ERCP sonrası gelişen pnömotoraks
Nagihan Damar, Halide Hande Şahinkaya, Vildan Akpınar, Mine Parlak, Mehmet Uğur Bilgin
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
GİRİŞ ve AMAÇ: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografinin(ERCP) safra kesesi ve safra yolları ile pankreas hastalıklarının tanı ve tedavisindeki kullanımı günümüzde giderek artmaktadır. Bu uygulamaya bağlı olarak da pankreatit, kanama, sepsis ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar %5-6.5 oranında görülebilmektedir. Biz elektif ERCP uygulaması sonrasında literatürdeki vakalardan farklı olarak daha geç dönemde gözlediğimiz bir pnömotoraks olgusunu sunmak istedik.
OLGU SUNUMU: Koledok taşı nedeniyle elektif ERCP yapılması planlanan 72 yaşındaki bayan hasta ERCP işlem odasına alındı. Hastanın 2 yıl önce geçirilmiş sorunsuz kolesistektomi operasyonu ve ilaçla regüle hipertansiyon dışında bir özelliği yoktu.Hastaya EKG, tansiyon arteriyel ve periferik oksijen satürasyonu monitörizasyonu uygulandı.Nazal kanül ile 4lt/dk oksijen verilmeye başlandı.El sırtından açılan ıntravenöz kanül yolu ile %0.9 NaCl infüzyonu başlandı.50µg fentanil, 2 mg midazolam ve 50 mg propofol IV uygulamasını takiben,1 mg/kg/dk dozunda propofol IV infüzyona başlandı.Uygulamanın 20. dakikasında sfinkterotomi yapılırken koledokta yaralanma olması nedeniyle gastroenterolog tarafından hızlıca koledoğa stent yerleştirildi. ERCP uygulaması boyunca hemodinamik parametrelerde herhangibir patolojik değerle karşılaşılmadı.Hasta işlem sonunda bilinç açık koopere olarak gözlem amacıyla postoperatif derlenme ünitesine alındı.Yerinde PA AC grafisi çekildi. Derlenme ünitesindeki takibinin 75. dakikasında karın ağrısı ve dispne gelişmesi, periferik oksijen satürasyonunda düşüş olması nedeniyle hasta Anestezi Yoğunbakım Ünitesine alındı.AYB’a kabulünde boyun ve göğüs ön duvarında cilaltı amfizem geliştiği görüldü.Yeniden AC grafisi çekildi.İki saat önce çekilen grafide görülememesine rağmen bu grafide sağda belirgin pnömotoraks görülmesi üzerine sağ toraks tüpü yerleştirildi
TARTIŞMA: ERCP uygulamasına bağlı gelişen pnömotoraks iki farklı mekanizmayla oluşmaktadır.Daha sık görülen birincisinde derin sfinkterotomi yapılmasına bağlı olarak havanın retroperitona sonrasında da parietal plevra rüptürüyle parietal kaviteye geçişiyle olmaktadır.Diğer mekanizmada ise valsalva manevrası gibi artan intratorasik basınca bağlı gelişen alveolar rüptür nedeniyledir.Literatürde bildirilen vakalarda klinik semptomlar uygulama devam ederken çok erken dönemde gözlenmiştir.Bu olguda ise işlemden neredeyse 1.5 saat sonra gözlenmiştir. Bu sebeple ERCP uygulanan hastaların işlem sonrası takibi çok önemlidir ve bu takip kesinlikle kısa süreli tutulmamalıdır..
|