MİYOKARD İNFARKTÜSÜ KOMPLİKASYONU: VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
İ.GERGİN
1, F.GÜMÜŞ
2, SN.ŞİNİKOĞLU
2, M.ÇÖMLEKÇİ
2, H.YETER
2, A.YEKTAŞ
2, A.ALAGÖL
2, N.KAYALAR
3, B.ÖZKAYNAK
3, V.ERENTUĞ
3
BAĞCILAR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESI ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİİ 1
BAĞCILAR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ 2
BAĞCILAR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ 3
GİRİŞ: Ventriküler septal defekt (VSD), miyokard enfarktüsü (MI) sonrasında %0.2-%2 sıklığında görülen ciddi bir komplikasyondur. Perioperatif dönemde hastanın izlenmesi ve yönetimi ile operasyonun zamanlaması hayati önem taşımaktadır. Bu sunumda Mİ sonrası gelişen VSD olgusunda cerrahi ve anestezi yaklaşımımız paylaşılmaktadır.
OLGU: Bir hafta önce inferior MI geçirmiş, 4.günde ekokardiyografide(EKO) MI sonrası-VSD tanısı konularak hastanemiz kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesine(KVCYBÜ) kabul edilen 58 yaşında erkek olgunun, özgeçmişinde özellik yoktu. Solunum seslerinde yaygın raller, akciğer parankiminde ödem mevcuttu. Kardiyak enzimler yüksek,elektrokardiyografisinde MI bulguları vardı. EKO’da ejeksiyon fraksiyonu %50-55, posterobazal 1.7cm’lik VSD, pulmoner arter basıncı(PAB)30-35mm/Hg, sağ kalp boşlukları normal, inferobazal hafif hipokinezi saptandı. Koroner anjiyografide, sol koroner arterde(LAD) %80-90 darlık, sağ koroner arterde(RCA) total oklüzyon tespit edildi. KVCYBÜ’nde invaziv arter basıncı, sağ juguler venden santral venöz basınç, Swan-Ganz kateteri ile PAB monitorizasyonu uygulandı.Sol femoral arterden intraaortik balon pompası (İABP) yerleştirildi.Foley sonda takıldı. Sıvı, inotrop, bronkodilatör,ankisiyolitik ve nitrogliserin infüzyon tedavisi düzenlenerek akciğer ödemi tablosunda operasyona alındı. İndüksiyon 0.1mg/kg midazolam, 0.1mg/kg vekuronyum ve 10-15µgr/kg fentanyl ile yapıldı. Anestezi idamesi 0.25-0.5µgr/kg remifentanil infüzyonu, aralıklı nöromuskuler blokör ve %1-%1.5 sevofloran ile sağlandı. Operasyon 28oC’de yapıldı.Antegrad ve retrograd kan kardiyoplejisi kullanılarak miyokard korundu. Enfarkt exclusion metodu ile VSD tamiri, LAD ve RCA’ya bypass yapıldı. Kardiyopulmoner bypass’tan İABP desteği, dopamin 7µgr/kg/dk, dobutamin 7µgr/kg/dk, noradrenalin0.1µgr/kg/dk ve nitrogliserin infüzyonuyla çıkıldı. Transözofajeyal ekokardiyografide rezüdü VSD olmadığı görüldü. Kardiyopulmoner bypass süresince hemofiltrasyon uygulanarak 3500 mL sıvı süzüldü. YBÜ’de akciğer ödemi tablosu ve solunum fonksiyonları düzelene dek 5 gün entübe izlendi. 6.gün İABP çekildi, 10.gün servise transfer ve 17.gün tabucu edildi.
SONUÇ: Post-Mİ VSD olgularında, hemodinamik bozulmayı önlemek için birinci seçenek, erken cerrahi girişimdir. Operasyona giriş tablosu ile peroperatif anestezi yönetimi çok önemlidir. Detaylı hemodinamik monitorizasyon, uygun seçilmiş inotrop ve İABP desteği ve cerrahi zamanlama mortaliteyi belirleyen en önemli faktörlerdir.
|