Peroperatif fiks dilate pupiller
Sibel Büyükçoban1, Gözde Gürsoy1, Aylin Arıcı2, Bahar Kuvaki Balkan1
1Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, İzmir
2Dokuz Eylül Üniversitesi Farmakoloji Ana Bilim Dalı
GİRİŞ: Pupil çapı (PÇ) ve ışık refleksi (IR) nörolojik muayenenin çok önemli bileşenidir. Opioidlerin, PÇ’daki etkileri temel olarak miyozistir. Ancak, opioid uygulamasına eşlik eden hipoksi ve hiperkarbinin PÇ genişleme ve IR’de azalmaya neden olabileceği bildirilmektedir. Burada remifentanil infüzyonu verildikten sonra geri dönüşlü fiks dilate pupil gelişen 2 olgu sunulmaktadır. OLGU 1: Regüle hipertansiyonu ve polikistik böbrek dışında komorbiditesi olmayan 45 yaşındaki olgu karaciğerde multiple kistler nedeniyle cerrahi için hazırlandı. Analjezi için epidural kateter takıldı. Midazolam, propofol, fentanil (100 mcg) ve rokuronyuım ile indüksiyon, idame sevofluran ve remifentanil infüzyonu (toplam 2.4mg) ile sağlandı. Sekiz saatlik operasyon sırasında 4200 cc kist sıvısı boşaltıldı. Hemodinami labildi, hipotansif dönemleri oldu, 6. saatte steradin infüzyon (toplam 2mg ) başlanıp remifentanil durduruldu. Yedinci saatte hastanın pupilleri bilateral dilate oldu ve IR alınamadı. Bradikardi nedeni ile 0,5 mg atropin yapıldı, E1M1Vt nörolojisinde pupiller fiks dilate yoğun bakım ünitesine devredildi. IR 3. saatte geri döndü, bilinç 5. saatte açıldı, bir hafta sonunda E4M5V6 bilinç açık servise çıkarıldı. OLGU 2: Yoğun bakım ünitesinde fentanil /midazolam sedasyonu altında entübe izlenen 46 yaşındaki böbrek transplantasyonu hastası insizyon yerinden hematom boşaltılması için getirildi. Pupiller izokorikti, IR alınıyordu. Genel anestezi sevofluran ve remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Cerrahinin 30. dakikasında pupillerin dilate olduğu, IR olmadığı gözlendi. Bir buçuk saatlik operasyonda 0.8mg remifentanil alan olgu yoğun bakıma devredildi. On iki saat sonra pupilleri ve ışık refleksi normale dönen hasta 10. günde sepsis nedeniyle kaybedildi. TARTIŞMA ve SONUÇ: İlk olgumuzda, uzun süreli batın operasyonunda, ikincisinde böbrek transplantasyonu sonrası kısa süreli bir cerrahi müdahalede remifentanil infüzyonu sonrası fiks dilate pupiller gelişmişitir. Her iki olguda da fiks dilate pupil geri dönmüştür. Opioid infüzyonları sırasında, opioid toleransı nedeni ile olası NMDA reseptör antagonizması ile bu etkinin gelişebileceği bildirilmiştir. Her iki olgumuzu birlikte değerlendirdiğimizde, böbrek sorunları olan hastalarda peroperatif remifentanil infüzyonu ile geri dönüşlü fiks dilate pupil gelişebileceğini düşünmekteyiz.
|