CABG CERRAHİSİNDE TEK ANALJEZİK OLARAK KULLANILAN KETAMİN VE REMİFENTANİL’İN AKUT RENAL HASAR AÇISINDAN SERUM CYSTATİN-C DÜZEYİ VE GFR HESAPLAMALARI KULLANILARAK KARŞILAŞTIRILMASI
FM.YILMAZ
1, C.ZÜNGÜN
1, A.DEMİR
2, P.UÇAR
3, Ü.KARADENİZ
3, A.ÖZGÖK
3, E.GÜNERTEM
4, G.LAFÇI
4, K.ÇAĞLI
4, C.CEYLAN
5
ANKARA NUMUNE HASTANESİ BİYOKİMYA KLİNİĞİ 1
TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ ANESTEZİ KLİNİĞİ 2
TYİH ANESTEZİ KLİNİĞİ 3
TYİH KVC KLİNİĞİ 4
TYİH ÜROLOJİ KLİNİĞİ 5
Akut renal hasar(ARH)
kardiyotorasik cerrahi sonrası sık karşılaşılan, ciddi komplikasyonlara yol
açan bir durumdur. Serum
cystatin-c KPB sonrası ARH’ı kreatininden 1-2gün önce saptadığı söylenen değerli
bir biobelirteçtir. KPB’ın indüklediği sistemik inflamatuar yanıt ARH
gelişiminde rol oynar. Ketamin’nin KPB’ın indüklediği sistemik inflamatuar
yanıtı zayıflattığı ve anti-inflamatuar özelliklere sahip olduğu gösterilmiştir(1).
Bizim hipotezimiz kalp ve immün sisteme olumlu etkileri gösterilen Ketamin’in
böbrek fonksiyonlarınada olumlu etkisinin olup olmadığını araştırmaktır. Bu
sayede kalp cerrahisinde önemli bir sorun olan postoperatif ARH’ın önlenmesi
için rutinden farklı anestetik rejimler önerilebilir. Bu prospektif, randomize,
klinik çalışmanın amacı; normal renal fonksiyonlu hastalarda koroner cerrahisi
sırasında ketamin-bazlı anestetik rejimle remifentanil-bazlı anestetik rejimin
perioperatif serum cystatin-c ölçümleri kullanılarak kıyaslanması, ayrıca
ketamin kullanımının kalp üzerine etkilerinin yüksek sensitif troponin-t ile araştırılmasıdır.
Hastane eğitim planlama
kurulu onayı ve yazılı hasta onamları alındıktan sonra elektif CABG geçirecek
hastalar rastgele 2gruba ayrıldı. Remifentanil-propofol-midazolam(RPM Grubu) ve
ketamin-propofol-midazolam(KPM Grubu) anestezi rejimleri rokuronyumla birlikte
kombine edilerek uygulandı. Kan
örnekleri anestezi indüksiyonundan önce(baseline), operasyon sonunda, ve
postoperatif 1,2,4.günlerde alındı. Farklı eGFR formulleri; kreatinin
kullanılarak(MDRD,CKD-EPI,CockraudGault); cystatin-c kullanılarak(eGFR1,eGFR2) veya
kreatinin-cystatine-c kombinasyonu kullanılarak(eGFR3) GFR hesaplandı.
Otuzyedi hasta (RPM Grubu=19,
KPM Grubu=18) çalışmaya dahil edildi. Hasta özellikleri, preoperatif kullanılan
ilaçlar, EuroscoreII, kardiyak profil ve intraoperatif data gruplar arasında
benzerdi. Hs-Troponin-t her iki grupta postoperatif1.gün örneklerinde yüksek
bulundu(p<0.05)sonra düşüş gösterdi; Üre, kreatinin,cystatin-c düzeyleri gruplar
arasında benzer değişim gösterirken postoperatif 2.gün değerleri anlamlı yüksek
saptandı(p<0.001)(üre>0,05). eGFR1,eGFR2,eGFR3,MDRD,CKD-EPI ve Cockraud
Gault düzeyleri gruplar arasında benzerdi ve bütün GFR ölçümleri postoperatif 2.gün
örneklerinde bazale göre anlamlı düşük saptandı(p<0.05).
CABG cerrahisinde intravenöz
anesteziklere analjezi amacıyla eklenen ketamin ve remifentanil infüzyonlarının
renal fonksiyonlar üzerine etkileri benzer saptandı. Remifentanilin de ketamin
gibi antiinflamatuar özelliklere sahip olması nedeniyle renal etkilerin benzer
bulunduğu düşünüldü(2). Koroner bypass cerrahisinde ketamin kullanımının
herhangi bir kardiyak olaya neden olmadığı görüldü. Kreatinin ve cystatin-c
bazlı eGFR eşitliklerinin birbiriyle uyumlu sonuçlar verdiği saptandı. Cystatin-c
düzeyi kreatinin değerleriyle aynı zamanlarda artış ve azalış gösterdi, bu
açıdan cystatin-c ile kreatininden daha erken bir ARH belirleyiciliği
saptanmadı(3). Hastaların postoperatif 2. günde anlamlı yüksek
kreatinin-cystatin-c’ye ve en düşük GFR’ye sahip oldukları bulundu.
Postoperatif 48 saat içinde kreatininin 0,3mg/dl’den fazla yükselmesi stage-1ARH,
kreatininin 2 katına çıkması injury olarak kabul edilir(4). Buna göre
çalışmamızda RPM grubunda 6 hastada, KPM grubunda 7 hastada postoperatif
2.günde stage-1ARH, KPM grubunda 1 hastada injury saptandı. Her iki grupta
gözlenen bu durum hastaların yoğun bakımdan servise çıktıkları, oral alımın
açılıp İV sıvı idamesinin kapandığı döneme denktir. Oral sıvı alımı açılmış
olsa da iv verilen miktar kadar çok alım muhtemelen yapılamamakta buna bağlı
olarak GFR düşmektedir.
Kaynaklar
1-Welters ID, Feurer MK, Preiss V, Müller M, Scholz S,
Kwapisz M, Mogk M, Neuhäuser C.Continuous S-(+)-ketamine
administration during elective coronary artery bypass graft surgery attenuates
pro-inflammatory cytokine response during and after cardiopulmonary bypass.Br J Anaesth.
2011 Feb;106(2):172-9.
2- 2- Winterhalter M, Brandl K, Rahe-Meyer N, Osthaus A, Hecker H, Hagl C, Adams HA, Piepenbrock S.Endocrine stress response and inflammatory activation during CABG
surgery. A randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent
fentanyl. Eur J Anaesthesiol. 2008 Apr;25(4):326-35.
3- 3-Spahillari
A, Parikh CR, Sint K, Koyner JL, Patel UD, Edelstein CL, Passik CS, Thiessen-Philbrook H, Swaminathan M, Shlipak MG; TRIBE-AKI Consortium. Serum
cystatin C- versus creatinine-based definitions of acute kidney injury
following cardiac surgery: a prospective cohort study. Am J Kidney Dis.
2012 Dec;60(6):922-9.
4- 4-Shaw A.Update on acute kidney injury after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Mar;143(3):676-81
|