulmalı ve multidisipliner yaklaşım içerisinde olunmalıdır.
Kaynaklar:
1. Landau R, Giraud R, Delrue V, Kern C. Anesth Analg 2003;97(1):253-5.
2. Chantigian RC, Koehn MA, Ramin KD, Warner MA. J Clin Anesth 2002; 14(3):201-5.
|