Ciddi Ankilozan Spondilitli bir hastada anestezik yönetimde paravertebral blok: Tek enjeksiyon veya çoklu enjeksiyon?
Başak Altıparmak, Ali İhsan Uysal, Gülseda Dede, Mustafa Turan, Bakiye Uğur
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Muğla
GİRİŞ ve AMAÇ: Açık kolesistektomi operasyonu geleneksel olarak genel anestezi altında yapılmaktadır ancak yüksek torakal epidural veya spinal anestezi de uygulanabilir. Ankilozan spondilitli hastaların anestezik yönetimi potansiyel havayolu zorluğu, kardiyovasküler ve solunumsal komplikasyonlar ve santral aksiyel blok uygulamasındaki zorluk nedeniyle oldukça sıkıntılıdır. Bu vaka takdiminde, paravertebral blok ile açık kolesistektomi ameliyatı yapılacak olan ciddi ankilozan spondilitli bir hastanın anestezi yönetiminde karşılaşılan beklenmedik bir sorunu sunmayı amaçladık.
OLGU SUNUMU: Altmışbir yaşında, 50 kilogram ağırlığında, 27 senedir ankilozan spondiliti olan erkek hastaya açık kolesistektomi ameliyatı yapılması planlanmış. Fizik muayenede servikal vertebra hareketlerinde ciddi kısıtlılık görüldü, Mallampati sınıflası Sınıf IV orofaringeal görüntü olarak değerlendirildi. Tiromental mesafe temporamandibular eklem tutulumu nedeniyle 6 cm’in altındaydı. Hastaya tek taraflı paravertebral blok yapılmasına karar verildi. Hasta oturtulduktan sonra midazolam ve fentanil ile sedatize edildi. Ultrasonografi eşliğinde T7 seviyesindeki sağ paravertebral alana 100 mg %0.5 bupivakain enjeksiyonu yapıldı. Yaklaşık 25 dk sonra T5-T9 seviyesinde olması beklenen bloğun T6-T7 seviyesinde kaldığı görüldü. Blok yayılımı açık kolesistektomi için yetersiz kalacağından hastaya yeniden pozisyon verildi ve ultrasonografi eşliğinde bu kez T8 seviyesinden 50 mg %0.5 bupivakain yapıldı. Toplamda 55 dk sonunda ameliyat sorunsuz şekilde başladı ve herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Hastanın ilk kez postoperatif 12. saatte analjezik ihtiyacı oldu.
TARTIŞMA: Açık kolesistektomi ameliyatı için paravertebral blok uygulaması daha önce sınırlı sayıda vakada yapılmıştır. Bu vakaların bazılarında çoklu enjeksiyon uygulanırken diğerlerinde T7 seviyesinden yapılan tek enjeksiyonun yeterli olduğu rapor edilmiştir. Tek enjeksiyon ile paravertebral blok yapıldığında lokal anesteziğin yayılma paternini etkileyen faktörler hala net değildir. Bu vakada lokal anesteziğin yetersiz dağılımına neden olan şeyin ankilozan spondilit olduğunu düşünmekteyiz. Füzyon gelişmiş, kifoid deformasyona uğramış vertebralar lokal anesteziğin longiudinal olarak çoklu segmentler boyunca yayılmasını engellemiş olabilir. Sonuç olarak ankilozan spondilitli bir hastanın anestezi yönetiminde paravertebral blok yapılması planlanıyorsa, tek enjeksiyon tekniği yerine birden fazla seviyeden yapılacak enjeksiyonların daha iyi anestezik ortam sağlayacağını düşünmekteyiz.
|