HEPATOPULMONER SENDROMLU HASTANIN KARACİĞER NAKİL AMELİYATI VE AMELİYAT SONRASI YOĞUN BAKIM TAKİBİ
HA.YAVRU
1, G.ORHUN
1, NM.ŞENTÜRK
1, L.TELCİ
1, B.TUFANOĞULLARI
2
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ 1
KAYSERİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2
Giriş:
Hepatopulmoner sendrom (HPS), kronik karaciğer hastalığı, hipoksi ve pulmoner vazodilatasyon üçlemesi olarak tanımlanır. Karaciğer hastalığı zemininde pulmoner vazodilatasyon ve arteriovenöz şantların artışı sonucunda oluşan arteryel oksijenlenmenin bozulması ile karakterizedir. Hipokseminin derecesi yaşam süresini etkiler.
Amaç:
HPS’lu bir hastanın karaciğer nakli ameliyatındaki sorunlu per-ve postoperatif dönemini sizlerle paylaşmak istedik.
Olgu:
4 yaşında kız çocuğuna kriptojenik siroz tanısıyla karaciğer nakli planlandı. HPS gelişmiş olan hasta, oda havasında periferik oksijen satürasyonu (SpO2’) %83 olmasına rağmen günlük aktivitelerini yapar durumdaydı. Solunum sistemi muayenesinde ve PA akciğer grafisinde patolojik bir bulgu saptanmadı. Kardiyak patoloji izlenmeyip yapılan kontrastlı ekokardiyografisinde HPS düşündüren bulgular görüldü. Standart anestezi indüksiyonu sonrası %80 fiO2 ile en yüksek %94 SpO2’ye ulaşıldı; reperfüzyonu takiben tedrici olarak %52’ye kadar geriledi. PEEP titrasyonu, fiO2 arttırımı ile SpO2 %91’e kadar yükseltilerek ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alındı. YBÜ’deki ilk gününde PCV modda, 2 PEEP ve 1,0 fiO2 ‘de SpO2 değeri ortalama %91 olarak seyretti. İkinci günde SpO2 düzeylerinde ani düşüş ( % 54) olması üzerine hasta pron pozisyona alınmasına rağmen SpO2 ‘nin %39’a gerilemesi üzerine hasta tekrar supin pozisyona alındı. Hastanın sedasyonu azaltılarak, PSV moda geçilerek spontan solunumda alveol içi basıncın genişlemiş pulmoner kapiller yatak üzerindeki etkisini azaltmak amaçlandı. 18 saat süren SpO2 düzelmesini (median %83) takiben SpO2‘de tedrici düşme başlaması üzerine tekrar kontrole solunuma geçildi. Kontrole solunuma rağmen hipoksisi düzelmeyen (SpO2 %15 ile %40) hastada 28 saat sonra kardiyak arrest gelişti, resüsitasyona yanıt vermedi.
Tartışma:
HPS için etkin bir tıbbi tedavi bulunmayıp, tek kesin tedavisi karaciğer naklidir. Karaciğer nakli gerçekleştirilen hastaların %85’inden fazlasında HPS’un tam geri dönüşümü veya hipokseminin anlamlı derecede düzelmesi izlenir. Bu dönüş bir yıl kadar sürebilir. Ancak ciddi hipoksemisi olan HPS’lu hastaların karaciğer nakli sonrası ölüm oranı yüksektir.
Sonuç:
HPS için tek tedavi olan karaciğer nakli uygulanmasına rağmen hipoksinin derinliği nedeniyle bu hastamızda başarılı olamadı ve hastamızı kaybettik.
Kaynak:
1- Pulmonary vascular complications of chronic liver disease:Pathophysiology, imaging, and treatment Khan A., Al-Jahdali H., Abdullah K., Irion K., Sabih Q., Gouda A. Ann Thorac Med. 2011 Apr-Jun; 6(2):57-65
|