Sağ Atriuma Uzanım Gösteren Renal Cell Ca’lı Hastada Anestezi Yönetimi: Olgu Sunumu
Muhittin Çalım, Kazım Karaarslan, Hayrettin Daskaya, Erdoğan Öztürk
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, İstanbul
Giriş Renal cell ca (RCC) genellikle hematüri semptomuyla kendini gösteren ve nadirde olsa sağ atrium (RA) invazyonu gösteren böbrek kayanaklı bir tümördür. Cerrahisi ve anestezi yönetimi iyi bir organizasyon gerektirmektedir. Bu olgu sunumunda sözkonusu özellikli anestezi ve cerrahi yaklaşımı tartışmayı amaçladık. Olgu 73 yaşında erkek hasta acil servise yan ağrısı ve hematüri şikayetleri ile müracat etmiş. Yapılan değerlendirme ve görüntüleme sonrası renal kaynaklı bir tümörden şüphelenilerek ileri tetkik ve görüntüleme teknikleri (MRI, EKO, TEE v.s) uygulanmış. Sonuçta sağ böbrek kaynaklı ve vena cava inferior (İVC), sağ ventriküle oradan da sağ atriuma uzanım gösteren bir tümöral trombüs tespit edilmiş. RA’da gözlenen tümör trombüsü atrium duvarına invaze olarak gözlendi. Üroloji, Kalp Damar Cerrahi ve Anestezi klinik konseyi sonrası operasyonun iki seansta yapılması planlandı. Her iki operasyonda da kardiyo pulmoner by-pass sistemi hazır bulunduruldu ve İntraoperatif transözefagial eko kardiyografi (TEE) uygulandı. Öncelikle sağ nefrektomi operasyonu yapıldı. Bir hafta sonrasında kardiyo-pulmoner by-pass ile intra kardiyak tümör eksizyonu yapıldı. Hasta takipleri sonrası sağlıklı halde taburcu edildi. Tartışma RCC olgularında % 3-10 oranında İVC yerleşim ve oradanda sağ kalbe uzanım görülmektedir. Bu vakalarda iyi irdelenmiş ve hazırlıkları multidisipliner yapılmış bir preoperatif değerlendirme ve intra operatif TEE büyük önem arz etmektedir. Tümörün uzanım derecesi tespit edilerek massif tromboembolizim açısından uyanık olunmalıdır. Bu amaçla kaval yada femoral- atrial şant, femoral-aksiller venö-venöz şant, femoral ven-arter by-pass yöntemleri kullanılabilmektedir. Bizim olgumuzda TEE görüntülerinde tümöral trombüsün sağ ventrikül girişinde kesintiye uğradığı ve RA atriumda invazyon görüntüsü tespit edildiğinden operasyon iki seansta planlandı. İlk seansta TEE ile yakın takip yapılarak nefrektomi operasyonu tamamlandı, ikinci operasyonda da ekstrakorporeal by-pass ile kardiyak tümör eksizyonu ve İVC trombektomi yapıldı. Sonuçta, İVC uzanım gösteren RCC’li vakalarda massif trombo-embolizm göz önünde bulundurularak anestezi ve cerrahi hazırlıklar yapılmalıdır. Preoperatif değerlendirme hassas bir şekilde yapılmalı ve intra operatif TEE kullanımının yararları göz önünde bulundurulmalıdır.
|